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COMMENTARY
Il famigerato show di cartoni animati televisivi “Pocket Monster” (Pokemon) è andato in onda in Giappone nel dicembre 1997 e ha provocato crisi in diverse centinaia di bambini giapponesi che guardavano lo show (1). Questo evento ha provocato un diluvio di giovani pazienti nei dipartimenti di emergenza e ha sollevato timori tra il pubblico che i programmi televisivi potrebbero causare l’epilessia. Ishiguro et al. ora riportano gli esiti a 1 e 3 anni di un gruppo di 103 pazienti da una singola prefettura giapponese che, secondo i rapporti dei medici, aveva avuto convulsioni in associazione con questo incidente.
Il risultato più importante è stato che solo 3 dei 78 bambini senza storia precedente di convulsioni avevano crisi ricorrenti spontanee dal follow-up, suggerendo sia che l’evento stesso non era un precipitante di epilessia e che non ha, nella maggior parte dei casi, preannunciato l’insorgenza clinica di una epilessia precedentemente preclinica. Solo 5 dei 78 bambini sono stati trattati dopo l’incidente, tutti con valproato (VPA), una notevole dimostrazione di buon giudizio nel prendere un approccio conservativo tra il gran numero di medici coinvolti. Questo atteggiamento di attesa alla fine è stato giustificato dal basso tasso di recidiva e dalla constatazione che nessuna differenza nella recidiva esisteva con o senza trattamento (cioè, 1 di 5 trattati e 4 di 73 non trattati).
Per quanto riguarda i 25 pazienti che avevano una storia di convulsioni prima di guardare il cartone animato, 23 avevano sperimentato almeno alcune convulsioni dal follow-up, che non è un risultato sorprendente. La premedicazione non era protettiva in questo gruppo-21 dei bambini stavano assumendo una varietà di farmaci al momento dell’incidente. I dati sul grado basale di controllo delle convulsioni in questo gruppo non sono forniti. Sarebbe interessante sapere se la maggior parte di questi pazienti aveva crisi ben controllate, il che sottolineerebbe la natura altamente insolita e potente dello stimolo del cartone animato.
Un continuum di gravità esiste tra i pazienti con fotosensibilità epilettica. Ad un estremo ci sono i pazienti con solo l’elettroencefalogramma (EEG) evidenza di fotosensibilità: una risposta fotoparossistica (PPR). Successivamente, progredendo nella gravità, ci sono quelli con vere e proprie crisi cliniche precipitate solo da specifici stimoli visivi. Più specifico è lo stimolo richiesto, meno grave è il problema e meno probabilità ci sono che gli stimoli ambientali causino crisi. Per i gruppi con solo PPR e quelli con crisi solo con stimoli altamente artificiali, come gli strobo del laboratorio o il programma Pokemon, il termine epilessia fotosensibile è un po’ forte: in ogni caso, non dovrebbero essere trattati con i farmaci. A questo proposito, completamente 40% dei bambini con una crisi Pokemon, ma nessuna storia di convulsioni, aveva un PPR-significativamente meno che il 64% con una storia, ma, ancora, una percentuale elevata. Il prossimo peggiore nella gravità delle convulsioni sono i pazienti che hanno convulsioni indotte visivamente a stimoli ambientali comuni, come la luce del sole che sfarfalla attraverso gli alberi o la visione della televisione di routine. Questo è un piccolo gruppo. La maggior parte dei pazienti con fotosensibilità epilettica hanno sia crisi indotte visivamente che spontanee; chiaramente, questo gruppo richiede farmaci.
L’incidente Pokemon ha anche portato alla modifica degli standard di trasmissione televisiva in Giappone e Regno Unito, sulla base di un’analisi dettagliata delle caratteristiche colpevoli dello stimolo visivo. Lo stimolo specifico era una raffica di 4 secondi di luce rossa e blu, alternata a 12 Hz. La luce rossa era un rosso puro. Gli autori notano che questo colore eccita solo i coni rossi e non riesce a evocare alcuna risposta inibitoria dai coni blu e verdi. Presumibilmente, l’eccitazione non contrastata, che si verifica ad una frequenza che ha creato un modello risonante nelle reti neurali, era il problema. La frequenza (10-25 Hz) è all’interno della banda più comunemente associata a convulsioni provocate visivamente e PPRs (2). Laboratori EEG dovrebbe iniziare con flash a 16 Hz, la frequenza più probabile per provocare crisi, perché un po ‘di assuefazione può verificarsi in modo che la migliore possibilità di suscitare una PPR è con il primo scoppio stimolo. Gli occhi del soggetto dovrebbero essere chiusi all’inizio di un burst, perché le palpebre tendono a passare più luce rossa rispetto agli occhi aperti, superando la luminanza leggermente ridotta nella maggior parte dei pazienti. L’esperienza giapponese è compatibile con l’idea che la luce rossa è più epilettogena del bianco o di altri colori, e che il colore, non la luminanza, è spesso il fattore più importante nell’innescare le crisi.
Patofisiologicamente, questo studio fornisce la prova che le crisi erano ad insorgenza parziale con generalizzazione secondaria – non quello che comunemente assumiamo sulle epilessie fotosensibili, che sono in genere una caratteristica delle epilessie generalizzate, come l’epilessia mioclonica giovanile. Cinquantasei dei 103 pazienti avevano crisi parziali; le crisi parziali erano più probabili se i pazienti stavano assumendo farmaci al momento dell’incidente. Sembra probabile che tutte le epilessie riflesse siano, in effetti, ad insorgenza parziale, cioè, sia parziale anatomicamente (ad esempio, crisi audiogeniche) o parziale funzionalmente (ad esempio, iniziando in un gruppo di neuroni funzionalmente correlati, come i coni rossi). Le caratteristiche generalizzate rappresentano una rapida diffusione. I farmaci che inibiscono la propagazione delle crisi spiegano la maggiore incidenza di crisi parziali tra i bambini pretrattati in questo studio.
Ci sono modi per ridurre la possibilità di crisi indotte dalla televisione (3). Gli standard di trasmissione dovrebbero essere seguiti. I suggerimenti per una visione più sicura dello schermo hanno incluso la visione a distanza, la retroilluminazione, l’interruzione della visione della TV o dei videogiochi e la copertura di un occhio con una mano in caso di stanchezza, nausea o vertigini. È rassicurante che la maggior parte di questi bambini attaccati dai Pocket Monsters non abbia subito effetti a lungo termine e che un attacco causato da questo stimolo altamente provocatorio non abbia avuto implicazioni infauste. Anche quelli con PPR rilevata dall’EEG non dovrebbero essere trattati con farmaci a meno che non seguano convulsioni spontanee. Un follow-up più lungo è necessario per le vittime dei Pokemon, ma è probabile che l’epilessia si sviluppi solo in pochi.