Procedure di vaginoplastica, complicazioni e cure postume

Procedure di vaginoplastica, complicazioni e cure postume

Introduzione

La tecnica di vaginoplastica più comune è una qualche variazione della procedura di inversione del pene. In questa tecnica, una volta vaginale è creata tra il retto e l’uretra, nella stessa posizione di una donna non transgender tra i muscoli del pavimento pelvico (Kegel), e il rivestimento vaginale è creato dalla pelle del pene. Viene eseguita un’orchiectomia, le grandi labbra vengono create utilizzando la pelle dello scroto, e il clitoride viene creato da una parte del glande del pene. La prostata viene lasciata al suo posto per evitare complicazioni come l’incontinenza e le strozzature uretrali. Inoltre, la prostata ha una sensazione erogena ed è l’equivalente anatomico del “punto G”. Si fa molta attenzione a limitare le cicatrici esterne di una vaginoplastica localizzando le incisioni in modo appropriato e con una chiusura meticolosa. La profondità tipica è di 15 cm (6 pollici), con un range di 12-16 cm (5-6,5 pollici); in confronto, la profondità vaginale tipica nelle donne non transgender è tra 9-12 cm (3,5 a 5 pollici). In caso di precedente circoncisione può essere necessario un innesto di pelle, tipicamente di origine scrotale. Se non c’è abbastanza pelle tra il pene e lo scroto per raggiungere i 12 cm di profondità, può essere utilizzato un innesto di pelle dall’anca, dal basso addome o dall’interno coscia. Le cicatrici risultanti nel sito del donatore possono essere minimizzate o nascoste utilizzando tecniche standard. Poiché l’approccio di inversione peniena non crea una mucosa vaginale, la vagina non si autolubrifica e richiede l’uso di un lubrificante esterno per la dilatazione o il sesso penetrativo.

La pelle dello scroto ha follicoli piliferi abbondanti ed è possibile trasferire la pelle con crescita di peli radi nella vagina a meno che i peli non vengano rimossi in anticipo. Alcuni chirurghi si affidano al trattamento di tutti i peli visibili con un diradamento aggressivo della pelle e la cauterizzazione dei follicoli piliferi visibili al momento dell’intervento. Tuttavia, dal momento che i peli crescono a stadi, questo approccio potrebbe non affrontare adeguatamente i follicoli dormienti. Il metodo più affidabile per prevenire la crescita dei peli nella vagina è quello di eseguire l’elettrolisi scrotale, almeno tre schiarimenti completi a distanza di 8-12 settimane, a seconda delle preferenze dell’elettrologo e del tipo e della distribuzione dei peli. I chirurghi dovrebbero fornire un diagramma dell’area specifica per la pulizia.

Un risultato comune della vaginoplastica di inversione peniena eseguita in una sola fase (una vaginoplastica “one-stage”), con la pelle del pene posizionata tra la pelle dello scroto, sono le grandi labbra troppo distanziate. Ci può anche essere un incappucciamento del clitoride minimo o nullo (eccetto nei pazienti più pesanti) e le piccole labbra possono essere insufficienti dopo un’operazione. Anche se ci sono diverse varianti della procedura a un passo, l’esperienza dell’autore è che queste carenze precedentemente menzionate sono comuni. Questa limitazione è dovuta a fattori inerenti all’approccio di inversione peniena e alle limitazioni dell’apporto di sangue. Dalla posizione in piedi e con le gambe unite, la maggior parte dei risultati sembra accettabile; tuttavia, all’esame diretto o alla vista intima, le carenze discusse sopra saranno evidenti. Per affrontare adeguatamente queste carenze, l’autore ritiene che sia necessario un secondo intervento. Una labiaplastica secondaria offre l’opportunità di avvicinare le grandi labbra alla linea mediana in una posizione più anatomicamente corretta, fornire un’adeguata copertura del clitoride e definire le piccole labbra. Inoltre, ci sono molte variabili che possono influenzare la guarigione e il risultato finale. In particolare, questa procedura secondaria permette anche al chirurgo di affrontare le differenze di guarigione, come la revisione dell’uretra, la correzione di eventuali fasce vaginali o asimmetrie persistenti, o la revisione delle cicatrici che sono insoddisfacenti. Queste revisioni miglioreranno la funzionalità e il risultato finale per il paziente e potrebbero non essere affrontate altrimenti.

Considerazioni post-operatorie immediate

Impacchi di garza o un dispositivo di stenting vengono posizionati nella vagina intraoperatoriamente e rimangono in posizione per 5-7 giorni. Una volta rimosso, la paziente viene istruita sulla dilatazione vaginale, con dilatatori generalmente forniti dal chirurgo; i programmi di dilatazione variano tra i chirurghi. La tabella 1 mostra un esempio di istruzioni postoperatorie, e la tabella 2 mostra le istruzioni di dilatazione e un esempio di programma di dilatazione.

Istruzioni per la dilatazione

Fonte: Brownstein & Crane Surgical Services

Si prega di essere consapevoli che il programma di dilatazione di ogni persona può variare.

• Prima di inserire nella vagina, assicurarsi che il dilatatore sia pulito.
• Pulire il dilatatore con acqua calda e sapone antibatterico. Sciacquare bene e asciugare con un tovagliolo di carta o un panno pulito.
• Applicare Surgilube o KY Jelly al dilatatore prima dell’inserimento. Usare solo lubrificanti a base d’acqua.
• Evitare i lubrificanti a base di silicone.
• Inserire delicatamente il dilatatore nella vagina con un angolo di 45 gradi fino a sotto l’osso pubico, e poi continuare l’inserimento dritto verso l’interno.
• Aspettatevi di sentire una piccola quantità di resistenza e tenerezza. Fermati immediatamente se c’è troppa resistenza o forte dolore.
• Inserisci il dilatatore in tutta la profondità della vagina (fino a sentire una moderata pressione o resistenza) e lascia in posizione per 10 minuti. Si dovrebbe inserire fino a quando solo uno o due punti bianchi rimangono fuori dalla vagina.
• Iniziare a dilatare tre volte al giorno per tre mesi il giorno in cui l’imballaggio vaginale viene rimosso.
• Si può iniziare a utilizzare il dilatatore della misura successiva dopo tre mesi di dilatazione. Si dovrebbe usare la misura successiva per tre mesi.
• Frequenza di dilatazione: 0-3 mesi dopo l’intervento 3 volte al giorno per 10 minuti ogni volta, 3-6 mesi dopo l’intervento 1/giorno per 10 minuti ogni volta, più di 6 mesi dopo l’intervento 2-3/settimana per 10 minuti ogni volta, più di 9 mesi 1-2x/settimana.
• Se la vagina comincia a sentirsi stretta, aumentare la frequenza del programma di dilatazione.
• È necessario utilizzare acqua e sapone per pulire il canale vaginale dopo ogni dilatazione.

I rischi immediati includono sanguinamento, infezione, necrosi della pelle o del clitoride, deiscenza della linea di sutura, ritenzione urinaria o prolasso vaginale. Le fistole dal retto, dall’uretra o dalla vescica di solito si presentano presto.

Il sanguinamento acuto di solito ha origine dall’uretra e il più delle volte può essere controllato con una pressione locale. Se la pressione locale non è in grado di ottenere l’emostasi, il posizionamento di un catetere più grande (20F) nell’uretra da solo può fermare l’emorragia. Se necessario, il posizionamento di una sutura intorno al sito di sanguinamento (con il catetere in posizione) fermerà l’emorragia in quasi tutti i casi. Non è insolito che gli ematomi localizzati drenino spontaneamente attraverso la vagina o la linea di sutura. Questo di solito si verifica una settimana o più dopo l’intervento, quando gli ematomi si liquefanno. Il sangue appare tipicamente scuro e vecchio, e non è accompagnato da coaguli. Sebbene sia spaventoso per il paziente, nessun trattamento è indicato.

I genitali e il perineo hanno un eccellente apporto di sangue, quindi le infezioni dovrebbero essere rare e raramente richiedono più di un antibiotico ad ampio spettro. Anche lo sfaldamento o la perdita della pelle sono rari e devono essere trattati in modo conservativo. La separazione della linea di sutura può verificarsi, più spesso nel perineo posteriore a causa della pressione e dello stiramento che si verifica con la dilatazione. Le separazioni devono essere trattate in modo conservativo con una pomata antibiotica, la maggior parte guarirà senza conseguenze. La dilatazione non deve essere interrotta ed è fondamentale in questa fase. L’incapacità di dilatare adeguatamente nell’immediato periodo postoperatorio provocherà probabilmente una grave stenosi vaginale. Non è indicato alcun tentativo di chiusura secondaria immediata della deiscenza, poiché si tratta di una ferita contaminata e probabilmente fallirebbe. In alcuni casi, la deiscenza può provocare lo sviluppo di un web posteriore, che può essere facilmente rivisto in una fase successiva.

Possono verificarsi necrosi parziali o complete del clitoride e devono essere trattate conservativamente con pomate antibatteriche. Nella maggior parte dei casi, il fascio neurovascolare e una porzione del clitoride sono ancora presenti e di solito mantengono una buona sensibilità.

La ritenzione urinaria dovuta al gonfiore e/o alla lesione temporanea del nervo periferico (neuroprassia) deve essere trattata con la sostituzione di un catetere per 5-7 giorni. Flomax è utile, e questo è quasi sempre temporaneo. Le stenosi precoci sono molto rare.

Un paziente può perdere una parte dell’innesto cutaneo aggiunto e farlo uscire attraverso la vagina. Questo di solito si verifica almeno 2 settimane dopo l’intervento, e tipicamente a causa di un eccessivo innesto di pelle nella vagina. Non è accompagnato da sanguinamento e la pelle scollata appare non vitale. Il recupero è senza problemi e le pazienti dovrebbero continuare a dilatarsi. Uno scenario più grave è l’espulsione dell’intero rivestimento cutaneo vaginale, che si verifica prima (di solito entro la prima settimana post-operatoria) ed è frequentemente accompagnato da almeno qualche sanguinamento. Anche se non è comune, nella maggior parte dei casi è una complicazione disastrosa e la paziente richiederà un intervento chirurgico, di solito un anno dopo per riallineare la vagina.

Mantenimento post-operatorio ritardato / a lungo termine e considerazioni

L’aderenza al regime di dilatazione è fondamentale per la guarigione e il mantenimento della profondità e della circonferenza vaginale. Dopo il periodo iniziale di guarigione, la dilatazione deve continuare regolarmente per almeno un anno dopo l’intervento. La profondità e la larghezza della vagina devono essere controllate regolarmente man mano che si riduce il programma di dilatazione. Se si nota che la profondità o l’ampiezza della vagina stanno diminuendo, sia per relazione della paziente che per esame in ufficio, il programma di dilatazione deve essere aumentato. Se la paziente ha difficoltà con la dilatazione a causa del disagio, può essere utile l’instillazione di lubrificante prima del dilatatore con una siringa da 3 cc o con il dispositivo applicatore fornito con gli antifungini vaginali. Le pazienti possono sviluppare una sensibilità al conservante nel lubrificante a base d’acqua; cambiare semplicemente la marca del lubrificante è spesso una soluzione efficace.

La perdita di circonferenza vaginale dovuta a una dilatazione inadeguata può spesso essere rimediata aumentando la frequenza della dilatazione; la perdita di profondità vaginale è più difficile da affrontare con la sola dilatazione. Il dolore persistente o la dilatazione problematica dovrebbero essere discussi con il chirurgo. Altre possibili cause di dilatazione dolorosa o inadeguata includono un piccolo ingresso pelvico o uno spasmo muscolare e il vaginismo. Gli approcci possono includere, ma non sono limitati a iniezioni di tossina botulinica, la rimozione delle fasce all’ingresso della vagina, e/o un rinvio a un fisioterapista specializzato in dolore pelvico e problemi del pavimento pelvico.

La vagina è rivestita di pelle e in condizioni normali è colonizzata da una combinazione di flora cutanea e da alcune specie vaginali; uno studio della flora vaginale in un mix di donne transgender con e senza sintomi di odore e scarico ha trovato Stafilococco, Streptococco, Enterococco, Corynebacterium, Mobiluncus e Bacteroides come specie più comuni. I lattobacilli sono stati trovati solo in 1 donna su 30, e la candida non è stata trovata. Non c’era alcuna correlazione tra la presenza di sintomi vaginali e una particolare specie. Questi risultati suggeriscono che è improbabile che le perdite vaginali e l’odore nelle donne transgender siano dovuti a cause comuni nelle donne non transgender come la disbiosi batterica o la candida; infatti la mancanza di una mucosa o di un pH basso sono coerenti con i risultati di questo studio di rari lactobacilli e nessuna candida. Nella maggior parte dei casi lo scarico è molto probabilmente dovuto a sebo, pelle morta o detriti di cheratina, o sperma trattenuto o lubrificante.

Poiché la vagina non contiene una mucosa, la pulizia di routine o la doccia con acqua saponata dovrebbe essere adeguata per mantenere l’igiene. Inizialmente la paziente dovrebbe fare la doccia quotidianamente durante la dilatazione frequente. La pulizia può essere ridotta a 2-3 volte alla settimana quando la dilatazione è meno frequente. Se l’odore o lo scarico persiste, è necessario eseguire un esame per individuare lesioni o tessuto di granulazione. L’uso di una soluzione di aceto o di iodio povidino al 25% in acqua per 2-3 giorni può aiutare nei casi di crescita eccessiva o di squilibrio della flora, dopo di che il paziente può tornare alla regolare pulizia con acqua e sapone. Se il drenaggio e l’odore persistono, un corso empirico di 5 giorni di metronidazolo vaginale è ragionevole.

È ragionevole considerare un esame pelvico visivo annuale per verificare la presenza di lesioni, tessuto di granulazione o perdita indesiderata di profondità e circonferenza, anche se non esistono prove a sostegno di questa raccomandazione. Poiché la vagina è rivestita di pelle, c’è il rischio di sviluppare gli stessi tumori della pelle che si verificano sulla pelle del pene e dello scroto (cellule squamose, cellule basali, melanoma). Altri disturbi della pelle come la psoriasi possono colpire anche la vagina e devono essere trattati allo stesso modo. Se indicato, un esame della prostata può essere eseguito endovaginalmente poiché l’approccio rettale può essere oscurato dalla nuova presenza delle pareti vaginali tra il retto e la prostata.

Un approccio molto meno comune alla vaginoplastica è l’uso del colon o del piccolo intestino per rivestire la volta vaginale. Questa tecnica ha i vantaggi di una minore necessità di dilatazione, una maggiore profondità ed è naturalmente autolubrificante. Tuttavia, questo approccio richiede un intervento chirurgico addominale con un rischio di complicazioni gravi o addirittura mortali. L’indicazione primaria per un approccio intestinale è la revisione di precedenti vaginoplastiche di inversione peniena. Poiché la secrezione è digestiva, c’è un rischio di cattivo odore e di secrezioni frequenti, e le secrezioni sono costanti piuttosto che solo con l’eccitazione. Indossare salvaslip o assorbenti può essere necessario a lungo termine. La sovracrescita batterica (colite da deviazione) è comune e può presentarsi con uno scarico verdastro, il trattamento include. Il rivestimento intestinale non è inoltre così durevole come la pelle. L’uso di tessuto intestinale mette anche la vagina a rischio di malattie dell’intestino, comprese le malattie infiammatorie intestinali, malformazioni artero-venose (AVM) o neoplasie; lo screening o le valutazioni diagnostiche per queste condizioni dovrebbero essere eseguite come indicato.

Fistole

La fistola più comune è una fistola rettovaginale. Queste di solito si verificano sulla linea mediana entro 5 cm dall’apertura vaginale, e sono quasi universalmente il risultato di una lesione chirurgica al retto. Le fistole piccole possono far passare solo il flatus, mentre le fistole più grandi possono permettere alle feci di drenare attraverso la vagina. Una colostomia deviante temporanea può essere necessaria per l’igiene. La dilatazione dovrebbe continuare per evitare la chiusura della vagina, con il piano di riparare la fistola in un minimo di 6 mesi.

Le fistole uretrovaginali si presentano con perdite di urina dalla vagina. La maggior parte dei casi non ha bisogno o richiede un intervento immediato, e nella maggior parte dei casi il paziente sarà ancora continente. Il paziente dovrebbe essere avvisato che sarà più suscettibile alle infezioni del tratto urinario, in particolare dopo il rapporto sessuale. Fare la pipì subito dopo il rapporto e/o acidificare l’urina con succhi di frutta o pillole di mirtillo rosso è di solito una cura preventiva adeguata. Le fistole tra la vescica e la vagina sono le meno comuni, ma sono le più difficili da gestire. Un catetere foley nella vescica devierà la maggior parte, ma non tutta l’urina; in generale sarà necessario un intervento chirurgico.

Tessuto di granulazione

Il tessuto di granulazione nella vagina è il risultato della guarigione ritardata ed è comune. La necessità di frequenti dilatazioni nel primo periodo post-operatorio aggrava il problema causando un trauma ripetuto all’area di granulazione. La lamentela tipica è quella di uno scarico giallastro leggermente ematico. Nella maggior parte dei casi questo guarirà man mano che la necessità di frequenti dilatazioni diminuirà nel tempo. Se persistono, trattamenti regolari con nitrato d’argento e trattamento topico con crema steroidea (triamcinolone) o miele di grado medico (Medihoney) accelereranno la guarigione. Il nitrato d’argento può essere applicato alle aree di granulazione fino a quando si osserva la cauterizzazione con conseguente crosta grigia e coagulazione. Creme steroidee o miele possono essere applicate sulla punta del dilatatore. A lungo termine, la vagina rivestita di pelle del pene dovrebbe essere molto resistente.

Infezioni del tratto urinario (UTIs)

Le infezioni del tratto urinario non sono rare, poiché l’uretra è accorciata durante una vaginoplastica. Una corretta igiene e idratazione sono generalmente misure preventive adeguate. Un paziente che ha infezioni ricorrenti del tratto urinario dovrebbe essere valutato per una stenosi uretrale. Un semplice test diagnostico consiste nel tentare di far passare un catetere 16F nella vescica per escludere la presenza di stenosi, compresa la stenosi post-bulbare o meatale. I pazienti con un lembo mucoso che causa un ampio meato richiederanno un’igiene meticolosa ed eventualmente una profilassi. La maggior parte dei pazienti vedrà una riduzione della loro capacità di trattenere grandi volumi di urina per tempi più lunghi come conseguenza dell’involuzione della prostata. Raramente alcuni possono anche sperimentare l’incontinenza da urgenza. Rilassanti della vescica come la tolterodina o la darifenacina sono utili in questi casi.

Sensazione e orgasmo

Nessun nervo sensoriale principale dovrebbe essere stato diviso durante la chirurgia, quindi la sensibilità non dovrebbe essere influenzata negativamente dopo la vaginoplastica. In uno studio di risultato pubblicato nel 2002, l’86% delle pazienti dell’autore erano orgasmiche. La funzionalità pre-operatoria è un indicatore importante, anche se è possibile che una paziente precedentemente anorgasmica sia orgasmica dopo la vaginoplastica. La combinazione di una terapia prolungata di estrogeni/anti-androgeni e l’orchiectomia durante l’intervento può provocare un declino della libido per alcune pazienti, che è discusso altrove in queste linee guida.