Sesso e antidepressivi: Quando cambiare farmaco o provare un antidoto
Gli effetti collaterali sessuali degli antidepressivi possono spesso essere gestiti – pur conservando l’effetto antidepressivo – modificando i dosaggi, passando a un’altra classe di farmaci, o aggiungendo un “antidoto”. Comprendere i benefici e i rischi di ogni strategia può aiutarvi a:
- base le scelte di trattamento sulla storia del vostro paziente e l’esperienza degli effetti collaterali
- migliorare la conformità a lungo termine con i regimi antidepressivi.
Gli effetti variano a seconda della classe di antidepressivi
Gli antidepressivi possono influenzare una o più fasi del funzionamento sessuale:
- desiderio (libido)
- arousal (erezione o lubrificazione vaginale)
- orgasmo/eiaculazione.
I sintomi sessuali legati agli antidepressivi vanno dalla diminuzione dell’interesse/arousal e dall’orgasmo ritardato all’aumento del funzionamento sessuale (tabella 1). La risultante disfunzione sessuale può compromettere la qualità della vita e le relazioni intime e scoraggiare i pazienti dall’assumere antidepressivi (Box) 1,2
Tabella 1
Effetti collaterali sessuali legati agli antidepressivi
| Effetti più comuni | Prodotti da questi farmaci |
|---|---|
| Riduzione del desiderio | TCA, MAOI, SSRI |
| Eiaculazione ritardata o assente/orgasmo | TCA, MAOI, SSRI |
| Erezione compromessa | TCA, MAOI, SSRI |
| Effetti meno comuni | |
| Aumento del desiderio | Bupropione |
| Erezioni spontanee/lungate | SSRI, CMI,bupropione, trazodone, nefazodone |
| Eiaculazioni premature/retrograde/dolorose | TCA, trazodone, nefazodone |
| Priapismo | SSRI, CMI, bupropione, trazodone, nefazodone |
| Orgasmi spontanei (associati a sbadiglio) | SSRI, CMI, bupropione |
| Alterata sensazione e sensibilità sessuale | SSRI, CMI, bupropione |
| TCA: triciclici | |
| MAOI: inibitori delle monoaminoossidasi | |
| SSRI: inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina | |
| CMI: clomipramina | |
Anche se la maggior parte delle segnalazioni si sono concentrate sugli SSRI, tutte le classi di antidepressivi sono state associate a disfunzioni sessuali, con prevalenza probabilmente influenzata dalle differenze nella modulazione dei neurotrasmettitori (Tabella 2).1,3,4 I tassi più alti di effetti collaterali sessuali sono stati riportati con gli SSRI, alcuni antidepressivi triciclici (TCA), e gli inibitori delle monoamino ossidasi (MAOI).
Uno studio recente ha riportato tassi altrettanto elevati con la mirtazapina, ma la sua piccola dimensione del campione limita le conclusioni sulla prevalenza degli effetti collaterali con questo farmaco.1 Altri studi hanno trovato tassi significativamente più bassi con bupropione e nefazodone.
I tassi e i tipi di effetti collaterali sessuali dei TCA dipendono da quanto ciascun farmaco inibisce la ricaptazione della serotonina. La clomipramina sembra avere i più alti tassi di disfunzioni sessuali – in particolare anorgasmia – probabilmente perché inibisce il trasportatore della serotonina più di altri TCA.5 Nei TCA con effetti minori sulla neurotrasmissione serotoninergica, il blocco dei recettori alfa-adrenergici e colinergici può causare effetti collaterali sessuali, in particolare la disfunzione erettile (ED).
Gli agonisti colinergici come il betanecolo, da 10 a 50 mg/d, possono invertire la disfunzione sessuale causata dagli effetti anticolinergici.6 Anche la ciproeptadina, un antagonista non selettivo dei recettori della serotonina, ha mostrato un beneficio da 4 a 12 mg/d nel trattamento degli effetti collaterali sessuali legati ai TCA.7
IMAO. Gli effetti collaterali sessuali sembrano essere più prevalenti con gli IMAO che con i TCA,4 forse simile al tasso visto con gli SSRI. Gli IMAO aumentano direttamente la neurotrasmissione serotoninergica, e i loro sostanziali effetti antagonisti alfa-adrenergici possono anche produrre effetti collaterali sessuali.
Aspettare che i sintomi si plachino può essere appropriato, poiché l’anorgasmia causata dagli IMAO può risolversi spontaneamente. Sildenafil8 e ciproeptadina9 possono invertire gli effetti collaterali sessuali degli IMAO, anche se è stata riportata una grave tossicità in un paziente che assumeva ciproeptadina e un IMAO.10
SSRI. L’aumento della neurotrasmissione serotoninergica è ampiamente ritenuto la causa degli effetti collaterali sessuali degli SSRI. Gli effetti secondari risultanti – come l’inibizione del rilascio centrale di dopamina, l’aumento della secrezione di prolattina e l’inibizione della sintesi di ossido nitrico – possono anche giocare un ruolo importante.
In generale, gli SSRI sembrano alterare il funzionamento sessuale nel 40-60% dei pazienti, sia uomini che donne. L’anorgasmia è il sintomo sessuale più comunemente riportato.
Anche se tutti gli SSRI sono associati a disfunzioni sessuali, alcuni studi hanno trovato tassi più elevati con la paroxetina. Uno studio ha associato la paroxetina a tassi significativamente più alti di ED rispetto ad altri SSRI. Gli autori hanno attribuito questo risultato ai maggiori effetti anticolinergici della paroxetina o alla sua diretta diminuzione della sintesi di ossido nitrico.3
STRATEGIE DI GESTIONE DEGLI SSRI
Attesa. Il modo più semplice e sicuro per gestire la disfunzione sessuale legata agli SSRI è quello di aspettare e vedere se gli effetti collaterali si risolvono spontaneamente. Gli effetti collaterali sessuali migliorano senza trattamento in circa il 20% dei casi,3 anche se il miglioramento è spesso incompleto. Inoltre, possono passare diversi mesi prima che i sintomi diminuiscano adeguatamente, rendendo questa strategia impraticabile per i pazienti con disfunzioni sessuali sostanziali.
Modifiche al dosaggio. Poiché gli effetti collaterali sessuali degli SSRI sembrano essere legati alla dose,11 ridurre attentamente il dosaggio può ridurre la disfunzione sessuale senza compromettere l’efficacia antidepressiva. Questa strategia ha maggiori probabilità di sostenere la remissione quando si evitano i dosaggi che si sono dimostrati inefficaci. Per esempio, consideriamo un paziente che raggiunge la remissione dei sintomi depressivi quando la fluoxetina viene aumentata da 20 a 40 mg/d. Se gli effetti collaterali sessuali emergono a 40 mg/d, la ricaduta può essere meno probabile a 30 mg/d che a 20 mg/d.
Box
Gli effetti collaterali sessuali sono comuni nei pazienti che prendono inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.1 Gli effetti collaterali sessuali diminuiscono la qualità della vita dei pazienti e diminuiscono significativamente l’aderenza ai regimi antidepressivi,2 che a sua volta diminuisce l’efficacia del trattamento della depressione.
Problema nascosto. Gli effetti collaterali sessuali legati ai farmaci spesso non vengono rilevati perché:
- i pazienti sono troppo imbarazzati per discutere i problemi sessuali con i loro medici
- la comparsa è spesso più tardiva e più insidiosa di quella di altri effetti collaterali degli antidepressivi
- possono essere difficili da distinguere da disfunzioni sessuali preesistenti causate da depressione, altre ragioni mediche, o fattori psicosociali
- i medici spesso non riescono a educare i pazienti su di loro.
Consigli clinici. Questi problemi sottolineano l’importanza di ottenere un’anamnesi sessuale prima di iniziare la terapia antidepressiva, di educare i pazienti sul potenziale di effetti collaterali sessuali con gli antidepressivi (incluso quando si verificano e cosa può essere fatto per gestirli), e di chiedere direttamente ai pazienti gli effetti collaterali sessuali specifici alle visite di follow-up.