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Commento dell’esperto
Il dottor Ahlzadeh ha presentato una bella recensione dell’approccio al trauma ungueale e alcune tecniche utili. Mentre ci sono raramente lezioni formali durante la formazione degli specializzandi dedicate al trauma delle unghie, è qualcosa che vediamo e trattiamo regolarmente in ED, quindi è importante che lo facciamo bene. Rientra nell’ambito della pratica della medicina d’urgenza essere i principali fornitori per la maggior parte delle lesioni alle unghie.
L’ematoma subungueale è probabilmente la lesione alle unghie più comune che si incontra in medicina d’urgenza. Il dogma tradizionale indirizzava il medico a rimuovere l’unghia per riparare le lesioni sottostanti in presenza di >25-50% di ematoma. Questa raccomandazione ha lasciato molti di noi a grattarsi la testa. Avremmo affrontato l’elaborata procedura di rimozione dell’unghia sezionando l’unghia dal letto ungueale sottostante, riparando meticolosamente una lacerazione del letto ungueale se necessario, e poi stentando la piega eponichiale aperta, sperando che un’unghia normale sarebbe ricresciuta senza deformità nonostante il trauma della ferita e la procedura stessa. Sembrava che stessimo introducendo un sacco di traumi al letto ungueale e alla piega eponichiale per un beneficio teorico (non basato su prove). Più lo facevamo, più molti di noi si chiedevano: “E se lasciassimo perdere?”
Oggi sembra che la tendenza sia cambiata. È ormai una pratica ben accettata quella di lasciare un’unghia al suo posto in presenza di un ematoma subungueale, a condizione che l’unghia sia intatta e appoggiata sul letto ungueale, indipendentemente dalla dimensione percentuale dell’ematoma. Questo ha un senso intuitivo. Un’unghia anatomicamente intatta che giace piatta sul letto ungueale dovrebbe portare alla guarigione piatta di una lacerazione sottostante. Una pratica comune per garantire che l’unghia rimanga piatta dopo la dimissione è quella di trefinare l’unghia in modo che la pressione dell’ematoma sottostante non sollevi l’unghia dal letto ungueale dopo la dimissione.
La trefazione dell’unghia è una delle procedure più gratificanti in medicina d’urgenza. I pazienti si presentano con una pressione pulsante dall’ematoma subungueale teso e in genere ottengono un miglioramento immediato una volta che l’unghia viene trafitta. Sono state descritte molte tecniche. Il dottor Ahlzadeh fa persino riferimento a un “trephinator”. Non sono sicuro di cosa sia questo dispositivo. In ogni caso, questa procedura dovrebbe essere facile e veloce. Non è necessaria l’anestesia. Suggerisco di mantenerla semplice. Piuttosto che riscaldare un ago o una graffetta, usate un dispositivo di cauterizzazione. Nel nostro ED abbiamo un dispositivo di cauterizzazione in plastica usa e getta senza filo che ha le dimensioni di un pennarello magico. Ha un solo pulsante e la punta diventa arancione con il calore quando si preme il pulsante, così si sa che è caldo e pronto a partire. Avverti il paziente che sentirà un po’ di calore e forse vedrà o sentirà un po’ di fumo, ma sarà breve e non doloroso (a meno che tu non sia troppo deciso, nel qual caso sarà caldo e doloroso!) Scegli la posizione al centro dell’ematoma. Tocca ripetutamente e molto leggermente la punta calda del cauterizzatore sull’unghia al centro dell’ematoma fino a quando non hai attraversato l’unghia. Saprai di aver finito quando una goccia di sangue uscirà dal foro che hai trafitto. A quel punto puoi fermarti ed espellere delicatamente tutto il sangue che puoi. Questa è l’intera procedura. Dovrebbe durare pochi secondi. Quando il paziente supera l’ansia iniziale della procedura, in genere si rende conto di sentirsi meglio.
Le unghie deformate o sollevate dal letto ungueale non sono buone candidate per la trephination. Queste unghie dovrebbero essere rimosse per la riparazione del letto ungueale in modo che il letto ungueale guarisca in modo piatto. Non preoccupatevi nemmeno, a meno che il vostro blocco digitale sia altamente efficace. Non abbiamo lacci emostatici commerciali per le dita nel nostro ED, quindi mi piace fare il mio laccio emostatico dall’aspetto professionale. Prendo un guanto sterile della stessa misura (o una mezza misura più piccola) di quella che si adatta al paziente. Taglio la punta del dito del guanto che corrisponde al dito ferito del paziente. Poi metto il guanto sul paziente e arrotolo il dito tagliato del guanto in senso prossimale e voilà, hai sia un laccio emostatico che un campo pulito. Ora siete pronti per mettervi comodi e riparare il letto ungueale secondo le tecniche del dottor Ahlzadeh! Anche se è necessario un ago robusto per perforare l’unghia, trovo che l’unghia spesso deforma l’ago. Quindi, invece di forare l’unghia con il mio ago, uso ancora una volta il mio fidato dispositivo di cauterizzazione per fare dei fori nell’unghia che il mio ago attraverserà facilmente senza deformarsi.