L’ulcera duodenale perforata in gravidanza – una causa rara di dolore addominale acuto in gravidanza: A Case Report and Literature Review
Abstract
I disturbi medici e chirurgici in gravidanza possono essere piuttosto impegnativi per il ginecologo ostetrico anche nei paesi ricchi di risorse. Raggiungere una diagnosi accurata e somministrare una gestione appropriata può essere difficile in presenza di una gravidanza in corso. L’importanza di coinvolgere specialisti di altre discipline (cure multidisciplinari) non può essere sottolineata troppo. Presentiamo un caso interessante di ulcera duodenale perforata in una paziente incinta, esaminiamo la letteratura, discutiamo la diagnosi differenziale e valutiamo i principi di gestione per questa rara condizione. Introduzione
La malattia dell’ulcera peptica (PUD) non è comune in gravidanza e nel puerperio. La gravidanza crea diverse difficoltà nella diagnosi e nella gestione delle ulcere peptiche. In primo luogo i sintomi della PUD (nausea, vomito e fastidio epigastrico) sono abbastanza comuni anche in gravidanza, in secondo luogo i test diagnostici per la PUD nella popolazione generale (serie di radiografie gastrointestinali superiori e EGD esofagogastroduodenoscopia) sono eseguiti solo con grande esitazione in gravidanza, e in terzo luogo alcuni farmaci utilizzati nella popolazione generale per la PUD (ad esempio, misoprostolo) sono controindicati in gravidanza. Tuttavia la diagnosi rapida e la gestione tempestiva della PUD in gravidanza sono essenziali perché le complicazioni possono comportare una morbilità piuttosto significativa o addirittura la mortalità per il paziente. Presentiamo un caso interessante di ulcera duodenale perforata nel puerperio.
2. Caso
Una paziente primipara di 27 anni si è presentata alla nostra unità quando era incinta di 38 settimane con la lamentela di episodi ricorrenti di vomito, malessere generale, dolore alla schiena e vago disagio addominale inferiore. La gravidanza era stata poco movimentata fino ad allora. Aveva frequentato la clinica prenatale quando era incinta di 10 settimane per un appuntamento di prenotazione. Non aveva una storia medica significativa e non prendeva farmaci. Gli esami del sangue di prenotazione e le ecografie (sia di prenotazione che a 20 settimane) erano normali. Questo ricovero a 38 settimane è stato il suo primo ricovero in ospedale durante la gravidanza. All’esame fisico al momento del ricovero aveva un aspetto piuttosto malato. La sua temperatura era di 36°C. La pressione sanguigna e il polso erano normali. L’addome era morbido e non tenero. L’altezza del fondo uterino era coerente con l’età gestazionale. La cardiotocografia (CTG) ha dimostrato un andamento cardiaco fetale rassicurante. È stata fatta una diagnosi presuntiva di infezione del tratto urinario. Il campione di sangue è stato ottenuto per FBC (emocromo completo), urea e elettroliti del siero (U&E), test di funzionalità epatica (LFT) e proteina C-reattiva (CRP). Un campione di urina a metà del flusso è stato inviato per la coltura e la sensibilità, e lei è stata iniziata a prendere antiemetici e antibiotici. Gli esami del sangue hanno mostrato un potassio sierico di 3,4 mmol/l (3,5-5,5 mmol/l) e una CRP elevata di 25 mg/L (1-10 mg/L). Nonostante gli antiemetici regolari, il vomito del paziente è peggiorato, con una frequenza maggiore e con un aumento delle macchie di bile. Anche il dolore addominale è diventato più localizzato nella parte superiore dell’addome. Le contrazioni uterine seguirono lo stesso giorno, e lei ebbe un parto in ventosa nelle prime ore del mattino successivo a causa delle persistenti decelerazioni della frequenza cardiaca fetale sulla CTG (cardiotocografia) a piena dilatazione cervicale. Ha anche sviluppato una tenerezza abbastanza significativa nell’epigastrio. Fu chiesto ai chirurghi generali di vedere la paziente. Sono stati ripetuti gli esami del sangue; sono stati richiesti un’ecografia addomino-pelvica e una radiografia del torace. L’ecografia ha mostrato una raccolta di liquido nel quadrante superiore destro dell’addome (misura circa 8,5 × 3 cm). Il fluido sembrava circondare il fegato e la cistifellea. Fegato, cistifellea e reni sembravano normali. Utero e ovaie erano normali. La radiografia del torace era normale. A parte un aumento della CRP a 131 mg/L, tutti gli esami del sangue (FBC, U&E, LFT) sono rimasti normali. Sulla base del peggioramento delle condizioni cliniche e di queste indagini, è stata eseguita una laparoscopia diagnostica. La laparoscopia ha rivelato una quantità copiosa di pus e vaste aderenze intorno allo stomaco. Fu eseguita una laparotomia (con un’incisione sulla linea mediana). Questa ha rivelato una perforazione anteriore della seconda parte del duodeno. La perforazione è stata riparata. È stato creato un supporto omentale (cerotto di Graham). Un tubo nasogastrico è stato lasciato dopo l’operazione, e il paziente è stato tenuto a digiuno per 24 ore. La paziente ha avuto un recupero postoperatorio senza problemi ed è stata dimessa a casa il 7° giorno postoperatorio. È stata dimessa con omeprazolo per un mese e claritromicina/metronidazolo per una settimana.
3. Discussione e revisione
Molti studi epidemiologici supportano una minore incidenza di PUD (malattia dell’ulcera peptica) in gravidanza e nel periodo pueperiale.
Diverse teorie spiegano l’apparente diminuzione dell’incidenza della PUD durante la gravidanza. Nel 1945, Horwich ha spiegato la rarità dell’ulcera peptica in gravidanza correlando l’ipocloridria con l’aumento della secrezione di ormoni pituitari anteriori nelle urine. È stato anche suggerito che gli ormoni gestazionali femminili (in particolare il progesterone) diminuiscono il tasso di formazione dell’ulcera aumentando la sintesi del muco gastrico. Un aumento dell’hitasmina plasmatica in gravidanza (causato dalla sintesi dell’istaminasi placentare) aumenta il metabolismo dell’istamina materna, riducendo così la secrezione di acido gastrico durante la gravidanza. Evitare i fattori ulcerogeni come il fumo di sigaretta, l’alcool e i NSAIDS (farmaci antinfiammatori non steroidei) contribuiscono probabilmente a ridurre l’incidenza della PUD in gravidanza.
Nonostante tutte queste ragioni la PUD si verifica in gravidanza e nel pueperium. La diagnosi è spesso fatta tardivamente in gravidanza con conseguenze abbastanza devastanti. Nella loro revisione della letteratura nel 1962, Paul et al. descrivono 14 casi di ulcera duodenale perforata in gravidanza in cui tutte le 14 donne hanno perso la vita.
I sintomi della PUD sono imitati da altri problemi gastrointestinali comuni in gravidanza (ad esempio, malattia da reflusso gastroesofageo, nausea e vomito della gravidanza, iperemesi gravidica e colecistite). I sintomi principali della PUD sono dolore, nausea e vomito. Il dolore è spesso epigastrico e peggiore di notte. In presenza di un utero gravido (e specialmente quando segue il travaglio) può essere molto difficile per i pazienti localizzare il dolore. Nella nostra paziente, il dolore era inizialmente localizzato al basso ventre! A differenza della malattia da reflusso, il dolore non è esacerbato dalla posizione supina o associato al rigurgito. Anche se la nausea e il vomito si presentano nel 50%-80% delle gravidanze normali, è raro che questi sintomi persistano oltre le 20 settimane di gestazione. La nausea e il vomito della gravidanza sono classicamente più intensi al mattino, mentre i sintomi della PUD sono peggiori di notte e postprandiali durante il giorno. I sintomi della PUD peggiorano anche con l’aumentare della gestazione e sono quindi solitamente più gravi nel terzo trimestre. Occasionalmente la PUD può presentarsi con ematemesi. La PUD non complicata produce segni fisici minimi. Quando i segni fisici complicati sono spesso presenti, possono essere presenti tenerezza addominale (o anche guardia), tenerezza di rimbalzo, e sangue occulto fecale.
La gestione deve sempre essere multidisciplinare coinvolgendo ostetrici, gastroenterologi e chirurghi.
Le indagini di base devono includere l’emocromo completo, l’urea e gli elettroliti del siero, i test di funzionalità epatica e l’amilasi del siero. La valutazione ecografica addominale è utile per escludere coleliti e pancreatiti da calcoli biliari. Anche se le radiografie addominali sono generalmente controindicate in gravidanza, devono essere eseguite quando si sospetta una perforazione gastrointestinale per valutare la presenza di pneumoperitoneo. I benefici materni e fetali di una pronta diagnosi e trattamento superano di gran lunga qualsiasi rischio fetale di teratogenicità o di cancro infantile. Diversi studi suggeriscono che quando indicato (ad esempio, in pazienti con emorragia gastrointestinale o ostruzione dello sbocco gastrico) l’esofagogastroduodenoscopia (EGD) è sicura sia per il feto che per la madre. Quando si sospetta una perforazione gastrointestinale, l’EGD è controindicata. Questo perché l’intubazione endoscopica può convertire una perforazione contenuta in una perforazione intraperitoneale libera, favorendo così la fuoriuscita intraperitoneale del contenuto intestinale contaminato.
Per i pazienti che hanno sintomi lievi di PUD, possono essere utilizzati cambiamenti nello stile di vita (evitare cibi grassi, caffeina, fumo di sigaretta, alcol e NSAIDS) o farmaci come antiacidi o antagonisti del recettore dell’istamina, per esempio, ranitidina. La chirurgia diventa obbligatoria quando si sospetta una perforazione. La chirurgia precoce migliora la prognosi materna e fetale. La rianimazione dei fluidi e la correzione dello squilibrio elettrolitico dovrebbero essere istituiti prima dell’intervento. L’intervento chirurgico per la perforazione duodenale di solito comporta una chiusura con patch di Graham (chiusura primaria con supporto di patch omentale). Per i pazienti che sono pretermine al momento della diagnosi, la laparotomia può provocare un travaglio prematuro, e quindi la somministrazione di steroidi intramuscolari per la maturazione dei polmoni fetali deve essere considerata.
Gli antibiotici postoperatori devono essere continuati per almeno una settimana. Il trattamento medico per la PUD deve essere iniziato e continuato fino a quando il paziente viene visto alla clinica di follow-up. Il nostro paziente è stato iniziato con omeprazolo, un PPI (inibitore della pompa protonica). Questi agenti sono altamente efficaci nel trattamento delle ulcere duodenali e possono essere utilizzati una volta che la paziente ha partorito. La loro sicurezza in gravidanza è tuttavia attualmente non provata a causa della scarsità di dati clinici. Istruzioni chiare di follow-up devono essere date prima della dimissione.
4. Conclusione
Le complicazioni della malattia dell’ulcera peptica si verificano in gravidanza (anche se molto raramente). Spesso quando si verificano, la diagnosi è fatta molto tardi con conseguente grave morbilità. Nel caso di cui sopra, abbiamo cercato di evidenziare le caratteristiche principali da cercare nella diagnosi di PUD complicata in gravidanza. Abbiamo anche delineato la gestione dell’ulcera duodenale perforata in gravidanza. Speriamo che questo aumenti la consapevolezza degli operatori sanitari di questa rara complicazione dell’ulcera duodenale in gravidanza.