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GESTIONE

La gestione della stitichezza mira ad alleviare il disagio del paziente, ripristinare e mantenere una BM soddisfacente e confortevole, prevenire i sintomi correlati alla stitichezza o ai lassativi (es, nausea, gonfiore e dolore addominale), migliorare il senso di controllo del paziente sulle abitudini intestinali e preservare il comfort e la dignità (Clemens et al., 2013; Larkin et al., 2008; Librach et al., 2010). Gli interventi si basano in qualche modo sulla prognosi e su quanto la stitichezza sia angosciante per il paziente. Gli approcci di gestione possono includere misure aggiuntive non farmacologiche, ma si concentrano sugli interventi farmacologici.

Misure non farmacologiche

Ci sono scarse prove per le modifiche dello stile di vita (ad esempio, garantendo la privacy e il comfort del paziente, raccomandando al paziente di cercare di defecare allo stesso tempo ogni mattina o dopo aver mangiato) e le fibre alimentari (Andrews & Morgan, 2013; Foxx-Orenstein, McNally, & Odunsi, 2008) per i pazienti con cancro. Aumentare i liquidi per via orale e l’esercizio fisico potrebbe non essere utile (o possibile). La fibra ha un beneficio limitato e non può prevenire o trattare l’OIC, che richiede lassativi profilattici (Clemens et al., 2013; Wald, 2007). Allo stesso modo, suggerire un integratore di fibre a un paziente anoressico e leggermente disidratato con malattia avanzata è controproducente, perché le fibre possono peggiorare la sazietà precoce e richiedono di bere molti liquidi per essere efficaci (Larkin et al., 2008). I risultati di una meta-analisi di cinque studi che hanno esaminato l’effetto delle fibre alimentari sulla stitichezza hanno concluso che l’assunzione di fibre ha aumentato significativamente il numero di BM ma non ha migliorato la consistenza delle feci, l’uso di lassativi o i BM dolorosi (Yang, Wang, Zhou, & Xu, 2012). Questi autori hanno suggerito che la fibra alimentare potrebbe essere efficace per la stitichezza da lieve a moderata, ma non grave. I pazienti relativamente sani con una buona prognosi possono trovare ricette per integratori di fibre fatti in casa (per esempi, vedi http://www.in.gov/fssa/files/Bowel_Aid_Food_Recipes_OR-FM-HS-CN-12(11-6-09).pdf).

Studi osservazionali, case report, e revisioni cliniche suggeriscono che il massaggio addominale può essere un’altra misura adiuvante utile per la stitichezza nei pazienti di cure palliative, negli anziani, nei pazienti con lesioni del midollo spinale, o quelli con ileo post-operatorio (Sinclair, 2011). Ci sono prove degli effetti fisiologici del massaggio addominale per aumentare la motilità GI e le secrezioni digestive, rilassare gli sfinteri, accorciare il tempo di transito GI, diminuire il disagio addominale, e migliorare il carico rettale, che aumenta la sensazione di dover avere una BM (Andrews & Morgan, 2013; Lamas, Lindholm, Stenlund, Engstrom, & Jacobsson, 2009). Uno studio prospettico ha trovato che il massaggio addominale non era immediatamente efficace, ma dopo 8 settimane, i pazienti nel gruppo di massaggio avevano una riduzione significativa dei sintomi gastrointestinali e del disagio addominale e un aumento dei pasti rispetto al gruppo di controllo (Lamas et al., 2009). Gli investigatori infermieri hanno concluso che l’effetto ritardato del massaggio addominale integra i lassativi. I clinici possono insegnare il massaggio addominale ai pazienti o ai caregiver, il che migliora l’autogestione e il rilassamento dei pazienti (Andrews & Morgan, 2013). Molti siti web spiegano la procedura in modo chiaro e conciso, e la maggior parte ha illustrazioni utili (per esempi, vedere https://www.youtube.com/watch?v=N39GIWquhWg o http://www.guysandstthomas.nhs.uk/resources/patient-information/gi/abdominal-massage-for-constipation.pdf)

Terapia farmacologica

Gli agenti farmacologici per la stitichezza includono prodotti lassativi orali, da banco (OTC), supposte rettali e clisteri, e metil-naltrexone (un farmaco parenterale su prescrizione; vedi Tabella 3). I prodotti orali sono classificati come agenti di carica, ammorbidenti, lassativi stimolanti e lassativi osmotici. Ci sono pochi studi randomizzati controllati sui lassativi nel cancro o nelle cure palliative, e la selezione dei lassativi è in gran parte basata sull’esperienza clinica e sulle raccomandazioni di consenso degli esperti. Tutti i lassativi e il metilnaltrexone sono controindicati nei pazienti con sospetta ostruzione intestinale (Woolery et al, 2008).

Agenti ammorbidenti: Prodotti di fibra solubile (ad esempio, psyllium, pectina) e insolubile (metilcellulosa) inducono un riflesso di stiramento nella parete intestinale, che aumenta l’attività propulsiva, l’assorbimento di acqua, e la proliferazione batterica nel colon, portando a masse di feci più morbide e più grandi e BM più facili (Candy et al., 2015; Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Larkin et al., 2008; Wald, 2007). I lassativi di massa non sono efficaci per i pazienti oncologici già costipati, specialmente quelli che assumono analgesici oppioidi o farmaci anticolinergici. Sono più appropriati per i pazienti che non consumano fibre alimentari adeguate, hanno un buon performance status, stanno sperimentando una costipazione da lieve a moderata, e hanno un normale transito gastrointestinale.

I lassativi di massa sono generalmente ben tollerati, ma gli effetti collaterali possono includere gonfiore ed eccessivo gas. I lassativi di massa possono peggiorare i sintomi in pazienti con costipazione a lento transito causata da oppioidi o agenti anticolinergici o con disfunzioni anorettali. Inoltre, i lassativi di massa non sono raccomandati per i pazienti con malattia avanzata che potrebbero non bere abbastanza liquidi per evitare l’ostruzione intestinale o l’impattazione fecale (Candy et al., 2015; Woolery et al., 2008). Rari effetti avversi dei lassativi bulking includono l’ostruzione esofagea e l’ipersensibilità allo psillio (Xing & Soffer, 2001). L’ostruzione esofagea acuta dopo l’ingestione di un lassativo di riempimento si è verificata in pazienti con o senza lieve disfagia. L’incidenza reale dell’ipersensibilità non è nota, ma il 5% degli individui che preparano lo psyllium ha sperimentato mancanza di respiro, respiro sibilante o orticaria entro 30 minuti dalla preparazione dei lassativi di psyllium. I lassativi di massa possono anche ridurre significativamente le sensazioni di fame, aumentare il senso di sazietà e ritardare lo svuotamento gastrico, tutti effetti negativi nei pazienti con cancro avanzato.

Ammorbidenti per strumenti (lubrificanti o emollienti): Docusate (Colace, Surfak) e olio minerale (paraffina liquida) sono ammorbidenti che agiscono come detergenti (agenti bagnanti di superficie) e permettono all’acqua di entrare nell’intestino e abbassare la tensione superficiale e come lubrificanti/emollienti per ammorbidire e lubrificare le feci (Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Pitlick & Fritz, 2013). Usati da soli, gli ammorbidenti sono meno efficaci dello psyllium e sono inefficaci per gli individui stitici. I pazienti devono aumentare l’assunzione di liquidi con questi agenti per ammorbidire le feci; questo può essere utile per i pazienti con emorroidi o ragadi anali, che causano una defecazione dolorosa, e per coloro che dovrebbero altrimenti evitare lo sforzo (Candy et al., 2015; Woolery et al., 2008). Tuttavia, il docusato sarebbe controindicato nei pazienti con scarsa assunzione orale che non possono aumentare i liquidi o in quelli con feci eccessivamente secche secondarie a un tempo prolungato nel colon secondario alla OIC. Il docusato può migliorare l’assorbimento gastrointestinale o epatico di altri farmaci, ma l’entità di questo effetto e il suo significato clinico nell’alterare l’epatotossicità sono sconosciuti (Xing & Soffer, 2001).

È stato anche proposto che l’uso regolare di olio minerale potrebbe impedire l’assorbimento di vitamine liposolubili, ma questo non è stato confermato. L’olio minerale presenta un rischio di polmonite da aspirazione nei pazienti con disturbi della deglutizione e può causare irritazione perianale a causa dell’infiltrazione di materiale oleoso (Xing & Soffer, 2001).

Alcuni medici di cure palliative e hospice hanno familiarità con la vaselina orale (OPJ), chiamata anche “palline di vaselina”, come alternativa all’olio minerale usata dopo un trattamento infruttuoso della stipsi con lassativi standard. Tavares, Kimbrel, Protus, e Grauer (2014) hanno fatto un sondaggio online includendo un campione di convenienza di 353 medici, infermieri, infermiere e farmacisti (il 67% dei quali aveva familiarità con le OPJ), utilizzate in circa il 10% dei pazienti. La maggior parte dei medici (87%) ha valutato l’OPJ come efficace o molto efficace nell’indurre la minzione entro 24 ore dalla somministrazione.

La vaselina orale è fatta raffreddando la vaselina, formando palline delle dimensioni di un pisello o di un marmo, arrotolandola in polvere o in granuli per migliorarne l’appetibilità, e congelandola o refrigerandola fino all’uso. Il congelamento rende ipoteticamente le OPJ più sicure dell’olio minerale, perché non si liquefanno fino a raggiungere i 100,4°F nel tratto GI. A quel punto, si pensa che agiscano come l’olio minerale per ricoprire e ammorbidire le feci causando un’elevata impronta. Non c’è un dosaggio concordato o un intervallo per OPJ.

Stimolanti: I lassativi stimolanti includono senna (Senokot, Ex-Lax), bisacodile (Dulcolax, Correctol), e olio di ricino. Essi inducono un forte effetto lassativo stimolando direttamente i plessi mienterici sottomucosi e più profondi nella parete intestinale per causare una peristalsi vigorosa e un aumento del rilascio di acqua ed elettroliti nell’intestino (Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Larkin et al., 2008; Wald, 2007). La senna deve essere somministrata per via orale per essere metabolizzata e attivata nel tratto gastrointestinale, mentre il bisacodile può essere somministrato per via orale o per supposta, poiché è attivato dalla glucuronidasi intestinale. I lassativi stimolanti sono considerati opzioni di prima linea e sono spesso utilizzati per l’OIC, soprattutto la senna, che contrasta l’attività di segmentazione indotta dagli oppioidi ed è la meno costosa (Pitlick & Fritz, 2013; Twycross et al., 2012; Woolery et al., 2008).

Agenti osmotici: Gli zuccheri non assorbibili e il glicole polietilenico (PEG) senza elettroliti sono lassativi osmotici di prima linea per la loro rapida insorgenza, il basso numero di effetti avversi, la facilità d’uso e il costo relativamente basso. Il polietilenglicole è una scelta eccellente per i suoi effetti ammorbidenti e stimolanti (Pitlick & Fritz, 2013). Questi ioni o molecole scarsamente assorbiti causano un gradiente osmotico all’interno dell’intestino tenue e portano a ritenzione idrica, transito intestinale più veloce e feci più morbide (Clemens et al., 2013; Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Twycross et al., 2012; Wald, 2007).

I sali di magnesio (latte di magnesia, solfato di magnesio , e citrato di magnesio) sono anche osmotici. Tuttavia, gli ioni dei catartici contenenti magnesio sono parzialmente assorbibili, quindi gravi effetti avversi legati principalmente all’eccessivo assorbimento degli ioni possono causare disturbi metabolici (Xing & Soffer, 2001). Dosaggi ripetitivi possono portare a ipermagnesemia e sintomi di iporeflessia e letargia, che possono progredire verso un’emergenza medica con ipotensione, shock, intervallo QT prolungato, depressione respiratoria e persino morte. I lassativi al magnesio dovrebbero essere usati per l’evacuazione acuta (per indurre rapidamente un’emorragia) ed evitati nei pazienti con insufficienza renale. Tuttavia, l’ipermagnesiemia si è verificata in pazienti con funzione renale normale. L’uso cronico di questi agenti può anche esacerbare il sovraccarico di liquidi in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia.

Il lattulosio e il sorbitolo sono zuccheri indigeribili e non assorbibili, che i batteri del colon metabolizzano in composti che aumentano l’acidità delle feci e l’osmolalità, causando l’aspirazione di liquidi nel colon e l’aumento della peristalsi (Hsieh, 2005; Wald, 2007). La fermentazione batterica con il lattulosio causa anche la produzione di gas, crampi addominali e flatulenza, specialmente con dosi maggiori. D’altra parte, i batteri del colon non possono degradare il PEG (MiraLAX), che quindi ha meno probabilità di causare gonfiore e gas. Una volta al giorno il PEG di solito induce la lassazione, e ci sono alcune prove che è superiore al lattulosio per la stipsi cronica (Solomon & Cherny, 2006; Woolery et al., 2008). Potenziali squilibri elettrolitici che possono verificarsi con lassativi osmotici tra cui lattulosio o sorbitolo includono ipernatremia e ipokaliemia (Xing & Soffer, 2001). Questi eventi si verificano perché più acqua che sodio rimane nel tratto gastrointestinale, e il potassio può essere perso nelle feci allentate.

Antagonisti periferici degli oppioidi: Il metilnaltrexone è l’unico antagonista mu-opioide periferico approvato per l’OIC in pazienti con malattia avanzata o dolore non legato al cancro. Gli antagonisti periferici degli oppioidi non sono lassativi, di per sé. Come discusso, gli oppioidi non solo si legano ai recettori oppioidi del sistema nervoso centrale, ma ai recettori mu nell’ENS per causare infine l’OIC (Chey et al., 2014; Wald, 2016). Il metilnaltrexone e altri antagonisti dell’ENS (ad esempio, naloxegol e alvimopan) si legano competitivamente ai recettori degli oppioidi GI e antagonizzano gli effetti dell’ENS, ma non possono attraversare la barriera emato-encefalica per diminuire l’analgesia. Il metilnaltrexone non sostituisce il bisogno di lassativi per la stitichezza da altre cause o altre manifestazioni come i crampi addominali e lo svuotamento gastrico ritardato (Ahmedzai & Boland, 2010).

La maggior parte degli adulti che hanno OIC (nonostante ricevano lassativi) hanno una BM entro 4 ore dal ricevimento del metilnaltrexone sottocutaneo (SC) (Portenoy et al., 2008). Gli effetti avversi più comuni del metilnaltrexone sono lievi dolori addominali, diarrea, nausea, gas rettali o vomito. Inizialmente viene somministrato a giorni alterni in dosi basate sul peso del paziente. Gli intervalli di dosaggio possono essere estesi o ridotti, ma il metilnaltrexone non deve essere dato più di una volta al giorno. Grave compromissione renale (clearance della creatinina < 30 mL/min) richiede una diminuzione della dose del 50% (Pitlick & Fritz, 2013). A causa del suo costo elevato rispetto ad altri lassativi orali e rettali, il metilnaltrexone sarebbe giustificabile solo dopo che le dosi ottimali di altri lassativi sono state inefficaci (Argoff et al., 2015; Twycross et al., 2012).

Supposte ed enemi a somministrazione rettale: I lassativi rettali – supposte o clisteri – sono generalmente sicuri ed efficaci e sono un’opzione preferita quando è desiderabile un’evacuazione rapida e prevedibile delle feci dal retto e dal colon distale, come nei pazienti con impattazione fecale, lesioni spinali complete o intestino neurogeno (Brown, Henderson, & McDonagh, 2009; Woolery et al., 2008). Se un paziente ha un’impattazione fecale, la gestione può includere la disimpattazione, l’evacuazione del colon e un regime intestinale di mantenimento per prevenire le recidive (Hussain et al., 2014). Nei pazienti con cancro, il primo passo sarebbe un clistere o una supposta per ammorbidire o lubrificare le feci nel retto e nel colon distale per consentire un passaggio più facile.

D’altra parte, la disimpattazione manuale (con sedazione leggera) sarebbe un’ultima scelta per i pazienti con cancro a causa del disagio del paziente, possibile imbarazzo, e rischio di complicazioni (Hussain et al., 2014; Solomon & Cherny, 2006). Prima della disimpasto manuale, il medico deve escludere le controindicazioni – in particolare neutropenia e trombocitopenia – e considerare i rischi relativi del paziente per lesioni iatrogene della mucosa o perforazione, sincope o aritmia legata alla stimolazione vagale (Hussain et al., 2014). Un regime lassativo orale giornaliero profilattico dovrebbe essere somministrato con o poco dopo che i farmaci rettali hanno alleviato l’impattazione (Brown et al.Non ci sono prove per raccomandare un tipo di prodotto rispetto ad un altro, ma i microenemi sono preferiti ai clisteri di fosfato, perché hanno volumi più piccoli e meno effetti avversi e sono ugualmente efficaci (Brown et al., 2009). Anche i clisteri con acqua di rubinetto e le supposte di glicerina sono buone scelte perché di solito inducono BM in 30-60 minuti e hanno pochi effetti collaterali, anche se la somministrazione rettale può causare una lieve irritazione rettale (Pitlick & Fritz, 2013; Solomon & Cherny, 2006).

Bisanz (2007) raccomanda un clistere di olio minerale come primo passo per i pazienti con impatti bassi o alti e un secondo clistere (es, sapone e acqua del rubinetto ≤ 1 L) 1 ora dopo, se necessario. La salute generale del paziente e le condizioni di comorbilità dettano la quantità di liquido per clistere tollerata. Se il paziente giace sul fianco destro con il tubo del clistere in posizione nel retto per 20 minuti, può essere in grado di trattenere il liquido del clistere. La rimozione del tubo del clistere di solito provoca l’immediato bisogno di defecare. I pasti abbondanti e i liquidi caldi prima dei clisteri o della disimpressione aumentano la peristalsi e le coliche addominali e dovrebbero essere evitati (Woolery et al., 2008). Se il paziente non presenta feci liquide e non ha nausea dopo il primo o il secondo clistere, il citrato di magnesio o la PEG sono una prima scelta. Il lattulosio o il sorbitolo (30 mL quattro volte al giorno) è un’altra opzione ma è più probabile che provochi gas, gonfiore e crampi addominali. Ognuno di questi clisteri può essere ripetuto in 12 ore se necessario.

I clisteri di sodio (Fleet) fosfato sono comunemente usati nelle cure palliative e sono considerati relativamente sicuri. Tuttavia, gli individui di età superiore ai 65 anni e altri con comorbidità possono essere a maggior rischio di anomalie idriche ed elettrolitiche (Ahmedzai & Boland, 2010). Ci sono rapporti di clisteri di fosfato di sodio che causano una significativa morbilità e mortalità in pazienti anziani o con insufficienza renale, anche quando vengono date dosi standard (Ori et al., 2012; Xing & Soffer, 2001). I pazienti colpiti si presentano in genere entro 24 ore (anche se questo può verificarsi fino a 72 ore dopo) con iperfosfatemia acuta e pericolosa per la vita e ipocalcemia reciproca, nausea e vomito, acidosi metabolica, insufficienza renale acuta, e forse ipernatremia e ipokaliemia. Questa è un’emergenza medica e i pazienti richiedono la rianimazione dei fluidi e a volte l’emodialisi.

La patogenesi dell’iperfosfatemia estrema è linearmente correlata al tempo di ritenzione del clistere; quando una feci non viene espulsa entro un breve periodo, il fosfato viene assorbito dal colon nel sistema circolatorio. I clisteri di fosfato di sodio dovrebbero quindi essere evitati nei pazienti con impattazione fecale, ileo paralitico o ostruzione intestinale, così come nei pazienti con disturbi fluido-elettrolitici. Quindi, se il paziente non espelle le feci del clistere entro 30 minuti, devono essere prese altre misure per evacuare l’intestino e minimizzare l’assorbimento del fosfato.