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COMENTO
In una popolazione selezionata di pazienti con cancro alla prostata ad alto rischio con GS patologico da otto a dieci, la CSS dopo l’intervento è del 57% a 15 anni. Questo rappresenta, a nostra conoscenza, il più lungo follow-up globale riportato di pazienti ad alto rischio dopo RP. Questi dati possono essere interpretati in modo positivo o negativo a seconda della prospettiva – i sostenitori della RP possono interpretare questi dati come promettenti mentre i sostenitori della gestione non chirurgica della malattia aggressiva possono evidenziare studi con modalità di trattamento alternative. Per esempio, gli studi a lungo termine di tutti i pazienti sottoposti a RP dimostrano una CSS dell’ordine del 90% a 15 anni, stabilendo il punto di riferimento per il risultato specifico del cancro.1 Le statistiche di sopravvivenza in questi studi sono distorte dall’ampia percentuale di pazienti con caratteristiche favorevoli (solo il 4-12% ha una malattia GS 8-10).8,15 I tassi storici di CSS a 10 anni e di sopravvivenza libera da metastasi per gli uomini con malattia ad alto Gleason sono più vicini all’80% e al 50% rispettivamente. 16 Tuttavia, la CSS nel nostro studio indica che pazienti selezionati con malattia ad alto rischio che si sottopongono alla RP possono sperimentare un beneficio di sopravvivenza.8 I pazienti con OC, GS 8-10 – sebbene solo il 25% della coorte – hanno sperimentato una sopravvivenza cancro-specifica durevole del 94%, raggiungendo il benchmark del 90% per il cancro alla prostata a basso o medio rischio descritto da Han et al e Zincke et al.1,17 Inoltre, la sopravvivenza attuariale libera da metastasi in questo studio è stata del 45,7% a 15 anni, un netto miglioramento rispetto ai tassi a 8 anni tra il 27% e il 40% e ai tassi a 10 anni del 38% di precedenti studi di follow-up chirurgico.7,8 Infatti, più della metà della popolazione ad alto rischio in questo studio ha raggiunto la sopravvivenza a 15 anni, raggiungendo l’aspettativa di vita media di 75-78 anni per gli uomini americani, e superando l’aspettativa di vita prevista per molti uomini con malattia di alto grado.
Le nostre analisi dimostrano che la GS è il più importante predittore di CSS in questi pazienti con malattia di alto grado. Vale la pena menzionare che la stragrande maggioranza degli uomini aveva una malattia di Gleason 8-9; solo sette uomini avevano una malattia di Gleason dieci. Mentre le variabili patologiche come l’EPE, il coinvolgimento del LN e l’invasione SV sono rimasti importanti predittori di risultato, le variabili pre-operatorie come lo stadio clinico, i nuclei bioptici positivi e la massima percentuale di positività del nucleo non sono stati significativi predittori di CSS. Questo può implicare che il volume del tumore non è così importante nella malattia ad alto Gleason come nelle forme a basso rischio della malattia. Nella malattia a basso rischio, i grandi tumori manifestati da un’anomalia palpabile all’esame rettale digitale, un alto numero di nuclei bioptici positivi o una grande percentuale di positività del nucleo sono ritenuti indicare una malattia voluminosa e peggiore e una prognosi sfavorevole. Nella malattia ad alto rischio, si ritiene che un GS in aumento lasci presagire una prognosi peggiore a causa del comportamento biologico aggressivo e del rischio di malattia sistemica occulta, con serie che dimostrano un LN positivo nel 40-100% dei pazienti con GS 8-10.18,19 Pertanto, i tradizionali predittori preoperatori del risultato per la malattia a basso rischio possono non applicarsi alla malattia ad alto rischio.
In questo studio, di soli uomini con malattia ad alto rischio, il PSA preoperatorio non era un predittore significativo di CSS. Studi precedenti hanno dimostrato che i tumori scarsamente differenziati non sono efficaci nel produrre PSA e quindi i pazienti con GS ad alto rischio possono avere livelli sierici di PSA relativamente più bassi. 20 Inoltre, l’EPE (compresi i margini chirurgici positivi) non era predittivo di CSS, mentre il coinvolgimento di LN e SV erano predittori di un esito peggiore della sopravvivenza. Questo potrebbe riflettere il fatto che l’EPE ha un impatto minimo in una forma già aggressiva di cancro alla prostata o il beneficio delle terapie adiuvanti, in quanto questi pazienti hanno maggiori probabilità di progredire verso la recidiva biochimica e le terapie adiuvanti o di salvataggio precocemente.
Più importante, la sopravvivenza dei pazienti dopo l’intervento chirurgico per la malattia patologica di Gleason 8-10 è diminuita precipitosamente con il peggior stadio patologico (Tabella 3). La maggior parte dei pazienti (67,1%) senza coinvolgimento di SV o invasione di LN ha sperimentato una sopravvivenza a 15 anni del 50% o migliore, indicando che molti pazienti con GS ad alto rischio (8-10) potrebbero sperimentare una CSS a lungo termine ragionevole. Tuttavia, i pazienti con coinvolgimento SV o invasione LN hanno sperimentato un tasso di CSS a lungo termine drasticamente inferiore. Merita di essere menzionato il fatto che la CSS per gli uomini con invasione del LN si è avvicinata al 50% a 15 anni, indicando forse il beneficio di una dissezione pelvica del LN estesa in questi pazienti. Questo studio accentua l’importanza di sviluppare metodi e modelli per aiutare a identificare quei pazienti che hanno una malattia estesa e un alto numero di caratteristiche avverse, in modo che possano essere meglio consigliati per quanto riguarda i trattamenti sistemici e multimodali neoadiuvanti e adiuvanti. Ad oggi, né i marcatori molecolari né l’imaging avanzato (cioè la risonanza magnetica o la spettroscopia di risonanza magnetica) si sono dimostrati in grado di rilevare in modo coerente il cancro alla prostata localmente avanzato; lasciando ampie opportunità per i progressi nella ricerca in futuro.
Come ultimo punto, l’era del PSA non era un predittore significativo di BFS o CSS in questa analisi. Questo risultato è stato precedentemente riportato da Boorjian et al., dove hanno notato in modo simile un aumento del tasso di malattia da OC dal 23 al 35% nell’era PSA precoce e contemporanea.21 Tuttavia, non hanno notato un miglioramento nella BFS o CSS a 7 anni. Nel nostro studio, su un periodo di follow-up più lungo, un aumento dall’8 al 30% della malattia da OC ha portato a un miglioramento significativo della CSS dal 64 al 78% (p<0,001). Il miglioramento della CSS può essere attribuito a un miglioramento dello stadio patologico in seguito a una migliore individuazione del cancro alla prostata tramite il test PSA. Questo non solo dimostra l’utilità dello screening del PSA, ma evidenzia l’importanza della diagnosi precoce e del trattamento del cancro alla prostata per gli uomini con malattia di alto grado.
La qualità della vita è importante per i pazienti con cancro alla prostata in quanto la tecnica chirurgica e le terapie mediche sono migliorate. La maggior parte dei pazienti di questa coorte ha avuto una recidiva biochimica con meno del 20% che è rimasto completamente libero da malattia a 20 anni. Allo stesso tempo, quasi il 70% dei pazienti era libero da recidive locali e il 45% non aveva metastasi. Tuttavia 70 (17,1%) e 187 (45,6%) hanno avuto una recidiva locale e metastatica e possono aver subito una diminuzione della qualità della vita a causa dei sintomi della malattia metastatica (in particolare ossea) o dei successivi effetti delle terapie adiuvanti o di salvataggio. Quasi un terzo di questa coorte è stato sottoposto a radioterapia, chemioterapia e/o terapia ormonale. Mentre le terapie adiuvanti e di salvataggio sono specifiche del paziente e del chirurgo, in generale, sosteniamo l’uso della radioterapia adiuvante solo nei pazienti con margini chirurgici positivi senza invasione della vescicola seminale. 22,23 Inoltre, raccomandiamo l’uso della terapia di deprivazione degli androgeni solo in caso di recidiva clinica, poiché non è stato dimostrato che la terapia ormonale immediata prolunghi la sopravvivenza globale dopo la RP. 24,25 Mentre miglioriamo la nostra capacità di identificare i pazienti che beneficeranno della RP, dobbiamo essere consapevoli di quei pazienti che recidiveranno e saranno sottoposti a ulteriori trattamenti e, soprattutto, di come queste conseguenze influenzeranno la loro qualità di vita.
Ci sono diverse potenziali limitazioni di questo studio. Qualsiasi analisi retrospettiva di pazienti chirurgici è irta di bias di selezione; prevedibilmente, i pazienti che sono eccellenti candidati per l’intervento chirurgico sono destinati ad avere risultati migliori rispetto a quelli che non possono essere sottoposti ad intervento chirurgico. Di conseguenza, solo sette uomini avevano una malattia di Gleason dieci alla biopsia e 36 uomini avevano una malattia allo stadio clinico T3, evidenziando che le forme aggressive di cancro alla prostata sono spesso avanzate e non resecabili. Ciò non impedisce, tuttavia, di estrarre informazioni preziose da questi studi. Le informazioni sulla sopravvivenza dei pazienti con malattia ad alto Gleason sottoposti a trattamento non chirurgico offrirebbero un prezioso gruppo di confronto per i pazienti di questa coorte. Inoltre, la morte dovuta alla malignità è spesso sottodichiarata. Per evitare una grossolana sovrastima della CSS, utilizziamo sia gli indici di morte SSA che CDC per interrogare e verificare le cause di morte. Inoltre, questo studio sarebbe rafforzato dal controllo delle analisi di sopravvivenza per le terapie neoadiuvante, adiuvante e di salvataggio.21 Trarre conclusioni significative dall’analisi delle terapie aggiuntive, adiuvante in particolare, è difficile dato che i pazienti che ricevono una terapia aggiuntiva hanno spesso caratteristiche preoperatorie e patologiche peggiori e sono quindi destinati a fare peggio. Mentre questo fornirebbe informazioni preziose riguardo all’efficacia e alla tempistica di queste terapie, nessuna delle due limitazioni sminuisce il messaggio generale di questo studio – che ci sono pazienti selezionati con malattia ad alto Gleason che sperimentano una CSS estesa.