Trattamento della sindrome da furto correlata all’accesso vascolare per mezzo dell’interposizione di una vena juxta-anastomotica di un segmento di innesto protesico. Nefrologia

Trattamento della sindrome da furto correlata all’accesso vascolare per mezzo dell’interposizione di una vena juxta-anastomotica di un segmento di innesto protesico. Nefrologia

INTRODUZIONE

La fistola arterovenosa (AVF) è il metodo di scelta per l’accesso vascolare durante le sessioni di emodialisi nei pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale, perché, rispetto ai cateteri arterovenosi o venosi centrali protesici, è associato a tassi di complicanza inferiori.1,2 Tuttavia, c’è una complicazione specifica di AVF o innesti protesici che può essere grave e persino compromettere la vitalità dell’arto interessato: la sindrome da furto.

La sindrome da furto è causata da una diminuzione della perfusione sanguigna distale dovuta a uno sbocco preferenziale prossimale del flusso sanguigno attraverso la vena di accesso vascolare, con meno resistenza del letto arterioso distale.3 Nonostante sia un fenomeno fisiologico osservato fino al 73% degli AVF e nel 91% delle protesi (sindrome da furto di grado I),4 può causare sintomi fino all’8% degli accessi5: dolore durante la dialisi (grado II), dolore a riposo (grado III) o ulcerazione e necrosi (grado IV).6 Quando si verificano questi sintomi, specialmente i gradi III e IV, sono necessarie procedure endovascolari o chirurgiche per ripristinare il flusso sanguigno distale e prevenire lesioni irreversibili o amputazioni, mantenendo la pervietà e l’utilizzo dell’accesso vascolare, se possibile.

I trattamenti proposti per la sindrome da furto includono una varietà di tecniche: legatura (solitamente efficace, ma con conseguente perdita dell’accesso), riparazione delle lesioni arteriose associate prossimali o distali7, legatura dell’arteria radiale distale (DRAL)8 o dell’accesso vascolare prossimale (PRAL)9 nei casi di furto all’arco palmare nelle fistole cefaliche distali, prossimalizzazione o distalizzazione dell’anastomosi (PAVA e RUDI)10,11, tecniche di riduzione del flusso (come il banding, con risultati imprevedibili se eseguito senza monitoraggio intraoperatorio, o varianti di esso, come il MILLER12, il banding esterno con bande protesiche13,14 o la semplice legatura di vene collaterali non utili15,16), o il DRIL3,17 (rivascolarizzazione distale mediante interposizione di un bypass arterioso e legatura dell’arteria nativa). I risultati offerti da queste tecniche sono variabili, mantenendo l’accesso e risolvendo i sintomi ischemici fino al 77% dei casi trattati con DRIL. Tuttavia, molte di esse sono complesse e inducono morbilità.3

Lo scopo di questo studio è di presentare i primi risultati di una tecnica semplice ed efficace per trattare la sindrome da furto: riduzione del flusso di accesso vascolare (e aumento della perfusione arteriosa distale) mediante l’interposizione di un segmento di innesto protesico nella vena juxta-anastomotica.

MATERIALE E METODO

La nostra unità di accesso vascolare (UFAV, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona; Barcellona, Spagna) offre un approccio multidisciplinare ai pazienti che richiedono un accesso vascolare per l’emodialisi ed è un centro di riferimento per i pazienti del nostro distretto sanitario e di altri centri per quanto riguarda la creazione e la riparazione dell’accesso vascolare. Tutti i pazienti valutati e trattati dalla nostra unità sono sistematicamente inseriti in modo prospettico in un database multidisciplinare, che raccoglie i dati di base, le comorbilità, i precedenti accessi vascolari, un’anamnesi dettagliata ed esami fisici ed ecografici di routine. Tutte le procedure chirurgiche sono anche annotate, ancora una volta con un esame fisico e i risultati intraoperatori e postoperatori immediati, nonché il follow-up postoperatorio.

Per questo studio, abbiamo incluso tutti i pazienti che sono venuti alla nostra unità tra il 2009 e il 2012 per una sindrome da furto sintomatica secondaria a un accesso vascolare artero-venoso nativo eseguito nella nostra unità o in altri centri. La sindrome da furto sintomatica è stata definita come dolore alla dialisi, dolore costante o ulcerazione (gradi II, III e IV) nella mano o nell’avambraccio dell’accesso vascolare, di solito associato ad altri segni di ischemia della mano (pallore, freddezza) e dopo aver escluso altre diagnosi differenziali mediante esame fisico ed esami complementari selettivi (sindrome del tunnel carpale, dolore articolare, alta pressione venosa, ecc. Dopo una valutazione e discussione individuale di ogni caso, un esame fisico, un’ecografia di routine e uno studio angio-radiologico selettivo, abbiamo escluso dalla serie i pazienti con trapianto renale con reni normalmente funzionanti (sono stati sottoposti a legatura dell’accesso), accessi sussidiari da riparare con altre tecniche (stenosi arteriose prossimali o distali trattate con procedure endovascolari, accessi distali trattati con DRAL, semplice legatura di collateriali venosi inutili in accessi prossimali), accessi inutili, presenza di gravi malattie delle arterie distali, casi associati a lesioni ulcerate molto estese, condizioni di salute precarie o preferenze del paziente.

Nelle fistole brachio-basiliche da lato a lato con diverse vene di drenaggio in uscita (basilica, perforante di gomito e/o vena cefalica), abbiamo scelto di eseguire una semplice legatura dei collateriali venosi inutili quando il diametro di uno di questi era maggiore di 4 mm, e di aggiungere un’interposizione protesica alla vena utile (oltre alla legatura dei collateri inutili) quando detti collateriali erano tutti più piccoli. Abbiamo scartato di prendere questa decisione in base al flusso, data la difficoltà e l’inaffidabilità del calcolo con gli ultrasuoni, soprattutto per la vena perforante del gomito.

Infine, sono stati inclusi 14 casi che sono stati trattati con la tecnica di interposizione protesica. Un segmento di protesi tubolare diritta di 6 mm in innesto di politetrafluoroetilene (PTFE), lungo 2 cm, è stato interposto nel segmento venoso juxta-anastomotico mediante anastomosi end to end di entrambi i monconi venosi (Figura 1). I collaterali venosi inutili (meno di 4 mm di diametro) sono stati legati in AVF brachio-basilica da lato a lato, e quando lo studio preoperatorio (ecografia e/o angiografia) ha mostrato una stenosi arteriosa perianastomotica, questa è stata riparata mediante angioplastica di patch, oltre all’interposizione del segmento protesico juxta-anastomotico.

Oltre ai dati di base e clinici preoperatori dei pazienti, i seguenti sono stati raccolti in un database prospettico:

Esame preoperatorio: esame fisico (grado della sindrome da furto), esame ecografico (tipo di accesso vascolare precedente, posizione, drenaggio venoso, diametri arterioso e venoso, velocità sistolica, diastolica e media nell’arteria prossimale e nell’arteria radiale distale del polso).

Esame intraoperatorio: procedura eseguita, esame fisico immediato (polso, brivido palpabile, soffio all’accesso, polso arterioso distale) ed ecografia (stesse misurazioni preoperatorie).

Follow-up: follow-up post-operatorio dei sintomi clinici e dell’adeguatezza dell’accesso per le sessioni di emodialisi, pervietà e necessità di procedure secondarie.

Tutti gli interventi e gli esami sono stati eseguiti dallo stesso chirurgo, utilizzando lo stesso apparecchio a ultrasuoni: SonoSite MicroMaxx Ultrasound System (Sonosite Inc, WA, USA) e un trasduttore HFL38/13-6 MHz 38 mm linear array, regolando e orientando l’angolo doppler a onde pulsate a 60º rispetto alla direzione del vaso e la dimensione della porta al diametro del vaso. Le misurazioni intra-operatorie sono state registrate in sala operatoria, durante l’intervento e dopo la creazione dell’anastomosi; le condizioni asettiche sono state prese in considerazione. Queste misurazioni non sono state considerate nelle decisioni chirurgiche. Le velocità (PSV, EDV, MV) e l’RI sono state calcolate automaticamente, mentre il diametro del vaso (avventizia-adventitia) è stato misurato manualmente. I flussi (mL/min) sono stati calcolati utilizzando i parametri proposti dal produttore: area della sezione trasversale (0,785xD2, in cm2) x velocità media nel tempo (MV, in cm/s) x fattore di conversione (0,06). Tutte le misurazioni pre- e intra-operatorie sono state effettuate sempre nello stesso luogo.Il flusso di accesso vascolare è stato stimato in base al flusso dell’arteria prossimale come metodo più affidabile,18,19 scartando i flussi venosi (meno affidabili18,19 e poiché esistono diverse vene drenanti che in molti casi influenzano questa interpretazione). Il flusso totale di perfusione arteriosa distale non è stato calcolato, perché ci sono diverse arterie distali drenanti (radiale, ulnare, interossea) che dovrebbero essere aggiunti e a causa della complessità tecnica e informatica che questo comporta, nonostante, i cambiamenti nel flusso dell’arteria radiale distale sono stati calcolati e considerati una stima dei cambiamenti globali di perfusione distale.

Statistiche

Sono state ottenute statistiche di frequenza e descrittive, e i confronti sono stati eseguiti utilizzando il software SPSS, versione 19.0, descrivendo mediane e intervalli o intervalli interquartili (25-75 percentili) e percentuali. I cambiamenti nei flussi sono stati definiti come percentuali di cambiamento (/preoperatorio), e sono stati descritti come mediane e intervalli interquartili. Le differenze statistiche tra i gruppi sono state valutate utilizzando il test di rango firmato Wilcoxon per il confronto dei flussi pre-operatori. Le misure del tempo all’evento sono state analizzate usando l’analisi di sopravvivenza di Kaplan- Meier, con percentuali stimate a 12 e 24 mesi. Un valore P

RESULTS

I 14 pazienti inclusi in questo studio (57% maschi, età mediana 72 anni) avevano un’alta percentuale di comorbidità (86% ipertensione, 78% storia di fumo, 71% dislipidemia, 57% cardiopatia ischemica, 43% diabete mellito, 29% grave sintomatica malattia delle arterie periferiche, 21% malattia polmonare ostruttiva cronica). Tutti erano in terapia sostitutiva renale mediante emodialisi per una mediana di 1,1 anni (range da 0,2 a 5,1), anche se l’accesso arterovenoso effettivo è stato fatto 1,5 anni prima (range da 0,1 a 12,7), era un accesso secondario nel 50% dei casi. Tutti avevano una sindrome da furto sintomatica (grado II: 2, grado III: 8, grado IV: 4).

Gli accessi AVF originali sono descritti nella tabella 1. Tutti erano fistole prossimali con una vena di drenaggio cefalica o basilica, o entrambe. Come già descritto nelle fistole brachio-basiliche laterali, la vena perforante del gomito o altre vene inutili (basilica prossimale o cefalica) erano occluse o avevano un diametro inferiore a 4 mm. Il 71% degli accessi erano nel braccio sinistro.

Tutti i casi sono stati trattati con la tecnica di interposizione protesica juxta-anastomotica (descritta sopra). Le stenosi anastomotiche arteriose sono state diagnosticate in 2 casi e riparate con un’angioplastica arteriosa supplementare. Negli 8 casi di fistole artero-venose brachio-basiliche da lato a lato, abbiamo anche effettuato una legatura di piccole vene collaterali inutili (vene perforanti o basiliche prossimali di meno di 4 mm di diametro), e in 5 abbiamo eseguito una trasposizione superficiale della vena basilica prossimale. Tutti i casi sono stati eseguiti in anestesia locale o regionale e come pazienti ambulatoriali senza ricovero ospedaliero.

Il successo tecnico della procedura è stato del 100%. L’ecografia pre- e post-operatoria ha mostrato una riduzione immediata del flusso di accesso del 39% (flusso arterioso prossimale) e un aumento del flusso dell’arteria radiale distale del 477% (Tabella 2).

I sintomi ischemici sono scomparsi completamente e le lesioni ischemiche sono guarite dopo la tecnica di interposizione protesica in 12 casi (86%, Figura 2). Tuttavia, gli altri due casi hanno mostrato un miglioramento parziale con dolore ischemico persistente, richiedendo infine la legatura dell’accesso entro tre mesi di follow-up. Il fallimento tecnico è stato attribuito a una stenosi arteriosa prossimale non diagnosticata inizialmente e a un’arteria di piccolo calibro e basso flusso. Entrambi i casi, dopo la riparazione iniziale, hanno avuto il più basso aumento del flusso sanguigno distale e la diminuzione del flusso di accesso in tutta la serie. La complicazione postoperatoria si è verificata a causa della rottura di una vena basilica eccessivamente dilatata che aveva subito una trasposizione superficiale, tre giorni dopo la procedura iniziale, che ha richiesto una legatura permanente dell’accesso. Non ci sono state amputazioni minori o maggiori in nessun caso dopo l’intervento o durante il follow-up.

Il follow-up medio era di 12,04 mesi (da 0,2 a 33,5). Non ci sono state perdite al follow-up, non ci sono stati nuovi sintomi ischemici, o trombosi di accesso e solo un reintervento (angioplastica con palloncino) eseguito a causa di stenosi della protesi interposta durante il follow-up. Pertanto, la pervietà primaria, primaria assistita e secondaria libera da sintomi ischemici erano rispettivamente 78%, 78% e 78% a 12 mesi e 62%, 78% e 78% a 24 mesi (Figura 3).

DISCUSSIONE

La sindrome da furto è causata da una diminuzione della perfusione sanguigna distale dovuta a un’uscita di flusso sanguigno preferenziale prossimale attraverso la vena di accesso vascolare, con meno resistenza del letto arterioso distale.3 Alcuni casi di sindrome da furto possono essere riparati con trattamenti specifici (le stenosi arteriose prossimali o distali possono solitamente essere trattate con tecniche endovascolari, le sindromi da furto nelle fistole radiocefaliche dovute al furto dell’arco palmare possono essere riparate con DRAL8 o altre sindromi da eccesso di flusso venoso dovute a grossi collateriali possono essere trattate con semplici legature di vene non utili15,16).

Tuttavia, in molti casi di accessi prossimali senza lesioni arteriose o grandi vene collaterali inutili, la sindrome da furto è direttamente dovuta all’eccesso di flusso dall’arteria al deflusso venoso a scapito del sistema arterioso distale. In questi casi, il trattamento proposto dal nostro gruppo (l’interposizione venosa juxta-anastomotica di un segmento di innesto protesico di 6 mm, con riparazione selettiva delle stenosi arteriose con angioplastica patch e legatura delle vene collaterali inutili) inverte parzialmente questa condizione riducendo il flusso complessivo della fistola e aumentando la perfusione sanguigna distale. Questi cambiamenti di flusso sono stati osservati tramite misurazione ecografica. Riduzione complessiva del flusso d’accesso del 39% e aumento del flusso distale dell’arteria radiale del 477% (ne consegue che c’è una riduzione del flusso d’accesso a spese di una riduzione del deflusso venoso, aumentando così la perfusione arteriosa distale del sangue). Inoltre, i risultati a due anni di follow-up sono promettenti (pervietà primaria e secondaria assistita del 78%).

La tecnica di interposizione protesica è una tecnica di riduzione del flusso (una variante del banding classico, ma controllando diametro e lunghezza), aumentando così la pressione di perfusione arteriosa distale. Altre tecniche di riduzione del flusso sono state efficaci, ma hanno risultati imprevedibili. La più utilizzata in tutto il mondo è il banding, che è una legatura parziale della vena juxta-anastomotica. Anche se efficace in alcuni casi, è stato correlato a risultati non coerenti e ad alte percentuali di fallimento dovute a legature eccessivamente strette o allentate. Per garantire il diametro della legatura, sono state ideate tecniche come il banding di MILLER (che assicura il diametro della legatura con una sfera endoluminale),12 il banding assistito da un dilatatore20 o monitorato intraoperatoriamente con misurazioni di flusso e pressione digitale,21 ottenendo così risultati migliori. L’uso di segmenti protesici come bendaggio esterno, per ridurre il diametro della vena13,14, ha anche mostrato risultati migliori rispetto al bendaggio usuale, tuttavia, a seconda del diametro della vena, ci sono preoccupazioni per quanto riguarda il rischio di stenosi e trombosi a causa dell’eccesso di tessuto pieghevole intra-banding.

Altre tecniche come la PAVA o la RUDI10,11 o l’interposizione di segmenti protesici ad ansa lunga22 sono procedure più complesse, che utilizzano segmenti protesici più lunghi e hanno un maggior rischio di trombosi, ma hanno lo stesso obiettivo della procedura presentata: ridurre il flusso di accesso riducendo il diametro del vaso a quello del segmento protesico interposto, e quindi si ottiene lo stesso risultato.

La tecnica più comunemente usata per trattare la sindrome da furto è probabilmente la DRIL3,17: utilizzando un bypass arterioso omerale prossimale a distale dell’anastomosi artero-venosa (di solito con un segmento di vena safena) più la legatura dell’arteria nativa (tra la fistola originale e l’anastomosi distale del bypass). Così, l’arteria nativa dall’origine del bypass all’anastomosi artero-venosa (di diametro inferiore a quello del bypass, e soprattutto e decisamente inferiore a quello della vena di deflusso) si comporta come una stenosi per quanto riguarda il deflusso venoso. Da questo punto di vista, e nonostante altre spiegazioni emodinamiche meno comprensibili, la DRIL raggiunge lo stesso obiettivo dell’interposizione protesica: provoca una diminuzione delle dimensioni del vaso che collega il sistema arterioso al deflusso venoso (nella DRIL: l’arteria nativa, e nella tecnica di interposizione: un segmento protesico), per produrre una diminuzione del flusso dall’arteria prossimale alla vena e aumentare il flusso arterioso distale. Tuttavia, la DRIL utilizza una tecnica più complessa con una maggiore morbilità rispetto alla tecnica di interposizione per lo stesso scopo, con il rischio che le complicazioni del bypass possano causare l’ischemia del braccio.3 Nella tecnica di interposizione, l’occlusione della procedura riguarda solo l’accesso artero-venoso e non la vitalità del braccio. Inoltre, il DRIL ha raggiunto una percentuale di successi precoci e di pervietà vicina al 77%, simile alla tecnica di interposizione protesica.

Le tre complicazioni iniziali che si sono verificate nella nostra serie avrebbero potuto probabilmente essere evitate. Trasporre superficialmente una vena eccessivamente dilatata aumenta il rischio di sanguinamento e non avrebbe dovuto essere eseguito, ma sostituito con un accesso protesico. Un errore diagnostico è stato responsabile della mancata diagnosi di una stenosi arteriosa prossimale, che avrebbe potuto essere trattata in precedenza e quindi permettere di evitare l’interposizione protesica. E nelle arterie di piccolo calibro le riparazioni dovrebbero essere eseguite con protesi di diametro inferiore (4mm).

Gli studi di ecografia e compressione della fistola hanno mostrato due casi di stenosi arteriosa nel segmento distale dell’anastomosi originale. Questi casi hanno richiesto, oltre all’interposizione protesica, la riparazione mediante un’angioplastica arteriosa di patch. Forse questi sarebbero stati buoni candidati per la riparazione mediante DRIL, salvando la stenosi arteriosa con un bypass, ma con questa tecnica sono stati trattati entrambi i difetti: la stenosi arteriosa e l’eccesso di flusso in uscita dalla vena. Altre procedure, come la legatura delle vene collaterali inutili o la trasposizione superficiale di una vena basilica prossimale sono importanti per completare la riduzione del flusso e aumentare l’utilità dell’accesso finale.

Come precedentemente descritto, nelle fistole brachio-basiliche da lato a lato con drenaggio di vene collaterali inutili (vene basiliche prossimali o perforanti del gomito), una semplice legatura di queste può essere sufficiente per risolvere la sindrome da furto.15 Ma data la nostra precedente cattiva esperienza con questa tecnica e la difficoltà e l’inaffidabilità nel calcolare il flusso collaterale con l’eco-Doppler, specialmente per le vene perforanti del gomito (difficili da misurare o da comprimere selettivamente), abbiamo scelto di legare dette collaterali quando erano brevettate e di diametro superiore a 4 mm. Solo quando queste erano più piccole, abbiamo aggiunto la tecnica di interposizione protesica alla legatura, poiché la legatura semplice poteva essere responsabile del fallimento della procedura a causa di una riduzione insufficiente del flusso di accesso. Forse in futuro, seguendo i risultati presentati, il monitoraggio ecografico dei flussi intraoperatori pre e post legatura dei collateri semplici (piuttosto che il loro diametro o la legatura semplice sistematica e il follow-up clinico) potrebbe aiutare a definire quali accessi laterali richiedono l’esecuzione della tecnica di interposizione protesica.

Per questo studio è stato utilizzato un dispositivo duplex convenzionale portatile per i diametri morfologici e di flusso. Nonostante sia molto utile, facile da usare anche in condizioni intraoperatorie e disponibile nella maggior parte dei servizi, i flussi stimati possono essere più alti e c’è una bassa correlazione con altre tecniche più affidabili (tasso di diluizione ecografica o indici quantitativi di colore della velocità); la ragione è probabilmente l’alta suscettibilità del Doppler convenzionale ai flussi turbolenti.23 Proprio per questo motivo, molti gruppi raccomandano di misurare il flusso nell’arteria prossimale come stima dell’entità del flusso d’accesso, evitando le misurazioni in vena: questa ha una relazione migliore con il flusso d’accesso, ha un flusso più laminare, con una parete regolare, un’area circolare ed è più difficile da comprimere con la sonda.18,19 Questo è stato il motivo per stimare il flusso di accesso arterovenoso dal flusso arterioso prossimale.

Ci sono diverse limitazioni alla validità del nostro studio: si tratta di una serie breve, senza un gruppo di controllo, in cui i confronti sono difficili, e le misure ecografiche possono avere errori di sistema. Inoltre, come già discusso, in alcuni casi della serie la semplice legatura delle vene collaterali avrebbe potuto essere un trattamento alternativo all’interposizione più legatura collaterale.

In conclusione, l’interposizione di un segmento di innesto protesico nella vena juxta-anastomotica, con riparazione selettiva della stenosi arteriosa con angioplastica patch e legatura delle vene collaterali inutili, può trattare efficacemente la sindrome da furto sintomatica causata da un accesso vascolare artero-venoso, aumentando la perfusione arteriosa distale e riducendo il flusso di accesso. Nonostante alcuni errori evitabili nella nostra serie, questa tecnica è promettente a due anni di follow-up. Le sue possibili indicazioni sono sindromi da furto sintomatiche (grado II-IV) in accessi artero-venosi prossimali senza lesioni arteriose prossimali associate o grandi collateriali venosi inutili brevettati, e iperflusso dimostrato.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse relativi al contenuto di questo articolo.