Trattamento dell’ematoma tardivo solidificato nel sito donatore posteriore dopo la ricostruzione del seno con il lembo di latissimus dorsi: report of three cases
Durante il follow-up di 275 pazienti, su 725 pazienti sottoposte a mastectomia e ricostruzione mammaria immediata con lembo LD tra gennaio 2014 e luglio 2018, abbiamo osservato e selezionato 3 casi in cui la paziente presentava una massa cistica sospettata come ematoma solidificato tardivo che non poteva essere trattato con aspirazione (Tabella 1). Queste 3 pazienti hanno sviluppato un ematoma sotto forma di una massa solidificata nel sito donatore LD a 24, 48 e 18 mesi dopo l’intervento di ricostruzione del seno. La linfoadenectomia ascellare è stata eseguita per tutte e 3 le pazienti.
Il trattamento delle complicazioni (cioè, sieroma, ematoma, ecc.) al sito donatore del lembo LD dopo la ricostruzione del seno è stato l’aspirazione immediata dell’ago dopo la conferma della fluttuazione all’esame fisico. Dopo l’aspirazione, la quantità di aspirato è stata registrata e la medicazione di compressione è stata applicata con una fascia elastica. In caso di drenaggio del lembo LD dopo la ricostruzione del seno, esso viene rimosso quando è sotto i 30 per 2 giorni consecutivi e il periodo medio di rimozione è di circa 2 settimane dopo l’intervento. Non si esegue un’altra compressione nell’altro sito donatore LD, eccetto quello. Il follow-up regolare ha luogo una volta alla settimana per 2 settimane dopo l’intervento, e si controlla lo stato della ferita. Per quanto riguarda l’attività fisica, essa avviene attraverso la medicina riabilitativa a partire da una settimana dopo l’intervento e si svolge attraverso un trattamento articolare con una leggera terapia fisica al fine di ridurre al minimo l’insorgenza di una spalla congelata. Se il miglioramento quantitativo non è stato osservato in 2 giorni dopo l’aspirazione, è stata eseguita una nuova aspirazione, seguita da un’iniezione di 40 mg di triamcinolone/salina 1:1 (5 cc) e dall’applicazione di una medicazione di compressione. Con questo metodo, sono stati eseguiti trattamenti conservativi ripetitivi e multipli. Le lesioni che persistono o rimangono solidificate sono state prima valutate per il loro modello, area e livello sotto tomografia computerizzata (TC) (Fig. 1). Indipendentemente dalla parte colpita dalla massa, nel caso della massa liquida, la valutazione citologica viene sempre effettuata dopo l’esecuzione se è disponibile l’aspirazione. Inoltre, l’ematoma e il sieroma sono classificati attraverso l’Hct per prenderne cura. Se è stato osservato un ematoma capsulato sotto forma di massa cistica, la lesione è stata valutata in anestesia generale. Sia l’ematoma solidificato che la capsula sono stati interamente rimossi. Per prevenire la recidiva della lesione resecata a causa della forza di taglio, sono state eseguite suture di quilting e bolster per comprimere completamente la cavità. Il follow-up è stato eseguito per monitorare la potenziale necrosi del sito di sutura. Un drenaggio a pressione negativa è stato posizionato all’interno della cavità, che è stato rimosso se < sono stati osservati 10 cc per due giorni consecutivi.
Risultati della tomografia computerizzata preoperatoria. L’ematoma solidificato tardivo (freccia gialla) sotto forma di massa cistica (4 × 5 cm di dimensione) è osservato nel sito donatore sinistro LD. (a) vista assiale, (b) vista coronale
Caso 1
Una paziente di 59 anni (altezza, 146 cm; peso, 49 kg; indice di massa corporea, 23,2) è stata sottoposta a mastectomia sinistra per cancro al seno (T1N0M0 stadio 1) e chirurgia di ricostruzione immediata con un lembo LD (Fig. 2). La paziente ha visitato il nostro ambulatorio 2 anni dopo la mastectomia, a causa di una massa palpabile sviluppata acutamente nel sito posteriore del donatore. I risultati dell’esame fisico hanno indicato lo sviluppo di una massa solida nella posizione corrispondente al precedente sito donatore del lembo LD (Fig. 2). Il paziente non ha avuto alcun evento precipitante o trauma contundente e non stava usando farmaci con tendenza al sanguinamento (cioè, anticoagulante).
Caso 1. (a) Risultati preoperatori. (b) Risultati dell’ematoma solidificato situato sotto il polo inferiore della scapola. (c) Ematoma solidificato tardivo asportato. (d) Risultati postoperatori immediati
Abbiamo inizialmente cercato di aspirare la massa palpabile, ma non poteva essere aspirata. La TC del torace è stata eseguita per valutare ulteriormente la lesione, ed è stata confermata una lesione di 3 cm, a bassa densità, di ematoma solidificato in ritardo sotto forma di massa cistica circondata da struttura capsulare nella parte posteriore sotto la scapola sinistra.
Poiché la lesione non poteva essere rimossa tramite aspirazione, è stata pianificata un’escissione chirurgica in anestesia generale. Durante l’escissione chirurgica, abbiamo osservato un ematoma sviluppato dalla capsula, e all’interno, è stato identificato un ematoma solidificato con coaguli di sangue semisolidi. Una diagnosi definitiva è stata fatta sulla base dei risultati dell’esame patologico. La biopsia ha rivelato che la capsula era costituita da tessuto fibroso, e il contenuto della cisti comprendeva sangue e materiale fibrinoide. Il giorno 6 dopo l’intervento, il drenaggio a pressione negativa è stato rimosso e il paziente è stato dimesso. Durante le visite ambulatoriali di follow-up, l’aspirazione del sieroma del sito asportato è stata eseguita 4 volte in totale. La paziente è stata seguita e non c’è stata alcuna recidiva o necessità di aspirazione per 8 mesi.
Caso 2
Una paziente di 41 anni (altezza, 168 cm; peso, 72 kg; BMI, 25,5) è stata sottoposta a mastectomia destra per cancro al seno (T2N2M0 stadio 3) e chirurgia di ricostruzione immediata con un lembo LD. Dopo 4 anni, la paziente ha mostrato una massa palpabile sviluppata acutamente nel sito posteriore del donatore ed è stata esaminata nel reparto di chirurgia del nostro centro. L’esame fisico ha mostrato lo sviluppo di una lesione solida che non poteva essere aspirata. La paziente non ha avuto alcun evento scatenante specifico o trauma contundente o alcuna malattia sottostante a parte il mioma uterino e la cisti ovarica. La paziente non era sottoposta ad alcun farmaco. La TAC del torace ha confermato la presenza di una massa cistica allargata (dimensioni 9 × 4 cm) nella parete posteriore destra del torace, e l’escissione chirurgica in anestesia generale è stata pianificata. Durante l’escissione chirurgica, è stato identificato un ematoma sviluppato da una capsula. Una diagnosi definitiva è stata fatta sulla base dei risultati dell’esame patologico. La biopsia non ha rivelato alcuna prova di malignità o di cisti benigna con fibrosi (Fig. 3). Non ci sono state recidive o complicazioni per 3 anni.
(a) Risultati lordi dell’ematoma solidificato tardivo. (b) Risultati della dissezione. L’ematoma solidificato era circondato da una capsula e completamente riempito. La lesione non può essere aspirata
Caso 3
Una paziente di 50 anni (altezza, 148 cm; peso, 53 kg, BMI, 24) è stata sottoposta a mastectomia parziale sinistra a causa di un cancro al seno (T1N0M0 stadio 1) e ad un immediato intervento di ricostruzione del seno utilizzando un lembo LD. La paziente ha completato la radioterapia adiuvante e ha mostrato una guarigione completa. Tuttavia, 18 mesi dopo l’intervento di ricostruzione del seno, la paziente ha visitato il nostro centro con disagio al sito donatore del lembo LD. Abbiamo osservato una massa palpabile simile a un ematoma solidificato che non poteva essere aspirato, e il risultato della TAC ha confermato la presenza di un ematoma capsulato. L’escissione chirurgica in anestesia generale è stata pianificata, e sia l’ematoma solidificato tardivo che la capsula sono stati rimossi utilizzando. Gli esami istologici hanno mostrato che la lesione era composta da tessuto fibrotico denso, con un’infiammazione cronica focale di accompagnamento (Fig. 4).
Reperti istologici. Ematossilina ed eosina, × 100 (a) e × 200 (b). Tessuto fibrotico denso (linea rossa tratteggiata) con alcuni macrofagi carichi di emosiderina e infiammazione cronica focale (punta di freccia nera) e vasi (freccia nera)