Prevenzione e trattamento dell’iperplasia endometriale

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Prevenzione e trattamento dell’iperplasia endometriale

• Dal dottor Liji Thomas, MDReviewed by Afsaneh Khetrapal, BSc

  L’iperplasia endometriale (EH) è una condizione in cui il rivestimento uterino è più spesso del normale. Può avere molte cause, ma l’associazione più importante è con la malignità endometriale. Per questo motivo, è obbligatorio distinguere tra diversi tipi di EH, vale a dire, quelli che sono benigni e quelli che sono precancerosi.

  

  Credit: Jose Luis Calvo/ .com

  Classificazione di EH

  I sistemi più utili di classificazione basati sulle apparenze microscopiche categorizzano EH come:

  1. EH/ EH benigno/ EH senza atipia (basato sulle classificazioni dell’European study group/ Mutter et al/ WHO 2014 rispettivamente)
  2. Neoplasia endometrioide (EN)/ neoplasia endometriale intraepiteliale (EIN)/ EH atipico – come per i sistemi di cui sopra rispettivamente

  La prima categoria è una risposta alla stimolazione estrogenica anormale dell’endometrio, e regredisce una volta che l’esposizione cessa e inizia un’adeguata esposizione al progesterone. Le cellule hanno un aspetto normale e non ci sono mutazioni associate alla malignità

  D’altra parte, il secondo tipo di lesione è premaligna, con cambiamenti genetici legati alla trasformazione maligna, ed è associato fortemente con un cancro endometrioide coesistente (nel 36%), o un alto rischio di svilupparlo entro pochi anni.

  La gestione dell’EH dipende dall’eziologia e dalla direzione della lesione, quindi i fattori che determinano la scelta del trattamento sono:

  • La diagnosi istopatologica
  • Se la donna vuole concepire di nuovo
  • Se è esposta agli estrogeni attualmente
  • La gravità dei sintomi
  • La salute generale

  Trattamento dell’EH senza atipia

  Nella maggior parte dei casi, l’EH benigna è trattata in modo conservativo. L’attenzione è data all’identificazione e alla rimozione delle fonti di estrogeni, sia esogene che endogene. I fattori di rischio modificabili di questa condizione includono:

  • Stile di vita sedentario con mancanza di esercizio fisico
  • Obesità in cui il tessuto adiposo periferico contenente l’enzima aromatasi converte gli androgeni in estrogeni, promuovendo l’ispessimento dell’endometrio
  • Diabete mellito
  • Dieta malsana che promuove l’aumento di peso
  • L’uso della terapia ormonale sostitutiva (TOS) a base di soli estrogeni nelle donne in postmenopausa, o altri sistemi di somministrazione di estrogeni, che dovrebbero essere sostituiti da una TOS ciclica o continua combinata.
  • Circa l’1% dei pazienti che sono in terapia ormonale combinata sviluppano una EH benigna. In questi casi, la dose dovrebbe essere aumentata o si dovrebbe passare a 3 mesi di terapia con solo progestinico per favorire la regressione dell’endometrio iperplastico.

  Trattamento progestazionale

  Nella maggior parte dei casi, l’EH benigna può essere trattata con progesterone, in vari regimi di 14 giorni, utilizzando formulazioni come:

  • Medroxy progesterone acetato (MPA) 10 mg per bocca al giorno
  • Progesterone micronizzato 300 mg per bocca al giorno

  Ogni ciclo di 14 giorni è seguito da sanguinamento ciclico e l’endometrio viene rivalutato da una biopsia dopo 3 o 4 mesi di questo trattamento.

  I progestinici inibiscono la divisione cellulare nell’endometrio entro 11 giorni dall’inizio del trattamento. Questo è importante per invertire i cambiamenti proliferativi dell’EH. Le caratteristiche tipiche di un endometrio stimolato dal progesterone includono l’atrofia dell’epitelio ghiandolare, l’aumento della colorazione eosinofila del citoplasma e i cambiamenti nella ritenzione di liquidi stromali. La risposta ai progestinici è determinata principalmente dallo stato dei recettori progestinici dell’endometrio anormale.

  Risultati

  1. Le pazienti che mostrano una regressione completa dell’EH dovrebbero:
  • continuare questa terapia.
  • utilizzare la terapia ormonale sostitutiva combinata (estrogeni più progesterone) se in postmenopausa, sia in forma ciclica che combinata
  1. Se si verifica solo una regressione parziale, le dosi di progesterone sono aumentate e il regime di 14 giorni continuato utilizzando:
  • MPA 10 mg per bocca quattro volte al giorno
  • Megestrolo acetato 80 mg al giorno per bocca

  Dopo 3 mesi l’endometrio viene rivalutato tramite biopsia.

  1. Se non c’è risposta, o le pazienti mostrano emorragie di rottura, il trattamento di scelta è una isterectomia transaddominale totale.

  Trattamento dell’EIN

  Nelle pazienti in premenopausa, l’EIN è trattata con alte dosi di agenti progestativi:

  • MPA 100 mg per bocca al giorno
  • Megestrolo acetato 160 mg al giorno per bocca
  • MPA iniezioni 1 g per via intramuscolare alla settimana per 12 settimane
  • Dispositivo intrauterino al levonorgestrel, LNG-IUS, che evita gli effetti collaterali sistemici e gastrici che rilascia 20 μg/giorno, e viene lasciato in posizione per un periodo da 6 mesi a 2 anni in questa condizione

  Le donne in postmenopausa con EIN dovrebbero essere sottoposte a isterectomia totale a causa dell’alto rischio di cancro endometriale, e perché l’80% non risponde ai progestinici.

  Risultati

  Nel 25-90% delle donne in premenopausa con EIN, si inverte in un endometrio di tipo secretorio. L’esito con un LNG-IUS è generalmente migliore con l’EH, fino al 100%, rispetto al 67-88% nell’EIN. Una volta vista questa inversione, una biopsia deve essere ripetuta ogni 6 mesi fino a quando l’endometrio è completamente normale in diverse visite, che coprono diversi anni. In seguito alla comparsa di alterazioni secretorie in risposta al progesterone, si raccomanda l’induzione dell’ovulazione per evitare che l’azione estrogenica non contrastata si ripeta nell’endometrio.

  Tuttavia, resta il fatto che un campione di isterectomia rimane l’unico modo definitivo per confermare la presenza o l’assenza di una lesione invasiva. In tal caso, un tumore potrebbe benissimo essere stato sottotrattato dalla terapia con progestinici.

  Nella percentuale di pazienti con EH benigna che non rispondono ai progestinici con la cessazione del sanguinamento anormale, si raccomanda un’isterectomia totale con o senza rimozione delle tube di Falloppio e delle ovaie.

  Trattamento risparmiatore di EH

  Alcune pazienti con EIN non sono adatte alla gestione chirurgica o non hanno completato la loro famiglia. In questo caso, gli studi hanno dimostrato che una prova di terapia progestinica potrebbe essere offerta per 6 mesi seguita da una biopsia endometriale ripetuta. Se questa mostra un’atipia persistente e un’architettura anomala della ghiandola, l’isterectomia totale è l’unica opzione.

  Tecniche chirurgiche minimamente invasive nella EH

  Sono state descritte diverse tecniche più recenti nella gestione della EH benigna. Queste includono:

  • Metodi ablativi come la criochirurgia, l’ablazione laser e l’elettrocoagulazione, che usano azoto liquido o altri gas congelanti, energia laser o calore per rimuovere l’endometrio rispettivamente
  • Istero-resezione: In questa tecnica, l’intero endometrio viene resecato, compreso lo strato basale, sotto guida isteroscopica diretta. Questo è il metodo preferito, quando disponibile, in quanto fornisce un campione completo di tessuto per l’esame microscopico, assicura un buon controllo del sanguinamento e fornisce un controllo sulla profondità del tessuto rimosso.

  Si potrebbe dire che alcune pazienti non sono adatte alle tecniche conservative. I fattori di rischio che aiutano a selezionare questi pazienti includono:

  • Emorragia toracica
  • Uso di Tamoxifene con sanguinamento ripetuto
  • Obesità, diabete mellito e stato postmenopausale che sono tutti fattori di rischio per il cancro endometriale

  Questa decisione potrebbe in futuro diventare più facile con l’uso di nuovi criteri diagnostici come la regola istomorfometrica a 4 classi, che mira a prevedere la presenza di un cancro francamente invasivo al momento dell’isterectomia. Essa utilizza caratteristiche come il numero di cellule epiteliali, lo spessore epiteliale e il pleomorfismo nucleare osservati sulle biopsie endometriali. Mentre i primi studi indicano che può predire o escludere un esito mioinvasivo nelle pazienti con EH, ha bisogno di essere adattato all’uso diffuso prima che la sua utilità possa essere adeguatamente valutata.

  Altre letture

  • Tutti i contenuti dell’endometrio
  • Che cos’è l’endometriosi?
  • Cosa fa l’utero?
  • Cause dell’endometriosi
  • Diagnosi dell’iperplasia endometriale
  

  Scritto da

  Dr. Liji Thomas

  Il dottor Liji Thomas è un OB-GYN, che si è laureato presso il Government Medical College, Università di Calicut, Kerala, nel 2001. Liji ha praticato come consulente a tempo pieno in ostetricia/ginecologia in un ospedale privato per alcuni anni dopo la sua laurea. Ha consigliato centinaia di pazienti che hanno affrontato problemi legati alla gravidanza e all’infertilità, ed è stata responsabile di oltre 2.000 parti, cercando sempre di ottenere un parto normale piuttosto che operativo.

  Ultimo aggiornamento 23 agosto 2018

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    Thomas, Liji. (2018, 23 agosto). Prevenzione e trattamento dell’iperplasia endometriale. Notizie-Medico. Retrieved on March 25, 2021 from https://www.news-medical.net/life-sciences/Prevention-and-treatment-of-endometrial-hyperplasia.aspx.

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    Thomas, Liji. 2018. Prevenzione e trattamento dell’iperplasia endometriale. News-Medical, visto il 25 marzo 2021, https://www.news-medical.net/life-sciences/Prevention-and-treatment-of-endometrial-hyperplasia.aspx.