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4. Discussione
Ci sono 2 categorie principali di tumori testicolari, cioè GCT e tumori stromali. Il GCT, che rappresenta il 95% di tutti i tumori testicolari, è ulteriormente suddiviso in seminoma e NSGCT. Questa suddivisione è importante ai fini del trattamento, poiché il seminoma è altamente radiosensibile, e i NSGCT rispondono meglio a un approccio multimodale che coinvolge la chirurgia e la chemioterapia. I MGCT che contengono elementi seminomatosi sono trattati come NSGCT. I NSGCT includono il carcinoma embrionale, il linfoma, il coriocarcinoma, il teratoma, i tumori del sacco vitellino e altri tumori. L’istologia dei tumori testicolari dipende dall’età: i tumori del sacco vitellino si presentano in individui da 0 a 10 anni, il coriocarcinoma si presenta in individui da 20 a 30 anni, il carcinoma embrionale e il teratoma si presentano in individui da 25 a 30 anni e il seminoma si presenta in individui da 30 a 40 anni. Il tumore a cellule di Leydig è il tumore stromale più comune, e il linfoma diffuso a grandi cellule B è il linfoma testicolare primario più comune (≥50 anni).
L’US gioca un ruolo importante nella valutazione della malattia scrotale. La risonanza magnetica non è attualmente una modalità di imaging di prima linea per i pazienti con malattia scrotale acuta, anche se consente l’acquisizione di informazioni anatomiche precise, un contrasto soddisfacente dei tessuti e l’imaging in vari piani. La risonanza magnetica è utile per la diagnosi differenziale, la stadiazione preoperatoria del tumore e può informare il processo decisionale clinico. In particolare, la risonanza magnetica ha valore nella diagnosi di malattie scrotali con eziologie diverse e per il riconoscimento di tumori benigni come il TEC per evitare un’inutile orchiectomia radicale.
La diagnosi dei tumori testicolari alla risonanza magnetica richiede un’analisi completa della morfologia, della presenza o assenza di una capsula, del segnale rispetto al testicolo normale controlaterale, del miglioramento, dei setti e del cambiamento emorragico o cistico. I risultati del presente studio suggeriscono che la morfologia del tumore su MRI facilita la differenziazione dei seminomi dai NSGCT. La maggior parte dei seminomi consisteva in noduli multipli, mentre i NSGCT avevano una morfologia rotonda o ovale. C’erano differenze significative nella presenza/assenza di una capsula e nella presenza di setti tra seminomi e NSGCT. La massa, il diametro e il volume dei seminomi e dei NSGCT misurati e calcolati dal piano trasversale e sagittale della RMN non erano comparabili. Proponiamo che le caratteristiche morfologiche dei seminomi siano legate allo sviluppo policentrico dei tumori. I setti all’interno del tumore possono essere il tessuto testicolare residuo, in quanto hanno un segnale e un miglioramento che è simile al tessuto testicolare normale.
Nei nostri pazienti, i seminomi sono apparsi più omogenei del NSGCT, isointensi rispetto al normale parenchima testicolare su T1WI, e ipointensi rispetto alle cellule spermatogeniche su T2WI. Rispetto al NSGCT, i seminomi non hanno mostrato cambiamenti emorragici o cistici. Ci sono state differenze significative nell’intensità del segnale T1WI, nell’intensità del segnale T2WI e nella degenerazione emorragica o cistica tra i seminomi e NSGCT. Il segnale ipointenso su T2WI può riflettere la densità e il minore contenuto di acqua delle cellule del seminoma rispetto alle normali cellule spermatogeniche. In particolare, l’ipointensità su T2WI non è sufficientemente specifica per fare una diagnosi accurata di seminoma. Piuttosto, i seminomi possono essere caratterizzati dalla presenza di strutture simili a bande ipointense su T2WI che sono ovviamente migliorate, che rappresenta una rete di setti fibrovascolari.
Nel presente studio, la degenerazione emorragica e cistica erano comuni manifestazioni MRI di NSGCT, che ha causato segnali eterogeneamente misti su T1WI e T2WI. La degenerazione emorragica e cistica può riflettere il grado di malignità del tumore. I NSGCT comprendevano TEC, MGCT, linfomi, un tumore del sacco vitellino, un tumore delle cellule di Leydig, un teratoma maturo, un carcinoma embrionale e un teratoma immaturo. I 3 linfomi erano isointensi su T1WI e ipointensi su T2WI, con un lieve aumento, che è coerente con i rapporti precedenti. Il segnale ipointenso su T2WI può riflettere il ridotto citoplasma e il basso contenuto di acqua delle cellule del linfoma rispetto alle normali cellule spermatogenetiche. Morfologicamente, il linfoma può essere diviso in tipi diffusi e nodulari. Tra i nostri pazienti, 1 linfoma a grandi cellule B non presentava alcun aumento dei setti fibrosi all’interno del tumore e un’evidente degenerazione cistica. Un altro grande linfoma a cellule B era interessante perché il tumore coinvolgeva il testicolo sinistro e l’epididimo destro e sinistro. Il linfoma testicolare è comune nei pazienti oltre i 50 anni; pertanto, l’età del paziente può aiutare nella diagnosi differenziale.
Il tumore del sacco vitellino è un tumore altamente maligno che ha origine dall’endoderma. I tumori hanno segnali misti su T1WI e T2WI in quanto sono composti da una moltitudine di modelli morfologici, tra cui microcistico, ghiandolare, endodermico sinus-like, e mixomale, accompagnato da degenerazione emorragica e cistica. I setti sono ipointensi su T2WI con un significativo miglioramento dopo la somministrazione di contrasto. I tumori del sacco vitellino possono essere differenziati dai seminomi alla risonanza magnetica perché i setti appaiono irregolari e variano di spessore.
Nel nostro studio, un tumore a cellule di Leydig ha presentato un segnale misto su T1WI e un segnale ipointenso su T2WI, probabilmente dovuto all’emorragia tumorale. Questo caso ha mostrato un aumento significativo e continuo dopo la somministrazione di contrasto, che è coerente con la letteratura pubblicata.
Oltre ai risultati di MRI, abbiamo riportato le caratteristiche immunoistochimiche dei tumori testicolari inclusi in questo studio. Nei NSGCT, l’elevazione dell’alfa fetoproteina (AFP) è stata vista nel tumore del sacco vitellino e nei MGCT ma in pochissimi teratomi, e l’aumento della gonadotropina corionica umana (β-HCG) è stato visto nei coriocarcinomi. Nei seminomi, i livelli di AFP erano nella norma in tutti i casi (normale 0- ng/mL), e la β-HCG era elevata in 1 caso. Questi dati implicano che l’aumento di AFP e β-HCG nel tumore del sacco vitellino, MGCT e carcinoma embrionale può essere utile per la diagnosi differenziale del seminoma prima della chirurgia.
Nel presente studio, 2 casi di seminoma e 3 casi di NSGCT hanno sviluppato metastasi linfonodali inguinali e retroperitoneali. Rapporti precedenti suggeriscono che tutti i NSGCT tranne il coriocarcinoma mostrano metastasi precoci ai linfonodi retroperitoneali, e si stima che il 30% dei NSGCT in stadio I siano accompagnati da linfonodi retroperitoneali con micrometastasi alla diagnosi. Questi dati indicano che la tomografia computerizzata (TC) dell’intero addome dovrebbe essere eseguita quando la malignità testicolare viene rilevata dalla RM. L’accuratezza della TC per la diagnosi di metastasi linfonodali associate ai tumori testicolari è dell’89%; pertanto, la TC addominale completa svolge un ruolo importante nella diagnosi, prognosi e follow-up dei tumori testicolari.
Secondo la RM preoperatoria dei tumori testicolari in questo studio, i criteri diagnostici specifici per il seminoma sono un segnale isointenso su T1WI, un segnale ipointenso su T2WI, e la presenza di setti fibrovascolari ipointensi su T2WI che sono ovviamente migliorati. L’accuratezza della risonanza magnetica preoperatoria per la diagnosi di seminomi basata su questi criteri è stata del 95,00% (19/20). La risonanza magnetica preoperatoria potrebbe non identificare accuratamente i MGCT, i tumori del sacco vitellino o i carcinomi embrionali che hanno una degenerazione emorragica e cistica ma nessun componente specifico del tessuto, come grasso o fibre. Il TEC benigno non poteva essere chiaramente distinto da un teratoma cistico benigno poiché non c’era il tipico segno della pelle di cipolla o il segno dell’occhio di bue sulla risonanza magnetica.
Questo studio era associato a diverse imitazioni. In primo luogo, il tumore testicolare è una malattia rara, e il piccolo numero di campioni in questo studio può portare a risultati distorti. In secondo luogo, la base patologica del segnale ipointenso su T2WI come una caratteristica associata alla malattia testicolare deve essere ulteriormente studiata come può essere legato alla barriera sangue-testicolo o un risultato di una lesione infettiva nel testicolo.
In conclusione, questo studio delle manifestazioni MRI dei tumori testicolari suggerisce che la risonanza magnetica preoperatoria può distinguere il seminoma da NSGCT. Proponiamo che la risonanza magnetica preoperatoria dello scroto sia una tecnica efficace che dovrebbe essere ampiamente adottata per la gestione della malattia dello scroto.
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