Pivot Shift Test
Il legamento crociato anteriore è situato nella parte anteriore del ginocchio. La rottura del legamento crociato anteriore (ACL) è una condizione comunemente vista negli sport, di solito a causa di una lesione da pivot senza contatto. Il test Pivot Shift è un test specifico per il ginocchio carente di ACL (lesione ACL). Il Pivot Shift è patognomonico per uno strappo dell’ACL ed è meglio dimostrato in un contesto cronico. Il test di Lachman è il test d’esame più sensibile per la lesione del legamento crociato anteriore. Il legamento crociato anteriore impedisce alla tibia di scivolare davanti al femore e fornisce stabilità rotazionale al ginocchio. La rottura del legamento crociato anteriore causa instabilità rotatoria anterolaterale. La tibia si muove anterolateralmente in estensione; tuttavia, quando si flette il ginocchio, la banda IT diventa un flessore del ginocchio. La banda IT tira indietro e riduce la tibia. Il test del pivot shift va dall’estensione (tibia sublussata) alla flessione, con la tibia ridotta dalla banda iliotibiale. Sia il test di Lachman che il Pivot shift test sono associati a 20-30 gradi di flessione del ginocchio. Il test di Lachman inizia a 20-30 gradi di flessione. Con il test di spostamento Pivot, si sente il clunk a 20-30 gradi di flessione. 20-30 gradi di flessione sono importanti per l’esame dell’ACL. Per il test di Lachman, il femore è stabilizzato con una mano e l’altra mano tira la tibia anteriormente e posteriormente contro il femore. La tibia può essere tirata in avanti più del normale (traslazione anteriore). L’esaminatore avrà la sensazione di un aumento del movimento e della mancanza di un punto finale solido. Per il test del pivot shift, il paziente deve essere sdraiato supino e totalmente rilassato. Con il pivot shift, il ginocchio è in posizione sublussata quando il ginocchio è in piena estensione. Il pivot shift inizia con l’estensione del ginocchio e si può sentire un “clunk” a 20-30 gradi di flessione. Per eseguire, tenere il ginocchio in piena estensione poi aggiungere la forza di valgismo più la rotazione interna della tibia per aumentare l’instabilità rotazionale del ginocchio. Poi portare il ginocchio in flessione. Un clunk palpabile è molto specifico di uno strappo dell’ACL. La banda iliotibiale ridurrà la tibia e creerà il clunk all’esterno del ginocchio. Confrontare sempre con l’altro lato. L’ACL impedisce la traslazione anteriore della tibia. È un vincolo secondario alla rotazione tibiale e alle sollecitazioni in varismo e valgismo. L’ACL è composto da due fasci: il fascio posterolaterale e il fascio anteromediale. Il fascio posterolaterale impedisce lo spostamento del pivot, contribuisce alla stabilità rotazionale, impedisce la rotazione interna della tibia con il ginocchio in quasi estensione, e aumenta la traslazione anteriore e la rotazione tibiale a 30° di flessione. Il fascio anteromediale è stretto in flessione, e aumenta la traslazione anteriore a 90° di flessione. Il test di Lachman è il test più sensibile soprattutto in contesti acuti, e l’esaminatore non troverà alcun punto finale con la traslazione anteriore della tibia. In un contesto acuto, l’esame fisico può essere difficile o limitato a causa del dolore. Con il test Pivot shift, il paziente deve essere completamente rilassato, e il test è utile in situazioni croniche soprattutto se il paziente si lamenta del cedimento del ginocchio. Nel Pivot shift, il ginocchio sublima in estensione e si riduce a 20-30 gradi di flessione. Il Pivot shift è strettamente correlato alla soddisfazione del paziente per il suo ginocchio ricostruito. È una misura dell’instabilità funzionale dopo la ricostruzione dell’ACL. Il posizionamento verticale del tunnel femorale causerà instabilità rotazionale vista come uno spostamento del perno positivo, e la malposizione del tunnel osseo sarà visibile in una radiografia AP del ginocchio. La posizione a ore 9 o 10 è migliore di quella a ore 12; la posizione verticale è negativa. Il paziente con una lesione del legamento crociato anteriore di solito ha un evento di lesione senza contatto con un atterraggio goffo, una sensazione di “pop” o un gonfiore immediato. L’aspirazione di solito mostra sangue nel ginocchio, il che dimostra una probabilità del 75% di rottura del legamento crociato anteriore quando si aspira il sangue dal ginocchio. I pazienti mostreranno anche un test di Lachman positivo che può essere difficile da esaminare a causa del dolore. L’aspirazione del ginocchio può facilitare l’esame. La risonanza magnetica dell’articolazione del ginocchio mostrerà l’ematoma, e può mostrare lesioni ossee o lividi nella posizione tipica che è caratteristica degli strappi dell’ACL. Queste lesioni sono tipicamente situate al centro del condilo femorale e nella parte posteriore della tibia lateralmente. Si può trovare una tripla lesione nella risonanza magnetica (Triade infelice di O’Donoghue). La Triade infelice di O’Donoghue include una lesione del legamento crociato anteriore (ACL), una lesione del legamento crociato mediale (MCL) e una lesione del menisco laterale. Negli strappi cronici dell’ACL, il corno posteriore del menisco mediale è la struttura più comunemente ferita. Nello strappo acuto del legamento crociato anteriore, inviare il paziente alla terapia per la gamma di movimento, tenere il paziente con un tutore e permettere al legamento crociato anteriore di guarire e ricostruire il legamento crociato anteriore più tardi, se necessario. I pazienti dovrebbero fare una terapia per il bicipite femorale sotto sforzo negli strappi del legamento crociato anteriore. Il paziente probabilmente si lamenterà di instabilità immediatamente o più tardi.
Nabil Ebraheim, MD