Metastasi scheletriche

Metastasi scheletriche

Le metastasi scheletriche (dette anche metastasi ossee) sono comuni e comportano una morbilità significativa nei pazienti con malattia metastatica. Anche se la diagnosi è spesso semplice, soprattutto perché in molti casi c’è una storia ben documentata di metastasi maligne, a volte possono simulare una malattia benigna o altre neoplasie primarie.

Terminologia

E’ importante rendersi conto che, sebbene si parli comunemente di metastasi ossee, in senso stretto la maggior parte di queste lesioni sono metastasi del midollo osseo, e le metastasi che hanno origine nell’osso corticale stesso sono molto meno comuni. Infatti la maggior parte delle metastasi che vediamo nell’osso corticale hanno invaso direttamente l’osso cancelloso/il midollo osseo e ai raggi X e alla TAC spesso non sono visibili fino a quando non si è verificato il coinvolgimento dell’osso corticale.

Epidemiologia

Le metastasi scheletriche rappresentano il 70% di tutti i tumori ossei maligni e si osservano in un vasto numero di tumori primari, anche se il cancro ai polmoni, il cancro al seno, il carcinoma a cellule renali e il cancro alla prostata rappresentano circa l’80% di tutte le metastasi scheletriche 1. Ciò è dovuto non solo alla propensione di questi tumori a metastatizzare all’osso ma anche al fatto che questi sono alcuni dei tumori più comuni.

Presentazione clinica

La maggior parte delle metastasi all’osso sono asintomatiche. I sintomi possono presentarsi in una serie di scenari 1,3:

1. dolore osseo locale
2. massa di tessuto molle con conseguente:
   • compressione diretta delle strutture adiacenti da parte della massa di tessuto molle extraosseo (es.
   • massa palpabile
   • deformità
3. frattura patologica

Nella maggior parte dei casi la diagnosi di malattia metastatica è già nota. Se non esiste un primario conosciuto, o se c’è incertezza sulla diagnosi (per esempio, nessuna metastasi conosciuta; apparizioni di imaging insolite), allora una biopsia ossea può solitamente permettere la diagnosi definitiva.

Le indagini di laboratorio sono di valore limitato, ma spesso dimostreranno un aumento del calcio sierico e della fosfatasi alcalina 1,3. Può essere presente anche un aumento dell’escrezione di idrossiprolina 3.

Patologia

La principale via di diffusione del tumore all’osso è ematogena, anche se si osserva anche una diffusione linfatica (ad es. tumori pelvici che si diffondono ai nodi para-aortici e poi direttamente nell’osso, contro la più comune diffusione ematogena degli stessi tumori) 3. Anche se l’estensione diretta dei tumori nell’osso non è infrequente (ad esempio, tumori della cavità orale nella mandibola o tumori di Pancoast nella prima costola o nelle vertebre toraciche superiori) questo non è di solito ciò che è considerato malattia metastatica rif.

A prescindere dalla via di diffusione, le metastasi portano sia alla perdita che alla formazione di osso, in quantità variabili. La prima è più probabilmente dovuta alla distruzione enzimatica diretta e all’attivazione degli osteoclasti. La seconda può essere dovuta alla formazione di osso stromale (formazione di osso all’interno del substrato tumorale; il caso delle metastasi del cancro alla prostata) o alla formazione di nuovo osso reattivo che rappresenta la normale risposta dell’osso adiacente alla presenza del tumore ed è simile alla formazione del callo 3.

Distribuzione

La distribuzione delle metastasi scheletriche rispecchia approssimativamente la distribuzione del midollo rosso, presumibilmente riflettendo un maggiore flusso di sangue nel midollo rosso rispetto al midollo giallo. Così, le metastasi si trovano di solito in:

• vertebre
  • soprattutto nel corpo vertebrale posteriore, estendendosi nei peduncoli (vedi: metastasi vertebrali)
• pelvi
• femore prossimale
• omero prossimale
• cranio

Metastasi distali al gomito e al ginocchio sono decisamente poco comuni (vedi metastasi scheletriche appendicolari distali).

Caratteristiche radiografiche

Le metastasi scheletriche incitano invariabilmente un misto di riassorbimento e formazione ossea e possono quindi assumere uno dei tre modelli, a seconda del processo dominante:

1. metastasi litiche
2. metastasi sclerotiche
3. metastasi miste litiche e sclerotiche

Inoltre, le metastasi possono avere diverse caratteristiche morfologiche:

• diffuse
• focali
• espansive (vedi: metastasi ossee blow-out)

Radiografia piana

Come nel caso di altre lesioni ossee, le metastasi scheletriche possono essere difficili da identificare sulle pellicole piane poiché è necessaria una perdita minerale ossea estesa (30-50%) prima che la perdita di densità sia visibile radiograficamente 1.

In molti altri casi la lesione è visibile a causa della distruzione della corteccia, o la presenza di sclerosi visibile.

E’ importante notare che a differenza dei tumori ossei primari, in generale le metastasi non provocano alcuna reazione periostale o solo limitate. L’eccezione occasionale a questa regola generale include il cancro alla prostata, alcuni tumori maligni gastrointestinali, il retinoblastoma e il neuroblastoma 3.

CT

CT non ha un ruolo nella valutazione primaria per la presenza di metastasi (eccetto per le aree difficili da visualizzare come la colonna vertebrale) ma è eccellente nel definire l’estensione del coinvolgimento osseo e nell’aiutare a valutare il rischio di frattura patologica.

MRI

La risonanza magnetica del corpo intero non è molto usata ma è altamente sensibile alla sostituzione del midollo osseo normale 2.

Medicina nucleare

Scintigrafia ossea

Le scansioni ossee sono la modalità di imaging di routine più sensibile per cercare di identificare lesioni sclerotiche e litiche 1. Nella maggior parte dei casi dimostrano un aumento dell’assorbimento (hot spot) anche se occasionalmente (in lesioni puramente litiche molto aggressive) può essere visibile un difetto fotopenico (cold spot). Un superscan è anche un possibile modello in cui la malattia metastatica diffusa ed estesa risulta in un aumento uniforme dell’uptake 3.

Trattamento e prognosi

In generale il trattamento può essere pensato come sistemico (per esempio chemioterapia o terapia ormonale) o locale (per esempio radioterapia o chirurgia). La gestione del dolore è spesso una parte importante della gestione dei pazienti con metastasi scheletriche.

Una regola empirica è che c’è un alto rischio di frattura patologica se la lesione è dolorosa, >2,5 cm di dimensione e coinvolge >50% dell’osso. Ci sono sistemi di classificazione più formali, anche se il coinvolgimento corticale crescente è probabilmente il fattore più importante 4,5:

• Classificazione di Mirels
• Criteri di Harrington

Non si può fare un’unica dichiarazione riguardo alla prognosi dei pazienti con metastasi scheletriche perché questa varia notevolmente a seconda del tumore primario.

Diagnosi differenziale

Sfortunatamente, non ci sono caratteristiche specifiche delle metastasi, anche se spesso la diagnosi è semplice in presenza di una neoplasia avanzata nota e di lesioni multiple.

Quando non è presente una storia di neoplasia, ma le lesioni litiche sono multiple in un paziente anziano, la principale differenziale è il mieloma multiplo.

Quando non sono presenti caratteristiche utili (in altre parole una lesione solitaria in un paziente altrimenti supposto bene) bisogna considerare numerose entità:

• tumore benigno e maligno
• infezione
• trauma
• osteonecrosi

La differenziale può essere ristretta secondo le apparenze e le localizzazioni specifiche:

• metastasi ossee litiche
• metastasi ossee sclerotiche
• metastasi ossee litiche e sclerotiche miste
• lesione ossea espansa
• lesioni solitarie
  • lesione ossea sclerotica solitaria
  • lesione ossea lucentica solitaria: FOG MACHINES è un buon punto di partenza
  • lesione solitaria lucent del cranio