Studio della soglia elettrofisiologica nella conduzione aerea e ossea in bambini di 2 mesi o meno di età
ORIGINAL ARTICLE
Studio della soglia elettrofisiologica nella conduzione aerea e ossea in bambini di 2 mesi o meno di età
Silvia Nápole FichinoI; Doris Ruthy LewisII; Mariana Lopes FáveroIII
IM.S. in Logopedia e terapia dell’udito – PUC-SP, Logopedista
IIPhD in Salute Pubblica – USP, Logopedista
IIIPhD in Medicina – FMUSP- Otorinolaringoiatra – DERDIC/PUCSP e do HSPM
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SOMMARIO
La diagnosi differenziale della perdita di udito con aria e osso Risposta Auditoria del tronco encefalico nei bambini piccoli non è stata abbastanza studiata in Brasile.
OBIETTIVO: Confrontare i risultati della risposta del tronco encefalico uditivo in aria e in osso in bambini sotto i 2 mesi di età con udito normale.
DISEGNO DI STUDIO: clinico con coorte trasversale.
MATERIALI E METODI: 12 bambini che hanno superato lo screening uditivo sono stati valutati con la risposta del tronco encefalico uditivo in aria e in osso. Nessun mascheramento controlaterale è stato utilizzato nel test di conduzione ossea. Le risposte sono state confrontate e analizzate con il test di McNemar e le misure ripetitive del test della varianza.
RISULTATI: Non ci sono state differenze statistiche tra le soglie di Auditory Brainstem Response in aria e in conduzione ossea (p>0,05). La latenza della conduzione ossea per l’onda V era statisticamente superiore alla latenza della conduzione aerea (p=0,000).
CONCLUSIONE: C’era accordo sui risultati registrati per la conduzione aerea e ossea Auditory Brainstem Response per le intensità di soglia; la latenza per l’onda V della conduzione ossea era statisticamente superiore alla latenza della conduzione aerea.
Parole chiave: audiologia, risposta evocata uditiva, bambino, diagnosi precoce.
INTRODUZIONE
L’integrità del sistema uditivo è estremamente importante per lo sviluppo umano, poiché l’udito è il modo per acquisire il linguaggio e la parola – mezzi attraverso i quali il bambino organizza e comprende l’universo, trasmette sentimenti, capisce gli altri, interagisce con l’ambiente e acquisisce conoscenze.1
Tanto è vero che gli ipoacusici possono avere difficoltà nello sviluppo del linguaggio, sia orale che scritto, nella cognizione e nell’emotività. Affinché sia possibile superarle, migliorando la capacità di comunicazione e di apprendimento. Il Joint Committee on Infant Hearing (JCIH)2 raccomanda che i bambini affetti da ipoacusia vengano identificati tramite uno screening universale dell’udito neonatale (UNHS) e indirizzati alla diagnosi e all’intervento il più presto possibile.
Negli Stati Uniti, uno studio condotto nel Rhode Island ha rilevato una prevalenza di 3,24 bambini con ipoacusia neurosensoriale (HI) da grave a profonda ogni 1000 nati.3 Per quanto riguarda il deficit della conduzione aerea, lo stesso studio ha mostrato una prevalenza di 20:1000.3
Viste queste cifre, la JCIH2 raccomanda che l’UNHS venga effettuato alla dimissione del neonato dall’ospedale o nel primo mese di vita. Nei casi in cui lo screening trova un difetto, il bambino dovrebbe essere indirizzato a un otorinolaringoiatra e a un logopedista per concludere la diagnosi fino al terzo mese di vita, in modo che l’intervento terapeutico possa avvenire prima del sesto mese di età.
Al fine di confermare la diagnosi di HI, una batteria di test oggettivi, come l’immitanza acustica, stimolo transitorio (TSOAE) e prodotto di distorsione (DPOAE) emissioni otoacustiche (OAE), Brainstem Auditory Evoked Potential (BAEP), e il comportamento uditivo che nei bambini sotto i 6 mesi di età può non corrispondere esattamente all’acuità uditiva dei bambini.
Il BAEP è un test che valuta la sincronia neurale da uno stimolo sonoro esterno, generando una risposta complessa che rappresenta l’attività di alcune strutture anatomiche. Insieme ad altri test, ci permette di stimare l’udito, poiché valuta l’integrità del nervo uditivo (VIII nervo cranico) fino al tronco encefalico.4
Quindi, la registrazione dei BAEPs può essere influenzata quando c’è qualche problema di conduzione del suono (ipoacusia neurosensoriale o conduttiva), o qualche cambiamento nella conduzione neurale (per esempio una neuropatia uditiva o un tumore).5,6,7
Lo stimolo scatenante dei BAEPs, di solito un click, può essere dato per conduzione aerea (AC), che si effettua di solito, o per conduzione ossea (BC), per mezzo di un vibratore osseo posto sulla porzione auricolare postero-superiore a 45° dall’orifizio del meato acustico esterno.8
Nei casi in cui il BAEP AC è alterato nei neonati, si raccomanda di fare un BAEP BC2,4,7,9, sia per la prevalenza di ipoacusia conduttiva in questa popolazione, come già detto, sia per la difficoltà di diagnosi in questa fascia di età. In questi casi, quando si confrontano i risultati, vediamo la soglia BC BAEP all’interno di intervalli normali9-12 e la soglia AC BAEP è aumentato.
Nonostante, ci sono molto pochi documenti di ricerca utilizzando BC BAEP, e la letteratura mostra molte controversie protocollo, rendendo difficile classificare un risultato come normale, il suo confronto con risultati AC e, di conseguenza, l’applicabilità clinica di questo metodo. Così, l’obiettivo della presente indagine è stato quello di confrontare le risposte AC e BC BAEP in bambini fino a 2 mesi di età senza perdita di udito.
MATERIALI E METODI
Questa indagine è stata effettuata nel reparto di elettrofisiologia della nostra istituzione, da marzo ad aprile del 2004. Il progetto è stato approvato dal Comitato Etico della nostra Università, sotto il protocollo # 0142/2003 e dal suo Comitato di Ricerca.
Abbiamo valutato dodici bambini con età media di 20 giorni (deviazione standard di 7,89 giorni) dal servizio di screening uditivo neonatale, i cui genitori hanno accettato di partecipare a questo studio e hanno firmato un modulo di consenso informato.
I criteri di inclusione erano:
nessuna lamentela riguardo l’udito dei bambini;
nessuna complicazione pre, peri e/o post-natale, o fattori di rischio per il deterioramento dell’udito secondo il JCIH2;
timpanometria di tipo “A”, con un picco di compliance intorno a 0daPa, la cui variazione non avrebbe superato i -100 daPa (immitrometro GSI 33 con sonda a 226 Hz);
presenza di emissioni otoacustiche da stimolo transitorio (TSOAE), con riproducibilità generale ³ 50% e con almeno le ultime 3 bande di frequenza con un rapporto rumore-segnale di 6 dBpSPL e stabilità sonora della sonda ³ 75% (ILO292 – Otodinamica);
reazione di attenzione al suono e riflesso cocleo-oculare per gli strumenti reco-reco e agogô, rispettivamente;
presenza di onde I, III e V, con tempi assoluti di inter-picco e di latenza nella norma per l’età durante l’esame BAEP a 80 dBHL (Smart EP – Intelligent Hearing Systems);
I bambini che non avevano i criteri di cui sopra sono stati inviati alla valutazione otorinolaringoiatrica e logopedica.
Abbiamo registrato le onde BAEPs da AC e BC utilizzando la versione 2.1X. Smart EP – Intelligent Hearing Systems dispositivo, con i bambini in sonno naturale, e di solito dopo un pasto.
Le derivazioni di riferimento sono state distribuite sulle ossa mastoidee destra (A2) e (A1), e gli elettrodi vivi (Fz) e di terra (Fpz) sono stati posizionati sulla fronte, dopo un’adeguata pulizia della pelle e l’impedenza tra gli elettrodi è stata considerata inferiore a 5000 ohm.
Per registrare le onde BAEPs per AC abbiamo usato i telefoni di inserimento EARTONE 3ª, con un adattamento adeguato per i neonati. Abbiamo rilevato le onde I, III e V nelle intensità di 80 dBHL, 60 dBHL, 40 dBHL e 30 dBHL.
Per la registrazione BC BAEP abbiamo utilizzato un vibratore osseo Radioear B-71 distribuito sulla porzione postero-superiore dell’orecchio, fissandolo con un elastico 3M Coban modello 1582, largo 5cm, autoaderente, con potenza di 400 ± 25g, misurata da una bilancia Ohaus – Spring Scale modello 8264-M. L’onda V è stata studiata nelle intensità di 40dBHL e 30 dBHL. Il test è stato effettuato senza mascheramento controlaterale.
I parametri utilizzati per le registrazioni BAEPs sono raffigurati nel grafico 1.
Per confrontare i risultati ottenuti da Ac e BC, abbiamo utilizzato:
1-presenza o assenza di onda V da BC nelle intensità di 40 e 30 dBHL con o senza onda V da AC nell’orecchio destro e sinistro di ogni partecipante (intervallo di confidenza 95%) nel modo seguente:
40 dBHL: onda V VO x onda V VA RE
40dBHL: onda V VO x onda V VA LE
30 dBHL: onda V VO x onda V VA RE
30 dBHL: onda V VO x onda V VA LE
2-BC valori medi di latenza dell’onda V con AC valori medi di latenza dell’onda V su entrambi, orecchio destro e sinistro nelle intensità di 40 e 30 dBHL.
La prima associazione è stata testata con il test di McNemar e la seconda con l’analisi della varianza a misure ripetute, secondo i metodi precedentemente descritti.13 Per entrambi, abbiamo considerato il livello di significatività statistica di p£ 0.05.
RISULTATI
A 40 dBHL tutti i bambini valutati (100%) rispondevano sia alla conduzione aerea che a quella ossea; e 11 bambini (92%) rispondevano alla conduzione aerea e ossea sul lato destro. A 30 dBHL il 75% e il 58% dei bambini hanno presentato una risposta sia per l’AC che per il BC sull’orecchio destro e sinistro, rispettivamente. (Tabelle 1, 2 e 3)
Le tabelle 4 e 5 presentano i rapporti di risposta per ogni orecchio in AC e BC e ad ogni intensità con i loro rispettivi intervalli di confidenza e valori p. Abbiamo notato che non c’erano differenze statistiche nelle risposte tra i due percorsi (p>0,05).
Per quanto riguarda il tempo di latenza dell’onda AC V, a 40 dBHL, abbiamo registrato un tempo medio di 7,39ms, con un minimo di 6,35ms e un massimo di 8,6ms. E, a 30 dBHL, da AC, abbiamo registrato un tempo medio di 7.94ms, con un minimo di 6.75ms e un massimo di 9.7ms.
Come a BC, a 40 dBHL, abbiamo registrato un tempo medio di 9.18ms, con un minimo di 8.45ms e un massimo di 9.55ms. E, a 30 dBHL, da BC, abbiamo registrato un tempo medio di 9.72ms; 9.05ms il minimo e 10.7ms il tempo massimo registrato.
La figura 1 mostra i valori medi dei tempi di latenza trovati da AC e BC.
DISCUSSIONE
BC BAEP, sebbene sia registrato e interpretato come la sua controparte AC, porta alcune peculiarità. Nell’esecuzione di questo protocollo, abbiamo avuto alcune difficoltà che dovrebbero essere indicate per indagini future.
Il vibratore osseo emette energia elettromagnetica, che interferisce nella registrazione, causando artefatti.4,9,14-16 Al fine di ridurre al minimo questi artefatti, il vibratore dovrebbe essere posizionato il più lontano possibile dal cavo, quest’ultimo dovrebbe essere posto sul lobo dell’orecchio o il canale uditivo, o anche utilizzare stimoli a polarità alternata.9 Nella presente indagine abbiamo usato polarità alternata, ma non siamo stati in grado di adattare il cavo al lobo dell’orecchio, mantenendolo nella regione postero-superiore dell’orecchio.
Questi artefatti elettromagnetici rendono difficile la visualizzazione delle onde I e III, e per questo motivo, abbiamo scelto di studiare solo l’onda V. Inoltre, l’intensità massima emessa dal vibratore osseo è di, circa, 50 dBHL, e questo genera una piccola ampiezza di risposta9,10,14 rendendo ancora più difficile identificare le onde più distali. Questa onda dinamica limitata rende difficile fare una diagnosi differenziale di ipoacusia neurosensoriale grave/confusa da una ipoacusia mista grave/confusa.14
Sia la posizione che la potenza del vibratore osseo sono in grado di alterare il tempo di latenza dell’onda V.15 Per questo motivo, il vibratore osseo deve essere utilizzato sempre nella stessa posizione e allo stesso livello di potenza in tutti i soggetti; in caso contrario, il test potrebbe dare un tempo di latenza lungo, alterato rispetto allo standard. Ecco perché abbiamo usato una bilancia come mezzo per mantenere una forza di compressione costante sulla banda elastica che tiene il vibratore osseo.
C’è anche il problema del mascheramento dell’orecchio controlaterale. L’attenuazione interaurale a conduzione ossea nei bambini al di sotto di 1 anno è di circa, 25 a 35 dBHL, necessario soprattutto per le intensità più forti, di mascherare l’orecchio non testato.14 Così, in intensità fino a 35 dBHL non è necessario utilizzare il mascheramento controlaterale quando testiamo neonati e bambini piccoli.14 Essi citano anche difficoltà di mascheramento nei bambini piccoli, per esempio, nei casi di coloro che dormono sopra l’orecchio non testato, poiché possono facilmente svegliarsi con la sua manipolazione, e anche nei casi di perdita uditiva bilaterale conduttiva. 14
In questo primo studio, a causa dell’età dei bambini, della presenza di emissioni otoacustiche durante lo screening dell’udito (criteri di inclusione) e, ancora, perché all’epoca non avevamo esperienza pratica con il BC BAEP, abbiamo scelto di non utilizzare il mascheramento controlaterale. Ciononostante, crediamo nella necessità e nella rilevanza del BC BAEP con mascheramento controlaterale per una successiva applicazione clinica, poiché ci può essere una perdita uditiva unilaterale con fallimento dello screening su questo lato e il mascheramento è l’unica opzione che abbiamo per isolare le orecchie e avere risultati affidabili per l’orecchio destro e sinistro separatamente.
Confrontando la presenza di onde V ottenute da AC e BC nelle intensità vicino alla soglia uditiva, non abbiamo ottenuto differenze statisticamente significative, indicando che c’è un accordo di risposta per BAEPs catturato da entrambe le vie nei bambini normali, e suggerendo ulteriormente che una differenza tra le due tracce indica perdita uditiva conduttiva. Inoltre, analizzando i risultati della tabella 5, vediamo che, se la risposta VO viene utilizzato come criterio di normalità a 30 dBHL, la probabilità di aver erroneamente classificato un bambino con l’udito normale è di 0,17 (1-0,83).
Questi dati corroborano quelli di altre indagini16,17, suggerendo che la differenza di soglia elettrofisiologica registrato da AC e BC (gap) può indicare la grandezza componente conduttiva, come abbiamo con audiometria comportamentale.
Per quanto riguarda il tempo di latenza dell’onda V, confrontando i valori medi dalla registrazione ottenuta da conduzione aria conduzione ossea onda V registrazioni nelle intensità di 40 e 30 dBHL, abbiamo ottenuto valori di latenza statisticamente superiore in BC quando rispetto a AC (p = 0,000), (Figura 1), indipendentemente dall’intensità testato (p = 0,856). Molti autori riferiscono che BC registrato tempo di latenza è superiore a quello di AC15-18, e questo può accadere a causa della differenza nella trasmissione di energia dai trasduttori (telefoni e vibratore osseo)19 e click spettro di frequenza per conduzione ossea; oltre alla potenza vibratore osseo e posizionamento.14-18
Per quanto riguarda la gamma di frequenza dello stimolo click da AC e BC, alcuni autori16,18 studiato AC e BC stimoli e osservato che alla gamma registrata da BC c’è un picco di frequenza a 1-2kHz mentre da AC, questo picco è tra 2-4kHz. Così, la stimolazione della coclea si verifica in modo diverso a causa dei trasduttori17, e da BC c’è la stimolazione della porzione centrale verso l’apice cocleare, in altre parole, un tempo di trasmissione più lungo attraverso la membrana basale, a differenza della stimolazione AC, che colpisce la base cocleare.16,18 Così, la registrazione BC avviene dopo la risposta AC.
Ora, per quanto riguarda la potenza del vibratore osseo e il posizionamento, gli studi15 mostrano che più debole è il posizionamento del vibratore osseo, maggiore sarà il tempo di latenza. Nella presente indagine, abbiamo usato una forza di 400 ± 25g e, quindi, per i confronti futuri dovremmo usare lo stesso protocollo. Sappiamo che, se aumentiamo la potenza con cui il vibratore osseo è legato al cranio, riduciamo il tempo di latenza registrato.15 Gli autori hanno dimostrato che, quando hanno usato potenze di 425g, 325g o 225g, il tempo di latenza BC era superiore a quello di AC. Tuttavia, quando hanno usato una potenza di 525g è successo il contrario, in altre parole, il tempo di latenza AC era maggiore.15 Gli autori suggeriscono di usare una potenza di 425 o 525g poiché una potenza inferiore riflette una minore efficacia nella stimolazione cocleare, e c’è anche la possibilità che il vibratore osseo possa spostarsi con i movimenti del bambino. 14,15
Nella presente indagine, abbiamo mantenuto costante sia la potenza del vibratore osseo che il posizionamento, mantenendolo con bande elastiche, e non abbiamo avuto spostamenti accidentali e alterazioni nei risultati.
Alcuni autori che abbiamo consultato4,15-18 suggeriscono che, prima di mettere il BAEP ad uso clinico da AC e BC, il clinico dovrebbe standardizzare l’apparecchiatura e il protocollo da utilizzare, testando entrambi, bambini e adulti, controllando se i suoi risultati sono in accordo con quelli in letteratura, stabilendo così criteri di normalità per AC e BC BAEP nel suo servizio. In questo modo, può confrontare i risultati clinici con i valori normali stabiliti e, se c’è un divario tra i valori AC e BC, classificare la perdita uditiva come neurosensoriale, conduttiva o mista.
CONCLUSIONI
Confrontando le risposte BAEPs da AC e BC in bambini fino a 2 mesi di età senza perdita uditiva, possiamo concludere che:
1) Non ci sono differenze statisticamente significative per quanto riguarda la presenza di onda V da AC e BC nelle intensità vicino alla soglia uditiva.
2) La latenza dell’onda V registrata da BC è statisticamente superiore alla latenza registrata da AC.
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