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Studi Controllati

Molte ricerche sulla psicoterapia dei PD non hanno impiegato la randomizzazione e i gruppi di controllo, in parte a causa della difficoltà di ottenere finanziamenti per tali studi e in parte perché la natura estesa di molte delle terapie porta a formidabili problemi di progettazione (per esempio, difficoltà nel trovare soggetti di controllo adatti; tassi di abbandono significativi; e l’effetto di eventi di vita intervenuti durante lo studio clinico). Ciononostante, diversi studi controllati sono stati riportati in letteratura.

Linehan et al.6 hanno assegnato in modo casuale 44 pazienti con disturbo borderline di personalità (BPD) alla terapia dialettica del comportamento (DBT) o al “trattamento come al solito”, che consisteva nel trattamento “hit-or-miss” nella comunità. I pazienti che hanno ricevuto la DBT hanno avuto una volta alla settimana una terapia di gruppo e una volta alla settimana una terapia individuale. La terapia individuale si concentrava sulla correzione delle cognizioni; gli incontri di gruppo insegnavano ai pazienti le abilità comportamentali di coping. Alla fine di 1 anno, il gruppo trattato con DBT aveva una mediana di 1,5 atti di automutilazione in un periodo di 12 mesi rispetto ai 9 del gruppo di controllo. Inoltre, gli episodi di automutilazione erano meno gravi di quelli del gruppo di controllo. C’è stata una drastica riduzione dei giorni di ospedale come risultato della DBT, con il gruppo di trattamento che ha avuto bisogno solo di 8,46 giorni di ricovero nell’intero anno rispetto ai 38,86 giorni del gruppo di controllo. In un rapporto successivo,7 gli investigatori hanno anche determinato che i soggetti con DBT avevano punteggi di rabbia più bassi e mostravano miglioramenti nell’adattamento sociale.

Sono anche cominciati a comparire studi controllati di terapia psicodinamica per il disturbo borderline di personalità. Uno studio australiano ha inizialmente utilizzato un disegno “pre/post” per seguire prospetticamente 30 pazienti con disturbo borderline di personalità DSM-III-R.8 I pazienti sono stati prima identificati e seguiti per 12 mesi prima di ricevere il trattamento. Gli stessi pazienti hanno poi ricevuto una terapia psicodinamica bisettimanale influenzata dalle idee di Winnicott e Kohut per altri 12 mesi. Anche se la terapia non era manualizzata, i terapeuti in formazione erano intensamente supervisionati. Dopo la fine della terapia, gli stessi pazienti sono stati seguiti per altri 12 mesi. Sono stati osservati miglioramenti sostanziali e duraturi. Tra i cambiamenti statisticamente significativi erano i seguenti:

1. 1. Prima della terapia, i pazienti erano assenti dal lavoro in media 4,7 mesi all’anno; dopo la terapia, la media era scesa a 1,37 mesi all’anno.

2. 2. Il numero di episodi di autolesionismo dopo la terapia era un quarto del livello dei tassi pre-trattamento.

3. 3. Il numero di visite a professionisti medici è sceso a un settimo dei tassi pre-trattamento dopo la psicoterapia.

4. 4. Il tempo medio trascorso come ricoverato è diminuito della metà.

5. 5. Il numero di ricoveri ospedalieri è diminuito del 59% dopo la terapia.

La durata di questi cambiamenti è stata confermata con una valutazione di follow-up a 5 anni.9 La maggior parte delle misure di risultato ha continuato a mostrare diminuzioni rispetto ai tassi pre-trattamento. L’unica eccezione fu che il tempo lontano dal lavoro cominciò ad aumentare durante il periodo di follow-up di 5 anni, ma gli investigatori non poterono determinare quanto di questa difficoltà occupazionale fosse legata alla recessione che si verificò a Sydney durante quel periodo.

Gli stessi investigatori10 pubblicarono successivamente un confronto dei loro 30 pazienti BPD con un gruppo di controllo in lista di attesa. I primi 30 pazienti in lista d’attesa che avevano aspettato 12 mesi o più hanno costituito il gruppo di confronto. Questi pazienti hanno avuto i loro trattamenti abituali durante il periodo di attesa, che includevano la terapia di sostegno, l’intervento in caso di crisi e la terapia cognitiva. I ricercatori hanno poi confrontato i risultati dei pazienti trattati con quelli dei soggetti in lista d’attesa. Dei 30 pazienti trattati, il 30% non ha più soddisfatto i criteri per il BPD dopo 12 mesi di psicoterapia. I 30 pazienti in lista d’attesa per 1 anno o più non hanno mostrato alcun cambiamento nella diagnosi. Il gruppo di trattamento ha anche mostrato una riduzione significativa dei punteggi delle liste di controllo dei sintomi; il gruppo in lista d’attesa non ha mostrato alcun cambiamento significativo su queste misure. Non si possono trarre conclusioni definitive da questo studio perché non è stata impiegata la randomizzazione, la durata del tempo prima della raccolta dei dati di follow-up è variata per il gruppo della lista d’attesa, e sono stati usati diversi strumenti per misurare il miglioramento dei sintomi nei due gruppi. Ciononostante, i risultati sono suggestivi di guadagni sostanziali dalla terapia dinamica offerta.

Risultati promettenti sono stati trovati anche nello studio dell’unità diurna Halliwick di Bateman e Fonagy.11 Hanno confrontato 38 pazienti borderline in un programma di ospedale parziale orientato psicoanaliticamente con quelli in una condizione di controllo. La condizione di ospedale parziale consisteva in una psicoterapia individuale psicoanalitica una volta alla settimana, una terapia psicoanalitica di gruppo tre volte alla settimana, una volta alla settimana una terapia espressiva informata da tecniche di psicodramma, un incontro settimanale in comunità, un incontro con un coordinatore del caso e una revisione dei farmaci da parte di uno psichiatra residente. Il trattamento di controllo consisteva in una revisione psichiatrica regolare una media di due volte al mese con uno psichiatra senior, ricovero in ospedale se necessario, follow-up ambulatoriale e comunitario, nessuna psicoterapia, e farmaci simili a quelli del gruppo di trattamento.

Hanno trovato che il gruppo di trattamento ha avuto una chiara riduzione della percentuale del campione con tentativi di suicidio nei 6 mesi precedenti, dal 95% all’ammissione al 5,3% a 18 mesi. La durata media dell’ospedalizzazione nel gruppo di controllo negli ultimi 6 mesi dello studio è aumentata drammaticamente; nel gruppo di trattamento, è rimasta stabile a circa 4 giorni per 6 mesi. Sia l’ansia di stato che quella di tratto sono diminuite sostanzialmente nel gruppo di trattamento, ma sono rimaste invariate nel gruppo di controllo. Anche i punteggi del Beck Depression Inventory sono diminuiti significativamente nel gruppo di trattamento. C’è stata una diminuzione statisticamente significativa della gravità dei sintomi misurata dalla Symptom Checklist-90 a 18 mesi.

I ricercatori hanno concluso che il miglioramento dei sintomi psichiatrici e degli atti suicidari si è verificato dopo la prima misurazione di 6 mesi, ma una riduzione della frequenza di ricovero in ospedale e della durata della degenza è stata chiara solo negli ultimi 6 mesi, indicando la necessità di un trattamento a lungo termine. Hanno anche deciso che l’ospedalizzazione parziale con terapia psicoanalitica sembra essere un’alternativa promettente e più economica al ricovero specialistico e al trattamento psichiatrico generale.

Winston et al.12 hanno assegnato in modo casuale 81 pazienti con PD a uno dei tre gruppi: breve psicoterapia adattiva, psicoterapia dinamica a breve termine, o una lista d’attesa per la terapia. Le terapie sono durate 40 settimane e sono state confrontate con i risultati delle persone che erano in lista d’attesa per 15 settimane. Al 44% dei pazienti è stato diagnosticato un Cluster C di PD, con un altro 23% diagnosticato come PD non altrimenti specificato con caratteristiche Cluster C. Il 22% è stato diagnosticato con PD del cluster B (antisociale, borderline, istrionico, narcisistico), e il 4% proveniva dal cluster A (paranoide, schizoide, schizotipico). I pazienti nelle due condizioni di terapia sono migliorati significativamente di più rispetto ai pazienti in lista d’attesa sui disturbi target, sulle misure dei sintomi e sull’adattamento sociale. Al follow-up (una media di 1,5 anni), i miglioramenti sono stati mantenuti. Gli autori hanno concluso che la maggior parte dei pazienti con PD del Cluster C così come alcuni pazienti con disturbi del Cluster B, principalmente pazienti istrionici, rispondono a entrambe le modalità. Tuttavia, i criteri di esclusione in questo studio erano ampi, e quindi molti pazienti con prognosi sfavorevole non sono stati inclusi.

Studi separati sul disturbo evitante di personalità13-15 hanno impiegato brevi trattamenti comportamentali, tra cui la desensibilizzazione sistematica, l’esposizione graduata e il training delle abilità sociali. In tutti e tre gli studi, si è visto un miglioramento significativamente maggiore nei gruppi di trattamento che nei gruppi di controllo in lista d’attesa. Stravynski et al.16 hanno assegnato 22 pazienti a 14 sessioni di solo training delle abilità sociali o di abilità sociali con l’aggiunta di tecniche cognitive che sfidavano le credenze disadattive. Guadagni uguali e significativi sono stati trovati per entrambi i gruppi. Una delle ragioni per cui il disturbo evitante di personalità, una condizione dell’Asse II con poca tradizione psicodinamica, ha ricevuto così tanti studi è a causa della sua ampia sovrapposizione con la fobia sociale. In effetti, molti sostengono che c’è poca validità nel distinguere tra fobia sociale generalizzata e disturbo evitante di personalità.17 Almeno due studi17,18 suggeriscono che i pazienti con comorbilità tra fobia sociale e disturbo evitante di personalità si comportano altrettanto bene con i trattamenti comportamentali dei pazienti fobici sociali senza disturbo di personalità. Un altro studio19 ha trovato che i pazienti con fobia sociale in comorbilità con il disturbo evitante di personalità sono migliorati significativamente con il trattamento, ma hanno continuato a riportare una compromissione più grave su tutte le misure di risultato rispetto ai pazienti fobici sociali senza disturbo evitante di personalità.

Alcuni risultati promettenti per i pazienti con disturbo antisociale di personalità sono emersi da uno studio sui tossicodipendenti da oppiacei,20 in cui 110 pazienti maschi con dipendenza da oppiacei sono stati assegnati in modo casuale alla sola consulenza paraprofessionale sui farmaci o alla consulenza più una psicoterapia professionale (di supporto-espressiva o cognitivo-comportamentale). Quelli che avevano un disturbo antisociale di personalità hanno fatto un miglioramento significativo nei sintomi e nell’occupazione, con riduzioni nell’uso di droga e nell’attività illegale – ma solo se avevano anche una diagnosi di depressione sull’Asse I. I pazienti con disturbo antisociale di personalità senza depressione hanno mostrato poco guadagno dalla psicoterapia.