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INTRODUZIONE

Secondo recenti rapporti, i disturbi del sonno colpiscono il 30% degli adulti1,2 e il 5-10% dei bambini3. L’attuale epidemia di obesità potrebbe aumentare tali percentuali3-5. In Europa, l’OSA rappresenta il 30% delle consultazioni con gli pneumologi6. Anche nella nostra comunità le consultazioni dovute all’OSA sono in aumento.

Secondo le linee guida dell’American Academy of Sleep Medicine, la polisonnografia (PSG) è il gold standard per la diagnosi di OSA, mentre il test del sonno a domicilio (HST) può essere considerato un metodo relativamente efficace (ma non un equivalente esatto) a seconda della situazione clinica del paziente7,8 (cioè sintomi, disagio, rischio, storia di condizioni associate). Tale contesto ci porta a chiedere: come dobbiamo interpretare le informazioni che si dovrebbero ottenere dagli studi del sonno?

I primi risultati della PSG (alla fine degli anni ’70) identificavano le pause della respirazione (apnea) basate sulle variazioni della temperatura dell’aria inalata/esalata e i danni risultanti: sonno frammentato (elettroencefalografia) e instabilità cardiovascolare (variazioni della pressione sanguigna o della frequenza cardiaca), che causano sonnolenza9,10. La definizione della malattia e i cutoff normali sono di quei tempi9.

L’indice di apnea (AI) divenne il primo indicatore per definire l’OSA poiché l’apnea ostruttiva è il suo elemento più distintivo9,10. I successivi miglioramenti di dispositivi e metodi (cannule di flusso/pressione) per misurare il collasso delle vie aeree hanno aggiunto la complessità di classificare e quantificare gli eventi di ostruzione11-15. Il collasso parziale (ipopnea) ha un effetto simile (anche se non si sa ancora in che misura), causando arousals e/o desaturazione di O2. Quando l’effetto del collasso parziale è stato riconosciuto, è stato incluso nella definizione di OSA creando l’indice AHI che ora usiamo11-16.

La descrizione degli eventi ostruttivi dovrebbe essere, in teoria, una semplice procedura seguendo le linee guida per l’interpretazione degli studi del sonno, che vengono aggiornate quando sono disponibili nuove conoscenze11-15. Tuttavia, la definizione di ipopnea rimane una sfida importante, poiché non c’è consenso sul livello di riduzione del flusso d’aria necessario per classificare un evento come ipopnea13-16. Anche in questo scenario, i medici fanno un uso estensivo e troppo semplificato dell’AHI assumendo che gli effetti biologici dell’apnea e dell’ipopnea siano fondamentalmente gli stessi16 e l’analisi degli studi sul sonno si concentra sul miglioramento dell’accuratezza dell’AHI e sulla definizione di eventi con conseguenze dimostrabili in registrazioni prive di artefatti16,17.

Alcune definizioni sono basate solo su eventi associati a una significativa desaturazione di O2 e altre cercano di aggiustare le variazioni sottostanti considerando solo gli eventi respiratori che causano una risposta fisiologica (ad esempio, micro-arousal)17. L’uso di strategie diagnostiche semplificate ha comportato la descrizione di surrogati dell’arousals (movimenti, cambiamento della frequenza cardiaca o del tono arterioso) come segni che completano l’AHI16-18. Ho et al.17 hanno studiato l’impatto di diverse definizioni di ipopnee (associate a diverse soglie di desaturazione di ossigeno e arousal), in un distacco dall’originale Sleep Heart Health Study in >6000 soggetti e hanno dimostrato che tre metodi di valutazione delle ipopnee hanno prodotto stime significativamente diverse dell’indice di apnea-ipopnea (AHI), anche se la differenza relativa si riduce nella malattia grave.

Dalla descrizione originale dell’AHI, un gran numero di prove ha collegato l’OSA a conseguenze cliniche come: eccessiva sonnolenza, deterioramento della qualità della vita, incidenti stradali, diabete e resistenza all’insulina, ipertensione (HT), ictus, infarto e mortalità7,15-21. Quasi tutti gli studi utilizzano l’AHI come indicatore dell’esposizione agli eventi respiratori durante il sonno. Inoltre, gli studi di intervento (CPAP) hanno dimostrato che il trattamento dell’OSA è associato a risultati migliori quando l’AHI scende22.

È sorprendente che, nonostante la grande massa di dati analizzati durante gli studi sul sonno, la gravità dell’OSA si basi sull’AHI. Anche se l’AHI è ampiamente utilizzato come predittore di complicazioni legate all’OSA, il suo uso ha diverse limitazioni. In primo luogo, l’AHI ci dà un’idea della frequenza degli eventi respiratori durante il sonno, ma non ci permette di conoscere l’entità della desaturazione di ossigeno, che può influenzare altri organi e dovrebbe essere inclusa e interpretata nei rapporti PSG o HST15,21-23. L’OSA è un modello di ipossiemia intermittente caratterizzato da cicli di ipossia e riossigenazione di breve durata (da 15 a 120 secondi) che si verificano in 6-8 ore di sonno per molti anni. Entrambi i modelli animali e umani di ipossiemia cronica intermittente sembrano mostrare un ruolo significativo nella patogenesi della comorbidità OSA, tra cui ipertensione, eventi cardiovascolari, diabete, disturbi neurocognitivi e cancro24,25.

Al fine di determinare quale grado di ipossiemia è associato ad una maggiore morbilità e mortalità nei pazienti con OSA, è necessario stabilire se diversi modelli di desaturazione di ossigeno indipendentemente predire lo sviluppo di eventi cardiovascolari e un altro risultato di interesse. In questo senso, diverse pubblicazioni hanno osservato che i pazienti con OSA il rischio di eventi cardiovascolari, recidiva di fibrillazione atriale dopo cardioversione successo, morte improvvisa, e disturbi neurocognitivi, sono stati osservati in quei pazienti con un maggior grado di desaturazione dell’ossigeno24-29.

Secondo, AHI non considera la durata di apnee/ipopnee. Non è ragionevole supporre che un’apnea/ipopnea di 10 secondi (s) sia equivalente a un evento di 30 o 60 s, in termini di ipossiemia o ipercapnia, sviluppo di pressione intratoracica negativa, cambiamenti nella frequenza cardiaca o nella pressione sanguigna e reazione di risveglio. In terzo luogo, è anche importante notare che l’AHI non considera la distribuzione degli eventi notturni, quindi i dati relativi all’AHI in posizione supina/non supina o l’AHI nel sonno REM/NREM sono riportati per dimostrare l’eterogeneità nella distribuzione degli eventi respiratori16.

Infine, due pazienti OSA con un AHI simile possono differire in termini di gravità a seconda della loro età30 , occupazione, sintomi diurni e condizioni associate. Allo stesso modo, due individui con lo stesso AHI possono presentare diversi livelli di tolleranza e diverse manifestazioni cliniche16,23. Nuove prove suggeriscono che i benefici del trattamento non sono gli stessi per i pazienti con un AHI elevato e nessuna sonnolenza32,33 e altri dati pubblicati evidenziano l’impatto dell’ipossiemia sugli esiti cardiovascolari26,34.

È necessario sviluppare un punteggio per valutare la gravità dell’OSA e la prognosi che, oltre all’AHI e alle sue diverse variabili (AHI totale, supino, non supino, REM/NREM), dovrebbe includere il tipo e la durata degli eventi respiratori, l’indice di desaturazione dell’O2 (ODI3/4%, SO2 medio, Tempo <90%), i sintomi (es.g. sonnolenza, che a volte è difficile da misurare oggettivamente), indice di massa corporea (BMI), e comorbidità associate, dal momento che gli individui obesi e in sovrappeso sono stati segnalati per avere tassi di mortalità più elevati35.Inoltre il comportamento della saturazione di O2 può non essere lo stesso di quello del flusso respiratorio quando il BMI è aumentato23.

È possibile considerare i seguenti due casi come equivalenti? (1) un individuo con OSA con un AHI di 19 eventi/ora, 34 kg/m2 BMI, T90 >al 10% del tempo di sonno, sonnolenza diurna e ipertensione; e (2) un individuo con un AHI di 19 eventi/ora, 26 kg/m2 BMI, T90 >al 1% del tempo di sonno, senza sonnolenza diurna e senza ipertensione. La risposta sembra ovvia: in termini di AHI, entrambi sono casi di OSA moderata. Tuttavia, il primo sembra più grave (BMI più alto, più ipossiemia e più rischio di ipertensione polmonare)36. La sfida per il futuro è quella di stratificare il rischio e la prognosi usando gli studi del sonno, l’IMC e l’esame clinico.

La variabilità dell’AHI da notte a notte (un fenomeno identificato tre decenni fa) può far sì che un paziente abbia un PSG normale una notte e un OSA da lieve a moderato in una notte diversa37. Questi cambiamenti potrebbero derivare dalla posizione del sonno, dai cambiamenti nella faringe e dai cambiamenti nel rapporto REM/NREM di ogni notte. Parametri biologici (per esempio, cambiamenti nella resistenza nasale, farmaci, abuso di alcol e droghe) possono contribuire a questa variabilità. Tuttavia, l’applicazione pragmatica di queste informazioni non è ancora pienamente compresa.

Un’altra fonte di errore da considerare è la variabilità inter-osservatore nell’identificazione degli eventi di ipopnea. Si stima che il 10% dei pazienti valutati con la PSG potrebbe rientrare nella categoria dei falsi negativi per l’OSA. C’è anche la prova che il fenomeno respiratorio è dinamico, e che ci sono pazienti che presentano fenotipi centrali che dopo episodi acuti cambiano in ostruttivi o viceversa35-38.

Inoltre, poiché la stima dell’AHI mediante HST si basa sul tempo totale di registrazione, piuttosto che sul tempo totale di sonno, l’AHI è solitamente inferiore del 15% all’AHI della PSG, il che può portare a una sottovalutazione della gravità15,16. In questo contesto, gli indicatori ossimetrici (desaturazione di O2/ora, tempo <90%) diventano particolarmente importanti23. Pertanto, le decisioni dei medici possono variare a seconda dei valori PSG o HST. Uno studio multicentrico europeo che ha valutato l’indicazione della CPAP sulla base dei risultati della PSG rispetto alla HST (poligrafia respiratoria) in pazienti a rischio di OSA ha mostrato una notevole coerenza per gli AHI >20/h, ma un’incongruenza del 20% per gli AHI <15/h39.

In sintesi, sebbene l’AHI sia stato ampiamente utilizzato per la diagnosi di OSA, comporta molte limitazioni quando si tratta di valutare la gravità. Un AHI elevato può identificare la popolazione affetta, ma i gruppi a rischio intermedio sono di solito lasciati in balia delle capacità di gestione dei medici. Lo sviluppo e la convalida di sistemi di valutazione della gravità dell’OSA basati su più parametri è ancora una questione in sospeso.

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