Puntatori ECG: RBBB in ACS
Autore: Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER – assistente professore di medicina d’urgenza / Dipartimento di medicina d’urgenza – Harbor-UCLA Medical Center) // A cura di: Jamie Santistevan, MD (@jamie_rae_EMdoc – EM Physician, Presbyterian Hospital, Albuquerque, NM) e Brit Long (@long_brit – EM Attending Physician, San Antonio, TX)
Benvenuti a questa edizione di ECG Pointers, una serie EMDocs progettata per darvi consigli ad alto rendimento sugli ECG per mantenere le vostre abilità di interpretazione taglienti. Per un’immersione più profonda sugli ECG, includeremo link ad altri grandi ECG FOAMed!
Il caso:
Mentre lavori durante il tuo turno notturno, un tecnico di ECG ti consegna il seguente ECG di screening del paziente che viene trattato per un dolore al petto. Ti chiedono una firma veloce per poter tornare al fronte.
Sei tentato di mettere le tue iniziali e continuare con il tuo lavoro, ma ti fermi e noti che qualcosa non va.
Spesso, quando vediamo un RBBB in un paziente con dolore toracico, la ricerca di cambiamenti ischemici può sembrare difficile perché le anomalie di ripolarizzazione secondaria possono essere risultati normali in V1-V3. Quindi, cosa possiamo fare per aiutarci a cogliere i cambiamenti ACS sull’ECG nell’impostazione di un RBBB?
Cos’è un blocco del fascio destro (RBBB)?
Un RBBB è un blocco del fascio destro che porta alla depolarizzazione ritardata del ventricolo destro. Può svilupparsi per vari motivi (strutturali, funzionali, iatrogeni), più comunemente a causa dell’età, DM, e infarti della parete anteriore (nota – più perfusione da LAD anche se doppia fornitura di sangue).
I criteri diagnostici RBBB ECG includono quanto segue:
- Complesso QRS > 0.12 secondi
- RSR’ complesso QRS nelle derivazioni precordiali anteriori (V1-V3) – Il classico ‘complesso QRS a forma di M’
- Onda S allargata o “slurred” nelle derivazioni I, aVL e V5/V6
Una RBBB può oscurare la diagnosi di ACS?
A differenza di un LBBB, un RBBB non dovrebbe rappresentare una sfida diagnostica nell’interpretazione dell’elevazione del segmento ST. Come accennato in precedenza, un QRS positivo è normalmente associato a depressioni ST e inversioni dell’onda T (anomalie di ripolarizzazione secondaria), che è violato in ACS. In questo caso, possiamo potenzialmente notare elevazioni del segmento ST. I risultati delle onde T in ACS sono di solito variabili, in quanto possono ancora essere invertiti o persi / nascosti all’interno del segmento ST.
Ci sono anche due punti chiave da ricordare quando si cercano cambiamenti ischemici:
- C’è normalmente una discordanza adeguata tra il complesso QRS e ST-T.
- Trova la porzione terminale del QRS situata al punto J (linea di base isoelettrica) e cerca sottili elevazioni del segmento ST.
Cosa significa un RBBB nell’impostazione di ACS per il tuo paziente?
Un RBBB in un paziente ACS può essere un marcatore di significativo rischio cardiovascolare potenziale in questo sottogruppo con un rischio abbastanza alto a breve e lungo termine di morbilità e mortalità.1 Questi pazienti hanno maggiori probabilità di andare incontro a CHF acuto, ipotensione, blocchi A-V che richiedono il posizionamento di pacemaker, shock cardiogeno e arresto cardiaco.1,2 Un RBBB è risultato essere un più importante predittore indipendente di mortalità in ospedale rispetto al LBBB.3
Quali sono i principali indicatori ECG per RBBB in ACS?
- Cercare una discordanza appropriata tra il complesso QRS e ST-T.
- Cercare sottili risultati del segmento ST dopo il punto J (linea di base isoelettrica).
- Un RBBB nell’impostazione di ACS è un predittore indipendente di 30 giorni di mortalità, quindi sicuramente tenere d’occhio questi pazienti quando sono nel vostro ED.
Ma aspetta, ecco qualche altro ECG FOAMed:
Un ringraziamento speciale al Dr. James T. Niemann per la revisione di questo write-up per me!
- Horton, Cheryl Lynn, e William J. Brady. “Blocco di fascio destro nella sindrome coronarica acuta: implicazioni diagnostiche e terapeutiche per il medico di emergenza”. The American journal of emergency medicine9 (2009): 1130-1141.
- Hazem, A., Sharma, S., Sharma, A., Leitch, C., Sharadanant, R., Uriell, M., … & Sorita, A. (2014). Il blocco di branca destro è associato a esiti scadenti nel contesto di una sindrome coronarica acuta? A systematic review and meta-analysis.
- Chan, William K., et al. “Clinical Characteristics, Management, and Outcomes of Acute Coronary Syndrome in Patients With Right Bundle Branch Block on Presentation.” The American journal of cardiology5 (2016): 754-759.