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Relazione del caso
Il nostro caso, un uomo di 48 anni, si è presentato nel gennaio 2011 dopo aver subito un incidente stradale. Questo è avvenuto in seguito ad un’anafilassi con perdita completa di coscienza durante la guida, 15 minuti dopo essere stato punto da un’ape. In precedenza aveva sperimentato grandi reazioni locali alle punture d’ape, ma nessuna anafilassi. L’anamnesi medica passata era un’allergia alimentare orale all’avocado, senza altre storie significative di allergie, e un TIA secondario alla presenza di un forame ovale pervio per il quale era sotto aspirina. Questo episodio non è stato associato ad alcuna neurologia focale, eruzione cutanea o sintomi respiratori e ha risposto rapidamente a 500 μg di adrenalina intramuscolare. Al basale la triptasi dei mastociti (MCT) era 19,2 μg L-1 (Figura 1; normale< 14,0 μg L-1) e l’immunoglobulina E 344 kU L-1 (normale < 111 kU L-1). Le IgE specifiche per il veleno d’ape erano 60,5 kU L-1 (molto alte > 17,5 kU L-1) e per l’avocado 6,84 kU L-1 (alte > 3,5-17,5 kU L-1). Ha iniziato l’immunoterapia allergenica sottocutanea con veleno d’api (BV-SCIT) in febbraio. Dopo sei mesi di BV-SCIT con una dose di mantenimento di 100 μg di estratto di veleno d’api, ha avuto una reazione allergica. I sintomi sono apparsi entro pochi minuti dalla ricezione dell’iniezione, compresa l’alterazione della vista, il malessere generalizzato, la testa leggera e la paura di un imminente collasso. I sintomi si sono risolti con la somministrazione di 500 μg di adrenalina per via intramuscolare. Nel settembre 2011, la BV-SCIT è stata ricominciata e continuata a 100 μg al mese fino all’inizio dell’agosto 2013, quando ha avuto un’altra reazione. Era pallido e malato, con una sensazione di testa leggera e di imminente perdita di coscienza. È stato trattato per anafilassi ed è migliorato dopo l’iniezione di 500 μg di adrenalina; tuttavia, la reazione è continuata per 30 minuti nonostante una seconda iniezione di adrenalina 20 minuti dopo. È stato osservato nel dipartimento di emergenza e ulteriormente trattato con 100 mg di idrocortisone IV e fluidi endovenosi e dimesso dopo un periodo di osservazione di cinque ore. Una settimana dopo, è stato ricoverato in ospedale per sintomi persistenti di stordimento e collasso impedito. Fu iniziato con Prednisolone 25 mg al giorno e cetirizina 10 mg due volte al giorno. Durante il suo ricovero, è stato notato un calo significativo della pressione sanguigna posturale di 40 mmHg, che è stato seguito da un episodio di 20 minuti di grave dolore addominale inferiore. Il livello di MCT era di 18,0 μg/L. Ipoglicemia, infarto miocardico, embolia polmonare e infezione sono stati esclusi con glicemia sierica normale, troponina, CK, d-dimero e CRP sui test di laboratorio. Il test delle catecolamine e delle metanefrine frazionate nel siero per il feocromocitoma e il test della 5-HIAA urinaria per il carcinoide erano negativi. L’esame dermatologico ha escluso un mastocitoma cutaneo. L’aspirato di midollo osseo ha rivelato una normale ematopoiesi trilineare senza aumento del numero di mastociti. Il test molecolare per c-KIT D816V nel midollo e nel siero era negativo. La colorazione del midollo osseo per CD2 e CD117 non ha dimostrato una popolazione significativa di mastociti. Nonostante un rapporto kappa/lambda persistentemente elevato di 2,44, l’elettroforesi delle proteine del siero era negativa per le immunoglobuline monoclonali e la scansione PET del corpo intero non ha rivelato alcuna area di assorbimento scintigrafico anormale. In particolare, la densità minerale ossea completata prima dell’inizio del Prednisolone ha determinato un punteggio T di -1,5 alla colonna vertebrale che era basso normale in confronto alla popolazione di riferimento dei giovani adulti. Il trattamento montelukast 10 mg in combinazione con cetirizina 10 mg tre volte al giorno o fexofenadine 180 mg è stato iniziato dopo la dimissione in aggiunta al Prednisolone. Il Prednisolone è stato poi ridotto nell’arco di 6 mesi e cessato nell’aprile 2014. Nonostante il trattamento, i suoi sintomi progredivano. Ha inoltre descritto annebbiamento mentale, scarsa concentrazione e risvegli mattutini. A luglio 2014, ha riferito sintomi quotidiani di collasso imminente, soprattutto con l’esercizio fisico e una ridotta tolleranza al vino rosso e alla caffeina. Di conseguenza, ha deciso di dimettersi dal suo impiego come amministratore delegato e cercare la gestione di uno psichiatra clinico per gestire i sintomi di ansia e depressione. La combinazione di sintomi, MCT persistentemente elevato e test del midollo osseo negativo ha portato alla diagnosi di MCAS non clonale e ha consigliato di evitare cibi ricchi di tiramina e istamina e di limitare qualsiasi esercizio faticoso. Il miglioramento sintomatico è stato minimo. Omalizumab, piuttosto che uno stabilizzatore alternativo dei mastociti, è stato iniziato nell’ottobre 2014 a causa dei sintomi persistenti e gravi a 150 mg, due dosi a distanza di una settimana, per consentire la ripresa del BV-SCIT. Utilizzando un rapido protocollo di up-dosing, BV-SCIT è stato reiniziato 2 settimane dopo (Tabella 1). Da allora, riferisce di una migliore chiarezza mentale, di una riduzione dei sintomi dell’ansia e di un miglioramento generale della salute, che gli permette di tornare al suo lavoro. Per scelta, continua una dieta priva di istamina ma può completare liberamente qualsiasi esercizio cardiovascolare. L’omalizumab è stato ben tollerato, l’unica reazione si è verificata dopo l’iniezione iniziale da 150 mg in cui ha riportato sintomi pre-sincopali e una bradicardia registrata di 40 bpm. È stato in grado di ridurre il suo uso quotidiano di antistaminici a una compressa di fexofenadina (180 mg) oltre a 10 mg di montelukast (Figura 1). Non ha più bisogno di Prednisolone. I fattori scatenanti come l’esercizio fisico, lo stress emotivo e i cibi piccanti, che inizialmente contribuivano maggiormente ai sintomi, ora non causano più esacerbazioni. Riceve dosi mensili di omalizumab sottocutaneo da 150 mg insieme a BV-SCIT di mantenimento a 100 μg. I livelli di triptasi dei mastociti rimangono stabili, anche se elevati (Figura 1).
Il livello di triptasi dei mastociti (MCT) con la progressione dei sintomi e degli eventi in un periodo di 5 anni. Nonostante gli attuali aumenti di MCT >19,5 μg L-1 nel giugno 2016, il paziente rimane privo di sintomi con omalizumab 150 mg di mantenimento mensile e BV-SCIT di mantenimento in corso. Regime di induzione di omalizumab 150 mg, due dosi, a distanza di 2 settimane. *Dosi ridotte di antistaminici richieste con l’introduzione di omalizumab. Cetirizina 30 mg al giorno ridotta a 10 mg al giorno e fexofenadina 720 mg al giorno a 180 mg al giorno. Prednisolone 50 mg svezzato a 5 mg e poi cessato.
Tabella 1
Protocollo di immunoterapia sottocutanea con veleno d’ape utilizzato in questo paziente
| Giorno | Concentrazione (μg mL-1) | Volume (mL) | Dose (μg) |
|---|---|---|---|
| 1 | 0.1 | 0.1 | 0.01 |
| 1 | 1 | 0.1 | 0.1 |
| 1 | 1 | 0.5 | 0.5 |
| 1 | 10 | 0.1 | 1 |
| 1 | 10 | 0.2 | 2 |
| 8 | 1 | 0.1 | 0.1 |
| 8 | 10 | 0.1 | 1 |
| 8 | 10 | 0.5 | 5 |
| 8 | 100 | 0.1 | 10 |
| 8 | 100 | 0.2 | 20 |
| 15 | 100 | 0.3 | 30 |
| 15 | 100 | 0.3 | 30 |
| 15 | 100 | 0.3 | 30 |
| 22 | 100 | 1.0 | 100 |
| 36 | 100 | 1.0 | 100 |
| 57 | 100 | 1.0 | 100 |
| 4 settimanali | 100 | 1.0 | 100 |
Dopo ogni iniezione, wheal e flare è documentato, così come la presenza di qualsiasi reazione sistemica prima di procedere alla fase successiva. Il dosaggio finale quadrisettimanale di BV-SCIT è di 100 μg somministrato in dosi frazionate a distanza di 30 minuti. L’iniezione sottocutanea di omalizumab da 150 mg viene somministrata 30 minuti prima della somministrazione del veleno d’api, all’intervallo di quattro settimane.