Scelta antibiotica per i bambini con ‘allergia’ alla penicillina

Edizione: Maggio 2013

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Non è raro che i caregiver o i pazienti pediatrici anziani informino il loro fornitore di assistenza sanitaria pediatrica di una “allergia alla penicillina”. Il pubblico laico spesso usa la parola “allergia” per quanto riguarda i farmaci, ma sentire “allergia alla penicillina” da un fornitore di assistenza sanitaria è probabile che sollevi una bandiera rossa. Eliminare l’uso di penicillina, amoxicillina e altri antibiotici beta-lattamici a causa di un’allergia presenta implicazioni significative per la scelta antibiotica e il trattamento delle malattie infettive.

Amoxicillina può essere l’antibiotico orale più utile fornitori di assistenza sanitaria pediatrica hanno per trattare comuni malattie infettive. Ha una buona attività verso lo Streptococcus pneumoniae e altri patogeni comuni del tratto respiratorio (soprattutto quando combinato con clavulanato, un inibitore della beta-lattamasi). La formulazione liquida ha un gusto relativamente buono, un buon profilo di sicurezza ed è poco costosa. In gran parte, queste caratteristiche formano la logica che supporta le raccomandazioni per il suo uso nelle linee guida sulle malattie infettive pediatriche pubblicate di recente (ad esempio, otite media acuta, polmonite acquisita in comunità). Allo stesso modo, amoxicillina e penicillina rimangono antibiotici utili per altre malattie infettive comuni, come la faringite batterica. Quindi, etichettare un bambino come “allergico alla penicillina/amossicillina”, con l’implicazione che anche altri antibiotici beta-lattamici (per esempio, le cefalosporine) dovrebbero essere evitati, riduce significativamente la scelta degli antibiotici per le infezioni future. Gli antibiotici scelti sono probabilmente meno efficaci, più costosi e, forse, meno sicuri.

Tipi di reazione

Come i lettori di questa rubrica sanno, forse la domanda più utile da porre a un curante o a un paziente sull’allergia alla penicillina è il tipo di reazione che il paziente ha sperimentato. Una storia di nausea, vomito, feci allentate o diarrea quando l’antibiotico è stato preso può essere stato angosciante per il caregiver o il paziente, ma questi effetti non sono certamente indicativi di una reazione allergica di tipo I (IgE-mediata) – la reazione allergica che è più importante per gli operatori sanitari.

Un esame della letteratura rivela che questo dilemma è stato studiato dai ricercatori (cioè, il paziente che dichiara un’anamnesi di allergia alla penicillina ha veramente una reazione IgE-mediata?) Salkind ha valutato la letteratura dal 1966 al 2000 per gli studi che utilizzano test cutanei alla penicillina per valutare le storie riportate di allergia alla penicillina. Sono stati valutati quattro studi (n=9.526). Questi ricercatori hanno concluso che solo dal 10% al 20% dei pazienti che riportano un’anamnesi di allergia alla penicillina sono veramente allergici quando vengono valutati con i test cutanei. Un’anamnesi accurata dell’allergia riferita da un paziente può aiutare a determinare la probabilità di una vera reazione allergica o la necessità di test cutanei alla penicillina. Segni e sintomi indicativi di una vera reazione allergica includono eruzioni cutanee orticariali, angioedema, broncospasmo e ipotensione. È improbabile che le eruzioni maculopapulari da sole siano indicative di reazioni IgE-mediate.

Edward A. Bell

Molti clinici possono ricordare di aver appreso che esiste una cross-reattività del 10% tra penicillina e cefalosporine. Questa informazione era basata su vecchi studi di 40 anni fa o più ed è ora riconosciuta come inaffidabile. Questi studi definivano l’allergia alla penicillina in base al rapporto del paziente. Si riconosce anche che le vecchie tecniche di produzione delle cefalosporine includevano tracce di penicillina. Poiché le penicilline e le cefalosporine sono chimicamente simili per la presenza di un anello beta-lattamico, si è creduto che questa somiglianza chimica fosse responsabile dell’allergenicità incrociata. Informazioni più recenti, tuttavia, rivelano che questi composti sono degradati diversamente in vivo, formando composti con diversa propensione antigenica. Ulteriori informazioni rivelano che le catene laterali molecolari attaccate all’anello beta-lattamico sono più probabilmente responsabili della capacità antigenica condivisa.

Le cefalosporine come alternativa

La recente letteratura suggerisce ora che ai bambini con allergia alla penicillina possono essere somministrate con sicurezza molte cefalosporine. In un’ampia revisione della letteratura degli ultimi 60 anni, Campagna ha concluso che l’allergenicità incrociata tra penicillina o amoxicillina e cefalosporine può verificarsi quando specifiche catene laterali sono simili. Questo si verifica principalmente tra le cefalosporine di prima generazione e diverse cefalosporine di seconda generazione (tabella). Le cefalosporine di terza e quarta generazione hanno catene laterali dissimili e, quindi, hanno un rischio trascurabile di allergenicità incrociata.

Molti degli studi valutati in questa revisione erano coorti o valutazioni retrospettive, e alcuni dati sono stati inclusi da studi che hanno impiegato cefalosporine in pazienti con allergie documentate alla penicillina o all’amoxicillina. Tassi di reazione positivi fino al 38% si sono verificati quando sono state utilizzate cefalosporine con catene laterali simili alla penicillina o all’amoxicillina. Le sfide con cefalosporine con catene laterali diverse dalla penicillina o dall’amoxicillina non hanno dato luogo a reazioni.

Le ampie revisioni di Pichichero condividono conclusioni simili: Un aumento del rischio di allergia incrociata è possibile tra penicillina e amoxicillina/ampicillina e diverse cefalosporine di prima generazione quando esistono catene laterali simili tra questi antibiotici (tabella). Un aumento della cross-allergia quando queste catene laterali differiscono, come tra la penicillina/amossicillina e alcune cefalosporine di seconda generazione e quelle di terza e quarta generazione, non si verifica. Le cefalosporine specifiche raccomandate nelle linee guida di trattamento pediatrico pubblicate di recente (ad esempio, AOM, polmonite acquisita in comunità) – cefuroxime, cefdinir, cefpodoxime e ceftriaxone – hanno catene laterali dissimili e, quindi, non si prevede un aumento del rischio di allergia incrociata con penicillina o amoxicillina.

Probabilmente non è una vera allergia

In sintesi, la letteratura pubblicata dimostra che la probabilità che un paziente che dichiara di essere allergico alla penicillina o all’amoxicillina – ed è veramente allergico – è del 20% o meno. Un’anamnesi accurata può aiutare a differenziare coloro che possono essere veramente allergici. Un’anamnesi di segni e sintomi suggestivi di una reazione IgE-mediata di tipo I (orticaria, eruzione pruritica, angioedema, broncospasmo, ipotensione, anafilassi) indica più probabilmente una vera reazione allergica. Un rash maculopapulare da solo, che si verifica comunemente nella popolazione pediatrica, è improbabile che indichi una vera allergia.

Quando viene fornita un’anamnesi vaga ma potenzialmente suggestiva, i pazienti possono beneficiare di un rinvio ad un allergologo per i test cutanei della penicillina per la conferma. Etichettare un bambino con “allergia alla penicillina o all’amoxicillina”, quando questa non esiste veramente, può avere significative implicazioni negative per il trattamento di future malattie infettive. Un bambino con una vera allergia alla penicillina o all’amoxicillina non implica che molte cefalosporine con buona attività verso i comuni patogeni pediatrici non possano essere utilizzate.

Campagna JD. J Emerg Med. 2012;42:612-620.

Per maggiori informazioni:

Edward A. Bell, PharmD, BCPS, è professore di scienze cliniche al Drake University College of Pharmacy, Blank Children’s Hospital, a Des Moines, Iowa. È anche membro del comitato editoriale di Infectious Diseases in Children. Può essere raggiunto a: Drake University College of Pharmacy, 2507 University Ave, Des Moines, IA 50311; email: [email protected].

Disclosure: Bell non riporta alcuna divulgazione finanziaria rilevante.