Ruolo degli analgesici non oppioidi nella gestione del dolore

Ruolo degli analgesici non oppioidi nella gestione del dolore

Gli analgesici non oppioidi sono farmaci da banco (OTC) e da prescrizione usati per alleviare il dolore. Sono diventati sempre più enfatizzati in una varietà di contesti clinici come alternativa terapeutica di prima linea preferita, sicura ed efficace ai farmaci oppioidi per il dolore acuto e cronico da lieve a moderato. Gli analgesici non oppioidi più comuni sono l’acetaminofene, l’aspirina e i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).

Esempi di analgesici non oppioidi

Gli analgesici non oppioidi includono una varietà di agenti, indicati per una serie di condizioni di dolore, e che portano potenziali effetti collaterali e rischi correlati (vedi Figura 1). Gli agenti più comunemente usati includono:

• Acetaminofene (paracetamolo)
• Anticonvulsivanti (compresi gabapentin e pregabalin)
• Antidepressivi (compresi amitriptilina e duloxetina)
• Aspirina (acido acetilsalicilico)
• Altri FANS (compresi ibuprofene, diclofenac, naprossene e inibitori COX-2)
• Agenti topici (inclusi lidocaina e capsaicina)

Differenze tra gli analgesici non oppioidi

Acetaminofene. Gli effetti analgesici e di riduzione della febbre dell’acetaminofene sono ben noti, ma il suo meccanismo d’azione non lo è. Tuttavia, è ampiamente considerato come l’analgesico più sicuro disponibile, anche se il danno epatico è una preoccupazione con il sovradosaggio.

Aspirina e altri FANS. L’aspirina e altri FANS alleviano il dolore e riducono la febbre e l’infiammazione diminuendo la sintesi e il rilascio di prostaglandine, che sono molecole pro-infiammatorie. Gli inibitori della cicloossigenasi-2 (COX-2) inibiscono anche la sintesi e il rilascio di prostaglandine, ma a differenza dell’aspirina e dei FANS non selettivi, gli inibitori COX-2 non inibiscono l’aggregazione piastrinica.

Antidepressivi. Gli antidepressivi triciclici (amitriptilina) e gli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (noradrenalina) (SNRI, per esempio, duloxetina) hanno meccanismi sconosciuti per le loro proprietà antidolorifiche. Tuttavia, gli studi suggeriscono che i loro effetti analgesici possono essere legati in parte all’inibizione presinaptica della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina nelle vie di inibizione del dolore, così come un meccanismo periferico che coinvolge i recettori β2-adrenergici.

Anticonvulsivanti. I farmaci anticonvulsivanti (compresi gabapentin e pregabalin) forniscono proprietà analgesiche abbassando il rilascio di neurotrasmettitori o riducendo l’accensione dei neuroni.

Trattamenti topici. I farmaci topici non oppioidi come la lidocaina e la capsaicina sono applicati alla pelle e quindi agiscono localmente. La lidocaina funziona bloccando i segnali nervosi che inviano la sensazione di dolore dal sito della lesione al cervello. Provoca una perdita temporanea della sensazione nella zona in cui viene applicata. La capsaicina sembra impoverire i neuroni locali della sostanza P, che è necessaria nella trasmissione dell’input nocicettivo.

Gli analgesici non oppioidi sono appropriati per il dolore grave?

L’uso a breve termine di oppioidi a basso dosaggio può essere necessario per trattare il dolore acuto da moderato a grave che si verifica dopo un intervento chirurgico o un trauma. Tuttavia, i rischi associati all’uso di oppioidi, compreso il potenziale di dipendenza e sovradosaggio, hanno portato i prescrittori a considerare gli analgesici non oppioidi – così come le alternative non farmacologiche come la terapia cognitiva comportamentale, la terapia di esercizio e la medicina complementare – per trattare il dolore acuto e cronico lieve o moderato. Le linee guida del CDC sostengono questa pratica, notando che i farmaci non oppioidi non sono generalmente associati allo sviluppo di un disturbo da uso di sostanze e raccomandando “farmaci non oppioidi e trattamenti non farmacologici come terapie preferite per il dolore cronico al di fuori del cancro attivo e delle cure palliative o di fine vita.”

Anche gli studi clinici sostengono questa strategia. Uno studio su pazienti con mal di schiena cronico da moderato a grave o con dolore da osteoartrite dell’anca o del ginocchio ha scoperto che l’uso di una terapia farmacologica a base di oppioidi rispetto a quella senza oppioidi non ha portato a una funzione significativamente migliore legata al dolore per 12 mesi. Inoltre, coloro che hanno ricevuto oppioidi durante lo studio hanno avuto significativamente più sintomi correlati ai farmaci nel corso di 12 mesi rispetto a quelli che hanno ricevuto analgesici non oppioidi.

Analgesici non oppioidi in ambito clinico

Gli analgesici non oppioidi possono giocare un ruolo importante nel dipartimento di emergenza e nell’unità di terapia intensiva (ICU). Per esempio, uno studio clinico in doppio cieco ha scoperto che per i pazienti del dipartimento di emergenza con dolore acuto alle estremità, le combinazioni di analgesici non oppioidi possono essere efficaci nel ridurre il dolore quanto gli oppioidi. E una meta-analisi di 12 studi clinici randomizzati ha dimostrato che gli analgesici non oppioidi, usati come coadiuvanti degli oppioidi, hanno ridotto il consumo e gli effetti collaterali degli oppioidi nei pazienti in terapia intensiva con sindrome di Guillain-Barré, diminuendo i punteggi del dolore del paziente.

I ricercatori suggeriscono anche che i FANS non oppioidi dovrebbero diventare lo standard di cura per i pazienti chirurgici per ridurre al minimo l’uso di oppioidi perioperatori e per diminuire gli effetti avversi post-operatori legati agli oppioidi come nausea, vomito, sedazione, ileo, prurito e depressione respiratoria. Questo risultato si allinea con la strategia di recupero migliorato dopo l’intervento chirurgico (ERAS), che richiede una gestione multimodale del dolore. Gli autori dello studio affermano che “l’analgesia multimodale si basa sulla premessa che l’uso concomitante di analgesici principalmente non oppioidi ha effetti additivi, se non sinergici, che producono un’analgesia superiore, diminuendo l’uso di oppioidi e gli effetti collaterali ad essi correlati”. Tuttavia, hanno anche incoraggiato i medici a cercare una formazione medica continua sulle interazioni farmaco analgesia multimodale e sugli effetti avversi per limitare le conseguenze impreviste della pratica.

Strategie di trattamento del dolore

I medici di oggi hanno una varietà di opzioni farmacologiche e non farmacologiche per trattare il dolore. Per alcuni pazienti con dolore acuto grave, un breve ciclo di oppioidi aiuta la guarigione e il recupero. Per altri pazienti con dolore cronico grave, gli oppioidi forniscono sollievo e permettono ai pazienti di funzionare nella loro vita quotidiana.

Come la comunità medica aumenta la sua attenzione su una più sicura, più giudiziosa prescrizione di oppioidi e riducendo l’abuso di oppioidi, gli operatori sanitari stanno valutando attentamente tutte le alternative disponibili – dagli oppioidi e analgesici non oppioidi alle terapie mentali – pesando i loro potenziali benefici contro i loro rischi. Come nuovi studi e prove di analgesici non oppioidi sono intrapresi, i medici avranno ulteriori prove per il loro uso efficace.

Impara di più su come valutare, trattare e monitorare i pazienti con dolore con il modulo CME online gratuito NEJM Knowledge+ Pain Management and Opioids.