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Discussione
Humphry Davy descrisse per la prima volta le proprietà anestetiche del protossido di azoto nel suo libro del 1800; già a quel tempo veniva usato in modo ricreativo. L’abuso di protossido d’azoto era in precedenza largamente limitato e diffuso tra i professionisti della medicina (un sondaggio del 1979 riportava che il 20% degli studenti di medicina e odontoiatria lo usava a scopo ricreativo).1 Recentemente ha guadagnato popolarità nelle feste e nei festival musicali; Il Global Drug Survey del 2012 – un’indagine internazionale online sull’uso di droghe, principalmente tra i giovani adulti, con oltre 22.000 intervistati – ha riportato che quasi la metà degli intervistati del Regno Unito ha fatto uso di protossido di azoto a scopo ricreativo in qualche momento, il 10% nei 12 mesi precedenti2 Ciò è dovuto in gran parte alla sua disponibilità gratuita nei locali notturni e al basso costo, sotto forma di ‘whippits’ (caricatori aerosol usati in bombolette di panna montata, ognuno contenente 8 g di protossido di azoto e dal costo di circa 50 pence (€0.70); figura 1) da cui viene scaricato in un palloncino e poi inalato.
I caricatori di panna montata pressurizzati, conosciuti come ‘whippits’, sono una fonte facilmente disponibile di protossido di azoto. Sono spesso usati per gonfiare palloncini, dai quali il gas viene inalato.
Ci sono altri modi di abuso, e alcuni pazienti cercano il protossido di azoto, come nel secondo caso. L’uso infrequente e di breve durata del protossido di azoto nell’anestesia ostetrica così come l’uso intermittente precedente per l’anestesia dentale diventa un problema solo in persone con vitamina B12 sierica borderline-bassa prima dell’uso o se il suo uso diventa persistente e regolare.
Gli effetti tossici dell’ossido nitrico sono mediati attraverso l’ossidazione degli ioni cobalto nella vitamina B12 e quindi causano la sua inattivazione. Questo porta a un ridotto riciclo dell’omocisteina in metionina. Questo impedisce la metilazione delle proteine mieliniche, causando così la demielinizzazione nel sistema nervoso centrale e periferico. Tuttavia, la demielinizzazione può non essere l’unico meccanismo fisiopatologico: il secondo caso non aveva prove patologiche di demielinizzazione ma di una neuropatia ischemica. Nella maggior parte dei casi riportati in letteratura, la presentazione neurologica associata all’abuso di protossido di azoto è quella di una mielopatia che colpisce in particolare le colonne dorsali – degenerazione subacuta combinata del midollo spinale.3-5 Due dei nostri pazienti non avevano alcuna evidenza clinica di mielopatia, e le loro immagini del midollo spinale erano normali. Avevano, tuttavia, la prova di una neuropatia sensorimotoria con caratteristiche demielinizzanti sulla neurofisiologia. La sindrome di Guillain-Barré è un’importante diagnosi differenziale di una neuropatia ad insorgenza acuta con caratteristiche demielinizzanti sulla neurofisiologia; infatti, i casi 1 e 2 hanno inizialmente ricevuto un trattamento con immunoglobuline per via endovenosa in caso di una causa immunitaria per la loro neuropatia. Tuttavia, in entrambi i casi abbiamo concluso che la neuropatia era dovuta alla tossicità del protossido di azoto, dato il rapporto tra l’aumento dell’uso e l’insorgenza dei sintomi, nonché l’evidenza biochimica dell’inattivazione funzionale della vitamina B12.
Nella maggior parte dei casi di disfunzione neurologica indotta dal protossido di azoto, la concentrazione sierica di B12 è bassa, sebbene possa essere normale (come nei casi 1 e 3) insieme alla concentrazione di emoglobina e al volume corpuscolare medio. In questi casi, si può diagnosticare carenza di vitamina B12 ‘funzionale’ attraverso la misurazione dei substrati di reazioni catalizzate dalla vitamina B12, vale a dire l’acido metilmalonico e omocisteina (anche se l’omocisteina può anche essere alto in carenza di folato; figura 2).
La vitamina B12 (cobalamina) è un cofattore nella conversione del metilmalonil coenzima A (CoA) in succinil CoA e dell’omocisteina in metionina. Livelli elevati dei substrati acido metilmalonico e omocisteina possono essere utilizzati per rilevare una carenza “funzionale” di B12 nonostante le normali concentrazioni sieriche di B12.
Si raccomanda la sostituzione intramuscolare ad alte dosi di B12. Ci sono prove limitate che sostituire la metionina aiuta anche, anche se questo è difficile da ottenere nel Regno Unito al momento. Concentrazioni di acido metilmalonico e omocisteina tornare rapidamente alla normalità dopo l’inizio di supplementi B12. Recupero da neuropatia protossido di azoto può essere lento e incompleto: nonostante la sostituzione di vitamina B12 ad alte dosi, ognuno dei nostri pazienti ha sintomi in corso dopo diversi mesi.
L’uso di whippit, così come altri ‘legal highs’ considerato ‘sicuro’ nel linguaggio generale, non è sicuro. Dovremmo comunicare questo fatto ai nostri pazienti, giovani e bambini, e il governo dovrebbe prendere una posizione forte per limitare la disponibilità di questa droga. I medici dovrebbero essere abbastanza esperti da conoscere e capire gli effetti dei vari legal highs sul mercato, riconoscere le loro potenziali complicazioni e lavorare per educare la popolazione sui loro danni, oltre a riconoscere e curare coloro che ne sono affetti.