L’anatomia della mano
Le lacerazioni nervose e tendinee (cioè i tagli profondi) della mano sono una lesione relativamente comune. Trattare queste lesioni in modo appropriato è importante per mantenere a lungo termine la sensazione e le funzioni motorie della mano ferita.
Ci sono 3 nervi principali nella mano: il nervo radiale, il nervo ulnare e il nervo mediano.
- Situato a livello delle mani, il nervo radiale è un nervo puramente sensoriale. Fornisce la sensazione alla parte posteriore (dorso) dell’indice del pollice e della mano.
- Il nervo mediano è un nervo misto. Fornisce la sensazione al lato palmo del pollice, indice, mignolo e metà dell’anulare. Fornisce anche potenza motoria ai muscoli thenar, o muscoli del pollice.
- Il nervo ulnare è anche un nervo misto. Fornisce la sensazione al palmo (dorso) del dito piccolo e la metà del dito anulare. Il nervo ulnare fornisce anche potenza motoria ai muscoli del mignolo (muscoli ipotenari) e ai piccoli muscoli intrinseci della mano.
I sintomi della lesione
I sintomi della lacerazione di un nervo sono molto variabili, in particolare nella mano.
- Ci può essere perdita di sensibilità o intorpidimento (che può essere totale o parziale).
- Ci può essere irritabilità del nervo con ipersensibilità al tatto.
- Ci può essere formicolio sulla distribuzione del nervo.
- Può esserci una lacerazione parziale del nervo che inizialmente guarisce, producendo una cicatrice dolorosa del nervo (neuroma) e creando un’area sensibile dolorosa.
- Può anche risultare una debolezza motoria o muscolare (completa o parziale).
- Può esserci uno spreco (atrofia) dei muscoli colpiti. Questo può risultare in debolezza della presa.
- La debolezza cronica di certi muscoli può risultare in uno squilibrio delle forze muscolari e produrre una deformità cronica delle dita, come una deformità del dito ad artiglio (che può risultare dalla debolezza intrinseca vista con una lacerazione del nervo ulnare).
Nota che dopo una lacerazione del nervo, la parte distale (estremità verso le dita) comincia a degenerare, come parte di un processo chiamato degenerazione walleriana. Quando questo accade, le estremità del nervo possono ritrarsi l’una dall’altra, in particolare nei casi di una lacerazione completa. Alla fine, il tessuto cicatriziale si forma alle due estremità.
Nei nervi motori e nell’endplate motorio, anche l’attacco del nervo al muscolo può degenerare dopo un certo periodo di tempo.
Tutti questi fattori possono lavorare contro il ritorno completo della funzione del nervo dopo la riparazione.
I tipi di lesione
La natura di una lacerazione è importante da capire quando si fa un piano di trattamento.
- Le ferite sporche, frastagliate e laceranti (come la lacerazione da motosega) danneggiano un segmento di nervo molto più grande di una lacerazione pulita e tagliente da un vetro o un coltello affilato.
- Una ferita da lacerazione o avulsione – in cui un segmento di nervo è strappato – danneggia una sezione molto più grande di una semplice lacerazione.
- La condizione del tessuto intorno al nervo (letto del nervo) e qualsiasi contaminazione della zona influisce anche sulla guarigione del nervo.
- Infine, l’età del paziente e la sua salute generale sono importanti. Diversi studi hanno dimostrato che i risultati di riparazione dei nervi oltre i 50 anni non sono paragonabili alle riparazioni dei nervi negli adulti più giovani. Inoltre, il fumo e l’uso di nicotina possono compromettere la microcircolazione che influisce sui risultati della riparazione dei nervi. Anche la malnutrizione e l’alcolismo possono influire sui risultati.
Il trattamento
Il trattamento delle lacerazioni nervose nella mano richiede una valutazione dettagliata e completa della funzione dei nervi e della funzione della mano.
- Nei casi di perdita parziale della sensibilità, i pazienti possono richiedere una mappatura sensoriale con discriminazione a due punti (uno strumento per determinare la quantità di sensazione che rimane) per determinare se la sensazione protettiva è ancora presente.
- Studi elettrodiagnostici possono essere richiesti nei casi cronici per determinare esattamente quali muscoli sono interessati nei casi di una lacerazione parziale del nervo.
Questi studi (e altri se necessari), così come un esame della mano molto dettagliato, aiutano a fornire un quadro completo della perdita funzionale causata dalla lacerazione del nervo della mano.
Quando trattiamo i pazienti, dobbiamo anche considerare il livello della loro lesione originale. Le lacerazioni che feriscono piccoli nervi e le lacerazioni nei nervi misti (quelli con rami nervosi sia sensoriali che motori) sono più difficili da trattare.
La nostra valutazione è in definitiva abbinata alla decisione su quanta perdita funzionale può essere ben tollerata al fine di creare un piano per ripristinare la funzione.
- Per esempio, l’intorpidimento a volte può essere tollerato sull’aspetto interno di diverse dita. Di solito non può essere tollerato sul pollice o sull’aspetto esterno dell’indice e del mignolo a causa del rischio di ustioni o lesioni a queste dita.
- L’intorpidimento è meglio tollerato dell’intorpidimento e del dolore e dell’ipersensibilità.
- La debolezza parziale, la perdita motoria o la mancanza di coordinazione sono anche meglio tollerate in alcuni pazienti che in altri (considerare i bisogni di un pianista, chirurgo, artista, ecc.).
Trattamento precoce
Il trattamento precoce delle lacerazioni consisterà in:
- pulizia di qualsiasi detrito nella zona circostante la lacerazione.
- riparare qualsiasi altra struttura danneggiata.
- riparare i nervi direttamente con tecniche microchirurgiche.
Il trattamento precoce può essere effettuato immediatamente dopo una lesione o circa 2 settimane dopo. A volte, prima di venire da noi, le ferite sono state pulite e la pelle riparata dal pronto soccorso. I risultati in questi casi sono all’incirca gli stessi.
Nell’intervento chirurgico per il trattamento precoce, si usa un microscopio operatorio o una lente d’ingrandimento per tagliare accuratamente le estremità del nervo e ripararlo con diverse suture che sono più piccole di un capello umano. Se un grande segmento di nervo è stato danneggiato e deve essere resecato o manca, un innesto di nervo (sezione di nervo corrispondente presa da un’altra area donatrice) può essere usato per colmare il divario tra le estremità del nervo.
Una tecnica chirurgica più recente prevede l’utilizzo di un tubo neurale (un piccolo tubo di collagene) che circonda entrambe le estremità della riparazione del nervo e permette al nervo di guarire lungo il tubo, colmando il divario.
Entrambe le tecniche chirurgiche possono permettere il ritorno della funzione quando c’è stato un segmento mancante di nervo o un nervo danneggiato. I risultati della procedura più recente, tuttavia, non sono buoni come una riparazione primaria diretta delle estremità del nervo.
Trattamento ritardato
Per le riparazioni ritardate di una lacerazione nervosa, le estremità di entrambi i nervi devono essere trovate nel tessuto cicatriziale di una ferita già guarita e liberate; poi le estremità del nervo devono essere rifilate al nervo della sezione vitale.
- Spesso in questi casi, le estremità del nervo si sono ritratte e non possono essere riavvicinate. In questi casi, un innesto di nervo o un tubo di nervo sono spesso utilizzati.
- Nei casi in cui una lacerazione parziale del nervo è guarita, producendo un neuroma doloroso e una sensazione dolorosa (disetesia), esiste ancora una funzione parziale del nervo. Al momento dell’intervento si decide se dividere completamente il nervo, togliere la sezione di tessuto cicatriziale e ripararla, o semplicemente togliere un cuneo di tessuto nervoso malato e ripararlo (lasciando intatto il nervo dall’aspetto più normale).
- Infine, nei casi cronici con debolezza cronica o deformità (e dove la riparazione del nervo non è ritenuta possibile) altre procedure chirurgiche come un trasferimento microvascolare del nervo, trasferimenti di tendini o fusioni articolari sono utilizzati per ripristinare la funzione della mano.
Ogni caso di lacerazione del nervo e le esigenze del paziente sono individuali e uniche, richiedendo un approccio diverso.
L’intervento di riparazione del nervo viene solitamente eseguito in anestesia generale per evitare qualsiasi movimento del paziente. Il paziente viene spesso messo in una stecca protettiva post-operatoria per evitare qualsiasi tensione sulla riparazione del nervo.
Il sito di riparazione del nervo richiede dalle 4 alle 6 settimane per guarire ed evitare la lacerazione. Gli esercizi di mobilizzazione della mano sono poi iniziati per riacquistare il movimento. Il ritorno al lavoro e alle attività normali sono di solito permessi dopo che il sito di riparazione del nervo è guarito e la funzione e la forza sono entro limiti accettabili.
Approssimativamente 2 settimane dopo la riparazione del nervo, il nervo inizia il lento processo di rigenerazione al ritmo di un pollice al mese. Questo processo può avvenire più rapidamente nei pazienti più giovani e sani. La rigenerazione è anche più veloce nelle riparazioni primarie del nervo che con gli innesti nervosi.
Possono passare mesi prima di notare il ritorno della sensazione. Il ritorno della funzione muscolare spesso richiede più tempo. In definitiva, è importante ricordare che, nonostante i nostri migliori sforzi e la tecnica microchirurgica avanzata, non tutte le funzioni nervose ritornano in tutti i pazienti.
Si può notare che la funzione muscolare spesso richiede più tempo.