L’anoressia nervosa restrittiva

L’anoressia nervosa restrittiva

INTERVISTA: Quello che ogni professionista deve sapere

L’anoressia nervosa è un disturbo serio con complicazioni mediche significative e co-morbidità psichiatriche. L’anoressia nervosa è pericolosa per la vita e ha il più alto tasso di mortalità di qualsiasi disturbo psichiatrico. L’anoressia nervosa compare frequentemente durante gli anni dell’adolescenza, ma può anche svilupparsi durante l’infanzia. Il disturbo colpisce sia le ragazze che i ragazzi. L’anoressia nervosa è curabile. Il riconoscimento precoce e l’intervento tempestivo basato su un approccio interdisciplinare appropriato allo sviluppo e basato sull’evidenza è lo standard di cura. Ad oggi, il trattamento basato sulla famiglia è il più efficace trattamento psicologico ambulatoriale di prima linea.

Siete sicuri che il vostro paziente abbia l’Anoressia Nervosa Restrittiva? Quali sono i risultati tipici di questa malattia?

• La restrizione dell’assunzione di energia rispetto al fabbisogno porta a un peso corporeo significativamente basso nel contesto dell’età, del sesso, della traiettoria di sviluppo e della salute fisica. Il peso significativamente basso è definito come un peso inferiore a quello minimamente normale o, per i bambini e gli adolescenti, inferiore a quello minimamente atteso.

• Intensa paura di prendere peso o di diventare grassi, o comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, anche se a un peso significativamente basso.

• Disturbo nel modo in cui si sperimenta il proprio peso corporeo o la propria forma, indebita influenza del peso corporeo o della forma sull’autovalutazione, o persistente mancanza di riconoscimento della gravità del basso peso corporeo attuale.

Quali sono i comuni segni e sintomi fisici dell’Anoressia Nervosa Restrittiva?

• Segni: perdita di peso, amenorrea o disfunzione mestruale, ritardo o interruzione puberale, arresto o scarsa crescita lineare, capelli lanuginosi (crescita extra fine e lanuginosa dei capelli), diradamento dei capelli, pelle secca, decolorazione gialla della pelle, corrosione o rigatura delle unghie, fratture ossee, ipotermia, bradicardia, ipotensione, acrocianosi, edema periferico, murmure sistolico talvolta associato a prolasso della valvola mitrale, irritabilità o cambiamenti di umore.

• Sintomi: intolleranza al freddo, vertigini o stordimento, svenimento, dolore al petto, sazietà precoce, gonfiore addominale, dolore o fastidio addominale, affaticamento, costipazione, debolezza muscolare, crampi muscolari, diminuzione della concentrazione, scarsa memoria.

Quali comportamenti possono fornire indizi che un bambino o adolescente ha una diagnosi di Anoressia Nervosa Restrittiva?

• Pesatura frequente

• Esercitazione eccessiva

• Indossare abiti larghi

• Scuse frequenti per non mangiare

• Tagliare il cibo in piccoli pezzi

• Irritabilità

• Isolamento sociale

Chi è tipicamente affetto da Anoressia Nervosa Restrittiva?

• Circa l’85%-90% delle persone colpite sono femmine nella media adolescenza (13-15 anni).

• La prevalenza stimata nelle giovani donne va dallo 0,3% allo 0,5%.

• Nei bambini e negli adolescenti <12 anni, circa il 17% sono maschi.

• Sono colpiti entrambi i sessi e tutte le razze ed etnie.

Quale altra malattia/condizione condivide alcuni di questi sintomi?

• Gastrointestinale: malattia infiammatoria intestinale, celiachia

• Endocrino: ipertiroidismo, diabete mellito, malattia di Addison

• Reumatologico: lupus eritematoso sistemico

• Neurologico: lesioni del sistema nervoso centrale (tumori ipotalamici o ipofisari)

• Infezioni: tubercolosi, HIV

• Malignità: leucemia, linfoma

• Malattia vascolare del collagene

• Fibrosi cistica

• Disturbi psichiatrici inclusi disturbi dell’umore, disturbi d’ansia, somatizzazione e psicosi

Quali condizioni coesistono comunemente nell’Anoressia Nervosa Restrittiva?

• Disturbi d’ansia

• Disturbo ossessivo-compulsivo

• Depressione

Cosa causa lo sviluppo di questo disturbo?

• L’eziologia è complessa e multifattoriale, con una combinazione di fattori biologici, di sviluppo, psicologici e socio-culturali che contribuiscono allo sviluppo del disturbo. L’esatta natura di questi processi interattivi rimane incompletamente compresa.

• Studi di genetica familiare, gemellare e molecolare suggeriscono che la vulnerabilità biologica potrebbe essere genetica. Ad oggi, non è stato identificato un singolo gene o una combinazione di geni.

• Sono possibili anche disturbi in diversi neurotrasmettitori come la serotonina, la norepinefrina e la dopamina.

• Le preoccupazioni per il peso e l’enfasi sociale sulla magrezza sono pervasive nelle società occidentali, e le ragazze adolescenti tendono ad essere particolarmente vulnerabili a queste influenze.

Quali sono i potenziali fattori di rischio per l’Anoressia Nervosa Restrittiva?

• Età e sesso femminile

• Problemi alimentari nella prima infanzia

• Problemi di peso o immagine corporea negativa

• Dieta

• Eventi avversi perinatali (prematurità, piccola per l’età gestazionale, cefaloematoma)

• Tratti di personalità come il perfezionismo, ansia, bassa autostima, ossessività

• Pubertà precoce

• Malattia cronica

• Abuso fisico e sessuale

• Storia familiare di un disordine alimentare o altro disturbo mentale

• Atletica competitiva, es.e., ginnastica, pattinaggio su ghiaccio, danza classica, lotta

Quali studi di laboratorio dovresti richiedere per confermare la diagnosi? Come si dovrebbero interpretare i risultati?

• Ematologico

  Completo emocromo (CBC) e differenziale: leucopenia, anemia, trombocitopenia

  Tasso di eritrosedimentazione (VES): VES diminuita; se elevata, considerare diagnosi alternativa

• Chimica

  Elettroliti (sodio, potassio, cloruro, calcio, magnesio, fosfato): ipernatremia se disidratato, iponatremia se carico d’acqua, ipocalemia, ipofosfatemia (più comunemente si verifica con basso peso corporeo nel contesto di refeeding), ipomagnesiemia

  Nutrienti: diminuzione della vitamina A, diminuzione dello zinco nel siero, diminuzione del rame nel siero, diminuzione del ferro nel siero

• Gastrointestinale (GI)

  Ezimi e funzione del fegato: aspartato aminotransferasi (AST) e/o alanina aminotransferasi (ALT)

  Profilo lipidico: colesterolo aumentato

• Endocrino

  Studi tiroidei: ormone stimolante la tiroide (TSH) normale, tiroxina (T4) normale o leggermente bassa, spesso bassa triiodotironina (T3)

  Gonadotropine: bassi livelli basali di LH, FSH, pattern secretorio LH pre-puberale

  Steroidi sessuali: estrogeni bassi nelle femmine, testosterone basso nei maschi

  Prolattina: normale

  Ormone della crescita: fattore di crescita insulino-simile (IGF-1) diminuito, ormone della crescita (GH) normale o elevato

  Cortisolo: normale o elevato

• Renale e metabolico

  Urinalisi: aumento del peso specifico se disidratati, urine alcaline, ematuria, proteinura

  Azoto ureico nel sangue: elevato

  Creatinina: elevata

  Gas sanguigni: alcalosi metabolica

  Glucosio: basso

• Cardiaco

  Elettrocardiogramma a 12 derivazioni (ECG): bradicardia, bassi voltaggi, intervallo QTc prolungato, inversione dell’onda T, depressione ST

Sarebbe utile eseguire studi di imaging? Se sì, quali?

• Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) per misurare la densità minerale ossea: bassa densità minerale ossea

• Ecocardiogramma: dimensioni cardiache ridotte, prolasso della valvola mitrale

• Serie del tratto GI superiore: svuotamento gastrico ritardato

Quali sono le indicazioni per il ricovero?

• Peso <75% indice di massa corporea (BMI) mediano per età e sesso

• Bradicardia significativa (frequenza cardiaca (HR) <50 durante il giorno (<45 battiti/min di notte)

.

• Ipotensione (<90/45 mm Hg)

• Modifiche ortostatiche significative (diminuzione della pressione sistolica >20 mm Hg o aumento della FC >35)

• Anomalie ECG (es.g., prolungato QTc >0.44 msec, grave bradicardia, o altre aritmie)

• Deidratazione

• Disturbi elettrolitici (ipokaliemia, iponatremia, ipofosfatemia)

• Ipotermia (temperatura del corpo <96°F, 35.6°C)

• Complicanze mediche acute della malnutrizione (es, sincope, convulsioni, insufficienza cardiaca, pancreatite)

• Ritardo o arresto della crescita

• Ritardo o arresto dello sviluppo puberale

• Rifiuto acuto del cibo

• Incontrollabile abbuffate e purghe

• Fallimento del trattamento ambulatoriale

• Condizioni psichiatriche o mediche associate che proibiscono o limitano un trattamento ambulatoriale appropriato (es.g., grave depressione, ideazione suicida, disturbo ossessivo compulsivo, diabete mellito di tipo 1)

Se siete in grado di confermare che il paziente ha l’Anoressia Nervosa Restrittiva, quale trattamento dovrebbe essere iniziato?

• Approccio del team interdisciplinare: Un team interdisciplinare esperto e competente nel lavorare con bambini e adolescenti con disturbi alimentari e le loro famiglie è imperativo.

• Sistema di trattamento: A seconda delle circostanze del paziente e della famiglia, può includere il ricovero (vedi indicazioni per il ricovero), l’ambulatorio, il day hospital o il trattamento residenziale.

• Intervento medico: Se indicato, ricovero in ospedale per l’inversione delle complicazioni mediche acute e monitoraggio continuo dei marcatori biochimici e dello stato cardiaco, specialmente durante la riabilitazione nutrizionale. Il paziente dovrebbe avere un monitoraggio medico continuo mentre è paziente ambulatoriale, in day hospital, o in trattamento residenziale.

• Intervento nutrizionale: Un trattamento efficace degli adolescenti con AN inizia sempre con la riabilitazione nutrizionale. La ricerca sostiene l’avvio di prescrizioni caloriche più elevate (~1400 kcal/giorno) con uno stretto monitoraggio medico per la riabilitazione nutrizionale in regime di ricovero negli adolescenti che sono leggermente (% mBMI 80-90%) e moderatamente malnutriti (% mBMI 70-79%). Questa riabilitazione nutrizionale non è stata associata a un aumento del rischio di sindrome da refeeding sotto stretto monitoraggio medico con correzione elettrolitica secondo necessità. Inoltre, questo tipo di riabilitazione nutrizionale è stato associato a degenze ospedaliere più brevi e all’aumento del tasso di aumento di peso senza aumentare i tassi di sindrome da refezione. Ad oggi, non ci sono prove sufficienti per sostenere prescrizioni caloriche più elevate in pazienti ricoverati gravemente malnutriti (% mBMI <70%). Quindi, approcci calorici più bassi con un avanzamento lento hanno ancora un ruolo. L’aumento di peso stazionario di 1-2 kg/settimana normalizza l’instabilità cardiovascolare, ma il tempo alla stabilità fisiologica è molto variabile. Si dovrebbe tentare di ottenere l’aumento di peso per via orale, tuttavia, l’alimentazione nasogastrica a breve termine può essere necessaria in alcuni pazienti. Considerare l’integrazione con calcio (1300-1500 mg/giorno), vitamina D, e multivitamine come necessario. Si dovrebbe prendere in considerazione la consultazione con un dietista per quanto riguarda il fabbisogno calorico. Il ripristino del peso (e nelle ragazze, il ritorno della normale funzione mestruale) è il trattamento di scelta per l’amenorrea e la bassa densità minerale ossea.

• Intervento psicologico: L’evidenza supporta l’efficacia del trattamento basato sulla famiglia come trattamento psicologico ambulatoriale di prima linea per gli adolescenti con anoressia nervosa.

• Trattamento farmacologico: Alcuni adolescenti possono beneficiare dell’uso di farmaci psicotropi. I farmaci comuni usati per trattare i sintomi dell’Anoressia nervosa restrittiva e i disturbi psichiatrici in comorbidità come l’ansia, il disturbo ossessivo-compulsivo e la depressione includono gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). L’uso di farmaci antipsicotici atipici per trattare gli adolescenti con Anoressia Nervosa restrittiva è stato recentemente esplorato. I dati negli adolescenti sono incoraggianti anche se sono stati limitati a serie di casi e case report.

Quali sono gli effetti avversi associati a ciascuna opzione di trattamento?

Collasso cardiovascolare, aritmie, stato mentale alterato e morte possono verificarsi in pazienti malnutriti e rialimentati in modo aggressivo con nutrizione parenterale o enterale. Il rischio maggiore per la sindrome da rialimentazione si verifica durante la prima settimana di riabilitazione nutrizionale; tuttavia, il delirio può verificarsi durante o dopo la seconda settimana.

La sindrome da rialimentazione è associata a spostamenti intracellulari di fosfato, potassio, calcio e magnesio, con conseguente ipofosfatemia, ipokaliemia, ipocalcemia e ipomagnesemia. L’ipofosfatemia da rialimentazione può verificarsi con la riabilitazione nutrizionale ed è correlata al grado di malnutrizione. Gli elettroliti devono essere monitorati quotidianamente per la prima settimana dopo l’inizio dell’alimentazione. L’integrazione di elettroliti deve essere data come indicato.

Quali sono i possibili risultati dell’Anoressia Nervosa Restrittiva?

Gli adolescenti con Anoressia Nervosa Restrittiva possono recuperare completamente; tuttavia, il tempo al recupero completo può variare da 2 a 6 anni.

I fattori associati a una buona prognosi includono:

• Breve durata della malattia

• Identificazione e intervento precoci

• Inizio precoce (<14 anni.)

• Nessuna diagnosi psichiatrica in comorbilità

• Famiglia solidale

Il tasso di mortalità varia dal 2% all’8%. Le cause più comuni di morte sono il suicidio e le complicazioni mediche della fame. I risultati clinici e di laboratorio associati alla morte cardiaca improvvisa includono un prolungamento dell’intervallo QTc, una diminuzione della concentrazione di fosfato nel siero e una grave cachessia (<70% BMI mediano).

Quali complicazioni ci si può aspettare dalla malattia o dal trattamento della malattia?

• Fluidi ed elettroliti-correlati

  Deidratazione

  Ipokaliemia

  Iponatriemia

  Ipofosfatemia

  Ipomagnesiemia

  Ipoglicemia

• Cardiovascolare

  Bradicardia sinusale o aritmia

  Ortostatica ipotensione o tachicardia

  Diritmie ventricolari

  Riduzione della contrattilità miocardica

  Morte improvvisa

  Prolasso della valvola mitrale

  Cardiomiopatia (secondaria all’uso di ipecac)

  Anomalie ECG incluso basso voltaggio, intervallo QTc prolungato, onde U prominenti

  Effusione pericardica

  Infarto congestizio

• Renale

  Innalzamento dell’azoto ureico nel sangue

  Innalzamento creatinina

  Riduzione della velocità di filtrazione glomerulare

  Calcoli renali

  Edema

  Defetto di concentrazione renale

  Incontinenza urinaria

• Gastrointestinale

  Ritardo svuotamento gastrico

  Constipazione

  Elevati enzimi epatici

  Fegato grasso

  Sindrome dell’arteria mesenterica superiore

  Prolasso rettale

  Calcoli

• Ematologico

  Anemia

  Leucopenia

  Trombocitopenia

• Endocrino o metabolica

  Amenorrea primaria o secondaria

  Ritardo puberale

  Sindrome eutiroidea (T3 basso)

  Ipercortisolismo

  Diabete parziale insipido

  Colesterolo elevato

  Cortisolo elevato

  Ipoglicemia

  Densità minerale ossea bassa

  Aumento del rischio di fratture ossee

• Pelle

  Capelli lanuginosi

  Edema

  Acrocianosi

• Neurologico

  Debolezza muscolare generalizzata

  Seizures secondaria a anomalie metaboliche

  Neuropatie periferiche

  Sincope

  Modifiche strutturali del cervello

  Deficit cognitivi in una vasta gamma di ambiti neuropsicologici, i.e., verbale, memoria, efficienza cognitiva.

Quali sono le prove?

Garber, AK, Sawyer, SM, Golden, NH. “A Systematic Review of Approaches to Refeeding in Patients with Anorexia Nervosa”. Int J Eat Disord. vol. 49. 2016. pp. 293-310. (I risultati supportano approcci calorici più elevati per il refeeding in adolescenti ospedalizzati leggermente e moderatamente malnutriti sotto stretto monitoraggio medico.)

Golden, NH, Katzman, DK, Sawyer, SM, Ornstein, RM. “Aggiornamento sulla gestione medica dei disturbi alimentari negli adolescenti”. J Adolesc Health… vol. 56. 2015. pp. 370-5. (Il medico ha un ruolo importante da svolgere nella gestione degli adolescenti con disturbi alimentari e deve essere aggiornato sull’epidemiologia mutevole dei disturbi alimentari, sui criteri diagnostici rivisti, sui nuovi metodi di valutazione del grado di malnutrizione, sugli approcci più aggressivi al refeeding e sugli approcci attuali alla gestione della bassa massa ossea.)

Golden, NH, Katzman, DK, Sawyer, SM, Ornstein, RM. “Position Paper della Society for Adolescent Health and Medicine: gestione medica dei disturbi alimentari restrittivi negli adolescenti e nei giovani adulti”. J Adolescenza Salute… vol. 56. 2015. pp. 121-5. (Questo documento propone metodi basati sull’evidenza per determinare il grado di malnutrizione, sostiene la standardizzazione della terminologia e la coerenza nell’uso dei termini che si riferiscono al peso corporeo ideale, atteso o mediale, e sostiene approcci più aggressivi alla rialimentazione e l’uso della terapia basata sulla famiglia come trattamento psicologico di prima linea per gli adolescenti con anoressia nervosa.)

Lock, J, Le Grange, D, Agras, WS. “Studio clinico randomizzato che confronta il trattamento basato sulla famiglia con la terapia individuale focalizzata sull’adolescente per gli adolescenti con anoressia nervosa”. Arch Gen Psychiatry. vol. 67. 2010. pp. 1025-32. (La terapia basata sulla famiglia è stata trovata efficace nella fascia di età adolescenziale.)

Misra, M, Golden, NH, Katzman, DK. “Stato dell’arte revisione sistematica della malattia ossea in anoressia nervosa”. Int J Eat Disord… vol. 49. 2016. pp. 276-292. (La strategia più sicura ed efficace per migliorare la salute delle ossa in AN è la normalizzazione del peso con il ripristino della funzione mestruale.)

Controversie in corso per quanto riguarda l’eziologia, la diagnosi, il trattamento

Esiste una controversia sul fatto che la fluoxetina previene le ricadute negli adolescenti con anoressia nervosa.

Uno studio ha riportato che la fluoxetina previene le ricadute in adolescenti più grandi con anoressia nervosa che hanno raggiunto l’85% del loro peso corporeo previsto (Kaye WH, Nagata T, Weltzin TE, et al. Double-blind placebo-controlled administration of fluoxetine in restricting- and restricting-purging-type anorexia nervosa. Biol Psychiatry 2001;49:644-52).

Uno studio più recente non è riuscito a dimostrare alcun beneficio dalla fluoxetina in pazienti con anoressia nervosa che hanno ripreso peso (Walsh BT, Kaplan AS, Attia E, et al. Fluoxetine after weight restoration in anorexia nervosa: a randomized controlled trial. JAMA 2006;295:2605-12).