Le strutture per l’iniezione controllata incontrano ostacoli, ma questo non dovrebbe fermarle
Le strutture per l’iniezione controllata (SIF) sono ambienti puliti al chiuso dove le persone possono consumare droghe pre-acquistate con professionisti sanitari addestrati presenti per garantire metodi di iniezione sicuri, rispondere in caso di overdose, e fornire consulenza e riferimenti a servizi sociali vitali e opzioni di trattamento. Più di 100 strutture con sanzione legale formale operano in dieci paesi, anche se nessuna struttura del genere esiste legalmente negli Stati Uniti. Un’ampia ricerca ha dimostrato che i siti d’iniezione controllata riducono i decessi per overdose, aumentano il ricorso al trattamento delle dipendenze e riducono il fastidio sociale. Anche se i luoghi di iniezione controllata non sono l’unica risposta alla crisi degli oppioidi, sono considerati dalle città e dagli stati americani come un modo per riempire un’immensa lacuna nell’attuale sistema di cura e coinvolgere una popolazione altamente vulnerabile e difficile da raggiungere – in definitiva riducendo l’onere della salute pubblica e salvando vite umane.
Le strutture di iniezione controllata operano in Europa, Canada e Australia da decenni, e le prove mostrano la loro efficacia. Queste strutture permettono ai pazienti di accedere a strumenti di iniezione sterili per usare in modo sicuro le droghe illegali che hanno ottenuto in precedenza. L’idea è di dare alle persone vulnerabili un posto sicuro per fare quello che farebbero comunque, ma in un ambiente sicuro sotto la supervisione di professionisti pronti con il Naloxone, l’antidoto contro l’overdose di oppioidi, se necessario. I siti collegano anche le persone, che possono essere difficili da coinvolgere altrimenti, al trattamento della dipendenza e ai servizi.
Negli Stati Uniti, i siti di iniezione sicura hanno a lungo affrontato l’opposizione pubblica. Tuttavia, poiché l’epidemia di oppioidi continua a bloccare i politici, c’è un rinnovato interesse per queste strutture come un intervento potenzialmente salvavita. Diverse città americane sono all’avanguardia nel sostenere i siti di iniezione controllata come risposta all’epidemia di oppioidi. A New York City, Philadelphia, Seattle e San Francisco, i funzionari sperano di aprire siti legalmente autorizzati già nel 2019 – ma dovranno superare significativi ostacoli legali e spostare l’opinione pubblica se questi piani devono diventare una realtà. In California, il governatore ha appena posto il veto a una legge che avrebbe permesso l’apertura di siti d’iniezione controllata a San Francisco, e si stanno prendendo in considerazione proposte di legge simili in Massachusetts e Colorado, ma probabilmente dovranno affrontare la familiare barriera dell’opinione pubblica sfavorevole. Seattle sembra essere la più avanzata – i funzionari hanno dato il via libera a quello che sarà il primo impianto di iniezione sicura (SIF) della nazione, anche se i finanziamenti e le strutture devono ancora essere ottenuti e i tempi di apertura sono indeterminati. Con nessun SIF legale esistente negli Stati Uniti, e la questione rimanendo altamente controversa tra il pubblico e i funzionari politici, è il momento di riconsiderare la filosofia dietro questo intervento – e perché gli americani sono così contrari.
Perché i FIS sono controversi
Gli esperti di salute hanno da tempo raccomandato approcci di riduzione del danno, come i programmi di scambio di siringhe, come interventi di successo per combattere l’epidemia di oppioidi e contenere la diffusione di alcune infezioni virali, come l’HIV, l’epatite B e l’epatite C. Mentre i programmi di scambio di siringhe hanno ottenuto l’approvazione federale e la trazione in tutti gli Stati Uniti (ora operano in 33 stati), i siti di iniezione controllata rimangono altamente controversi e stigmatizzati. Le preoccupazioni pubbliche e politiche sono chiare: i siti di iniezione controllata promuovono l’uso di droghe, porteranno i tossicodipendenti nei quartieri in cui si trovano, è moralmente e legalmente sbagliato incoraggiare e permettere l’uso di droga, e così via. Questa battaglia illumina l’impatto sociale della guerra alla droga e di un paese che criminalizza la dipendenza. Dal punto di vista delle politiche americane sulla droga senza tolleranza, permettere alle persone di usare droghe in uno spazio sicuro e sorvegliato sembra controintuitivo. Ma i siti d’iniezione sicuri sfidano lo status quo. Questo approccio, sostengono i sostenitori, non serve a permettere l’uso di droghe, ma a salvare le vite di coloro che sono già vulnerabili e dipendenti dalle droghe. E se l’obiettivo è quello di salvare vite, sarà necessario un approccio più compassionevole che includa la riduzione del danno. Il modo in cui questo problema viene inquadrato influisce sulle opzioni di intervento e di politica, e i sostenitori continuano a sostenere il trattamento dell’abuso e della dipendenza da droghe come un problema di salute, piuttosto che un problema criminale.
Anche se chiedere ai funzionari, insieme al pubblico in generale, di accettare tacitamente l’uso di droghe illegali è una sfida apparentemente impossibile, non c’è mai stato un impulso più forte a lavorare al di fuori del sistema della giustizia penale per mitigare l’uso della droga. Dato che il numero di morti continua a salire a causa dell’epidemia di oppioidi, molti sostengono che è il momento di una nuova prospettiva che comprenda tutti gli approcci basati sull’evidenza per ridurre la mortalità da oppioidi – anche se questo sfida il nostro istinto di trattare l’uso di droga in modo criminale. Dal momento che è evidente che i luoghi di iniezione controllata continueranno ad affrontare una battaglia in salita per spostare l’opinione pubblica, è importante lasciare che la ricerca parli da sola.
Incontrare le persone dove sono funziona
La struttura dietro i SIF è radicata nella filosofia di incontrare le persone dove sono. Le persone possono entrare in uno spazio pulito e non giudicante dove viene loro fornito un ago sterile per iniettare droghe pre-ottenute sotto la supervisione di operatori sanitari, che sono pronti a intervenire se il paziente va in overdose e consigliano i pazienti nelle loro opzioni di trattamento. È stato dimostrato che queste strutture riducono i comportamenti a rischio di iniezione, la trasmissione di infezioni trasmesse per via ematica, le morti per overdose e i fastidi associati all’iniezione pubblica (come l’iniezione all’aperto e lo smaltimento di aghi nel quartiere circostante). Le strutture vantano anche un aumento delle iscrizioni dei clienti ai servizi di trattamento dell’uso di sostanze, dimostrando che le strutture possono funzionare come connettori efficaci al trattamento della dipendenza, alla consulenza e ad altri servizi. I FIS non solo possono salvare vite, diminuire il fastidio pubblico, fermare la diffusione di infezioni trasmissibili per via ematica e portare le persone al trattamento, ma anche risparmiare denaro e ridurre il peso della dipendenza sulla salute pubblica. Un’analisi condotta a San Francisco stima che per ogni dollaro speso in siti d’iniezione sorvegliati, 2,33 dollari verrebbero risparmiati in spese mediche d’emergenza, forze dell’ordine e altro, con un risparmio annuale di 3,5 milioni di dollari. Un altro rapporto della Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health ha scoperto che l’apertura di una sola struttura di iniezione controllata a Baltimora farebbe risparmiare alla città 6 milioni di dollari all’anno. Questi benefici fiscali derivano da un minore utilizzo dell’ambulanza e dell’ospedale, dalla prevenzione delle infezioni e dalla capacità di trattare un gran numero di overdose sul posto. Inoltre, questo rapporto stima che un FIS potrebbe iscrivere oltre 100 nuove persone al trattamento ogni anno – riducendo significativamente il consumo di droga, piuttosto che incoraggiarlo come suggerisce l’opinione pubblica.
Il successo internazionale delle strutture di iniezione controllata è abbondantemente chiaro, e questi studi che stimano l’impatto che i FIS avrebbero sulle città americane dimostrano risultati simili. La ricerca suggerisce che questi spazi non incoraggiano o aumentano il comportamento illecito, ma piuttosto riducono la condivisione di aghi, le pratiche di iniezione non sicure e portano gli individui che sono lasciati vulnerabili alla violenza e alla possibile morte quando si iniettano per strada in spazi sicuri, puliti e supervisionati. Andando incontro alle persone dove si trovano, le strutture per l’iniezione controllata collegano le persone alle risorse salvavita, frenano i comportamenti illeciti e non sicuri e, infine, riducono i costi pubblici associati alla dipendenza e alle overdose.
Superando i blocchi stradali legali
Mentre l’opinione pubblica rimane un ostacolo per lo sviluppo di siti di iniezione sicura, la legalità di tali strutture è in gran parte da interpretare. Non ci sono leggi che autorizzano o proibiscono esplicitamente i FIS, ma la sfida rimane nel modo in cui i funzionari locali, statali e federali interpretano le leggi statali e federali sul possesso di droga e il mantenimento di strutture per l’uso illegale di droga. Gli esperti suggeriscono che il clima politico determinerà se l’autorizzazione di un FIS sarà contestata a livello locale o federale.
Esaminando il clima politico, non c’è dubbio che l’amministrazione Trump è un oppositore vocale dei siti di iniezione controllata, arrivando al punto di aver minacciato azioni legali contro le città e gli stati che li permettono. Il vice procuratore generale Rod Rosenstein ha anche criticato i siti e ha avvertito i funzionari che i siti sono illegali secondo la legge federale. Due sezioni del Controlled Substances Act federale potrebbero essere interpretate per impedire un FIS: La sezione 844, che proibisce il possesso di droga, e la sezione 856, (colloquialmente nota come “Crack House Statute”) che vieta di mantenere consapevolmente un luogo allo scopo di utilizzare illegalmente una sostanza controllata. Va notato, tuttavia, che le forze dell’ordine federali raramente prendono di mira il semplice possesso da parte di individui, che sarebbe il caso di tutti gli individui che utilizzano un FIS, e gli interventi di salute pubblica non erano l’obiettivo del “Crack House Statute”. La natura ambigua di come questi statuti verrebbero applicati si pensa che trasformino la più importante considerazione legale in una considerazione politica: i legislatori federali e le forze dell’ordine ignorerebbero, se l’accettazione è fuori discussione, un FIS autorizzato dallo stato o dalla città? L’attuale clima politico suggerisce che l’amministrazione Trump non ha intenzione di guardare dall’altra parte.
Così, cosa dovrebbero fare i funzionari che vogliono testare i FIS come intervento in risposta alla crisi degli oppioidi, ma temono ritorsioni dal Dipartimento di Giustizia degli Stati Uniti? Ci sono alcune opzioni per andare avanti.
- Autorizzazione statale a perseguire lo sviluppo del SIF. Le legislature statali hanno l’autorità di sanzionare il funzionamento dei FIS, e hanno il dovere di proteggere e preservare il benessere dei loro cittadini. Un’esplicita autorizzazione statale è la strada ideale, poiché elimina l’incertezza che circonda la legalità dei FIS in tutto lo stato e protegge i clienti e il personale dei FIS da pressioni o interferenze della polizia. L’autorizzazione statale è anche l’opzione più forte per resistere a una sfida da parte del governo federale.
- Autorizzare i FIS attraverso l’azione del ramo esecutivo statale. Le agenzie sanitarie e i governatori di tutti gli stati hanno l’autorità di fare regole per proteggere la salute pubblica – infatti, è così che alcuni stati come l’Indiana hanno implementato gli scambi di siringhe in primo luogo. I commissari della salute dello stato e i governatori potrebbero approvare regolamenti o ordini esecutivi per autorizzare i FIS, anche se questi potrebbero essere vulnerabili alle sfide legali se vengono interpretati come fuori dall’autorità del ramo esecutivo.
- Autorizzare i FIS a livello locale. I governi locali hanno la discrezione di implementare programmi che hanno ragionevoli prove di efficacia nel combattere le sfide sanitarie esistenti. Proprio come i programmi di scambio di siringhe autorizzati dai governi locali hanno operato nelle città di tutto il paese senza autorizzazione statale, l’autorizzazione SIF potrebbe venire da un sindaco, un commissario della sanità locale o un consiglio comunale. Questo approccio, tuttavia, avrebbe il sostegno più debole contro una sfida federale o statale. Inoltre, l’accordo implicito tra le parti interessate sarebbe cruciale se un approccio locale fosse preso per garantire che il personale e i clienti del FIS non sarebbero arrestati o chiusi.
A prescindere dalla strada che i funzionari prendono, sotto l’attuale amministrazione qualsiasi autorizzazione FIS finirà probabilmente davanti a un giudice federale. Questo rende ancora più importante andare avanti con la legislazione SIF, in quanto una sentenza ufficiale chiarirebbe gran parte dell’ambiguità legale e potenzialmente aprirebbe un percorso chiaro per l’implementazione diffusa del SIF.
Che cosa c’è dopo per i SIF
Gli ostacoli che affrontano le strutture di iniezione controllata sono scoraggianti. Tuttavia, con l’ampia evidenza dei benefici salva-vita e salva-costi delle SIF, i sostenitori della riforma delle politiche sulle droghe devono portare avanti i loro sforzi. A livello nazionale, le organizzazioni professionali dovrebbero aiutare ad invertire la tendenza approvando pubblicamente l’intervento e continuando a condurre ricerche sul suo impatto. Inoltre, le legislature statali dovrebbero proporre disegni di legge per autorizzare strutture di iniezione controllata, e negli stati in cui ciò non è possibile, le città dovrebbero prendersi la responsabilità di autorizzare localmente tali siti. I sostenitori, i ricercatori e i legislatori dovrebbero prestare molta attenzione a città come Seattle che stanno aprendo la strada.
Con l’amministrazione Trump che rifiuta attivamente il concetto di SIF, è importante ricordare che le città e gli stati non hanno bisogno dell’approvazione federale per stabilire queste strutture. L’epidemia di oppioidi non sarà risolta dall’approccio “duro contro il crimine” dell’amministrazione Trump e dal rifiuto di riconoscere l’efficacia delle soluzioni di riduzione del danno. Anche se l’opinione pubblica e le sfide legali rimangono ostacoli significativi, è il momento per i politici di riconsiderare le strutture di iniezione controllata come un intervento cruciale basato sull’evidenza per mitigare l’epidemia di oppioidi.