Trattamento tipico della leucemia mieloide acuta (eccetto APL)
Il trattamento della maggior parte dei pazienti con leucemia mieloide acuta (AML) è tipicamente diviso in 2 fasi di chemioterapia (chemio):
- Induzione della remissione (spesso chiamata solo induzione)
- Consolidamento (terapia post-remissione)
Il sottotipo di leucemia promielocitica acuta (APL) della AML è trattato in modo diverso.
Il trattamento per la AML di solito deve iniziare il più presto possibile dopo la diagnosi, perché può progredire molto rapidamente. A volte un altro tipo di trattamento deve essere iniziato anche prima che la chemio abbia avuto la possibilità di funzionare.
Trattare la leucostasi
Alcune persone con AML hanno un numero molto alto di cellule leucemiche nel loro sangue quando vengono diagnosticate per la prima volta, il che può causare problemi con la normale circolazione del sangue. Questo è chiamato leucostasi. La chemio può richiedere alcuni giorni per abbassare il numero di cellule leucemiche nel sangue. Nel frattempo, la leucoaferesi (a volte chiamata semplicemente feresi) potrebbe essere usata prima della chemio.
Nella leucoaferesi, il sangue del paziente viene fatto passare attraverso una macchina speciale che rimuove i globuli bianchi (comprese le cellule della leucemia) e restituisce il resto del sangue al paziente. Sono necessarie due linee intravenose (IV) – il sangue viene rimosso attraverso una IV, passa attraverso la macchina e poi viene restituito al paziente attraverso l’altra IV. A volte, un singolo grande catetere viene posizionato in una vena del collo o sotto la clavicola per la pheresi, invece di usare linee IV in entrambe le braccia. Questo tipo di catetere è chiamato catetere venoso centrale (CVC) o linea centrale e ha entrambe le flebo incorporate.
Questo trattamento abbassa subito i valori del sangue. L’effetto è solo per un breve periodo, ma può aiutare fino a quando la chemio ha la possibilità di funzionare.
Induzione
Questa prima fase del trattamento ha lo scopo di sbarazzarsi rapidamente di quante più cellule leucemiche possibili. Quanto sia intenso il trattamento può dipendere dall’età e dalla salute di una persona. I medici spesso danno la chemio più intensa alle persone sotto i 60 anni, ma alcuni pazienti più anziani in buona salute possono beneficiare di un trattamento simile o leggermente meno intenso.
Le persone che sono molto più anziane o sono in cattiva salute potrebbero non fare bene con la chemio intensiva. Il trattamento per questi pazienti è discusso di seguito.
Età, salute e altri fattori devono chiaramente essere presi in considerazione quando si considerano le opzioni di trattamento. Per esempio, le persone le cui cellule leucemiche hanno certi cambiamenti genetici o cromosomici hanno maggiori probabilità di beneficiare di certi tipi di trattamento.
Nei pazienti più giovani, come quelli sotto i 60 anni, l’induzione spesso comporta un trattamento con 2 farmaci chemio:
- Citarabina (ara-C)
- Un farmaco antraciclino come la daunorubicina (daunomicina) o l’idarubicina
Questo è talvolta chiamato un regime 7 + 3, perché consiste nel ricevere la citarabina continuamente per 7 giorni, insieme a brevi infusioni di una antraciclina in ciascuno dei primi 3 giorni.
In alcune situazioni, potrebbe essere aggiunto anche un terzo farmaco per cercare di migliorare le possibilità di remissione:
- Per i pazienti le cui cellule leucemiche hanno una mutazione del gene FLT3, il farmaco per la terapia mirata midostaurin (Rydapt) potrebbe essere somministrato insieme alla chemio. Questo farmaco è preso due volte al giorno come una pillola.
- Per i pazienti le cui cellule leucemiche hanno la proteina CD33, il farmaco mirato gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) potrebbe essere aggiunto alla chemio.
- L’aggiunta del farmaco chemio cladribina potrebbe essere un’altra opzione per alcune persone.
I pazienti con scarsa funzionalità cardiaca potrebbero non essere in grado di essere trattati con antracicline, quindi potrebbero essere trattati con un altro farmaco chemio, come la fludarabina (Fludara) o etoposide.
In rari casi in cui la leucemia si è diffusa al cervello o al midollo spinale, la chemio può anche essere somministrata nel liquido cerebrospinale (CSF). Anche la radioterapia potrebbe essere usata.
I pazienti hanno tipicamente bisogno di rimanere in ospedale durante l’induzione (ed eventualmente per qualche tempo dopo). L’induzione distrugge la maggior parte delle cellule normali del midollo osseo così come le cellule leucemiche, quindi la maggior parte dei pazienti sviluppa un numero di sangue pericolosamente basso e può essere molto malata. La maggior parte dei pazienti ha bisogno di antibiotici e trasfusioni di prodotti sanguigni. Possono essere usati anche farmaci per aumentare la conta dei globuli bianchi (chiamati fattori di crescita). La conta del sangue tende a rimanere bassa per alcune settimane.
Circa una settimana dopo la chemio, il medico farà una biopsia del midollo osseo. Dovrebbe mostrare poche cellule del midollo osseo (midollo osseo ipocellulare) e solo una piccola parte di blasti (che costituiscono non più del 5% del midollo osseo) perché la leucemia sia considerata in remissione. La maggior parte delle persone con leucemia vanno in remissione dopo il primo ciclo di chemio. Ma se la biopsia mostra che ci sono ancora cellule leucemiche nel midollo osseo, un altro ciclo di chemio può essere dato, o con gli stessi farmaci o con un altro regime. A volte un trapianto di cellule staminali è raccomandato a questo punto. Se non è chiaro sulla biopsia del midollo osseo se la leucemia è ancora lì, un’altra biopsia del midollo osseo può essere fatta di nuovo tra circa una settimana.
Nelle prossime settimane, le normali cellule del midollo osseo ritorneranno e cominceranno a produrre nuove cellule del sangue. Il medico può fare altre biopsie del midollo osseo durante questo periodo. Quando la conta delle cellule del sangue si riprende, il medico controllerà nuovamente le cellule in un campione di midollo osseo per vedere se la leucemia è in remissione.
L’induzione della remissione di solito non distrugge tutte le cellule della leucemia, e un piccolo numero spesso rimane. Senza una terapia post-remissione (consolidamento), è probabile che la leucemia ritorni entro diversi mesi.
Consolidamento (terapia post-remissione)
L’induzione è considerata riuscita se si ottiene la remissione. Un ulteriore trattamento (chiamato consolidamento) viene poi dato per cercare di distruggere qualsiasi cellula leucemica rimanente e aiutare a prevenire una ricaduta.
Consolidamento per i pazienti più giovani
Per i pazienti più giovani (tipicamente quelli sotto i 60 anni), le opzioni principali per la terapia di consolidamento sono:
- Diversi cicli di chemio con citarabina ad alte dosi (ara-C) (a volte conosciuta come HiDAC)
- Trapianto allogenico (da donatore) di cellule staminali
- Trapianto autologo di cellule staminali
L’opzione migliore per ogni persona dipende dal rischio che la leucemia ritorni dopo il trattamento, così come altri fattori.
Per l’HiDAC, la citarabina viene somministrata a dosi molto alte, in genere per 5 giorni. Questo viene ripetuto ogni 4 settimane circa, di solito per un totale di 3 o 4 cicli. Per le persone che hanno ricevuto il farmaco mirato midostaurina (Rydapt) durante l’induzione, questo è tipicamente continuato durante il consolidamento. Di nuovo, ogni ciclo di trattamento è tipicamente dato in ospedale a causa del rischio di gravi effetti collaterali.
Per i pazienti che hanno ricevuto la chemio più il farmaco mirato gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) per la loro terapia di induzione, un regime simile potrebbe essere usato per il consolidamento.
Un altro approccio dopo la terapia di induzione è quello di dare dosi molto elevate di chemio seguita da un trapianto allogenico (da un donatore) o autologo (proprio del paziente) di cellule staminali. Si è scoperto che i trapianti di cellule staminali riducono il rischio di ritorno della leucemia più della chemio standard, ma hanno anche più probabilità di avere gravi complicazioni, compreso un aumento del rischio di morte per il trattamento.
Consolidamento per pazienti che sono più anziani o hanno altri problemi di salute
I pazienti più anziani o quelli in cattive condizioni di salute possono non essere in grado di tollerare un trattamento di consolidamento intensivo. Spesso, dare loro una terapia più intensiva aumenta il rischio di gravi effetti collaterali (compresa la morte legata al trattamento) senza fornire un beneficio maggiore. Questi pazienti possono essere trattati con:
- Citarabina a dosi elevate (di solito non così elevate come nei pazienti più giovani)
- Citarabina a dosi standard, possibilmente insieme a idarubicina, daunorubicina, o mitoxantrone (per le persone che hanno ricevuto il farmaco mirato midostaurina (Rydapt) durante l’induzione, questo è tipicamente continuato anche durante il consolidamento.)
- Trapianto non mieloablativo di cellule staminali (mini-trapianto)
Un’altra opzione per alcune persone la cui AML va in remissione dopo l’induzione (o anche dopo il consolidamento) potrebbe essere il trattamento con azacitidina orale (Onureg).
Fattori che influenzano la scelta del trattamento di consolidamento
Non è sempre chiaro quale opzione di trattamento sia migliore per il consolidamento. Ognuno ha pro e contro. I medici considerano diversi fattori quando raccomandano quale tipo di terapia un paziente dovrebbe ricevere. Questi includono:
- Quanti cicli di chemio sono stati necessari per ottenere una remissione. Se ce n’è voluto più di uno, alcuni medici raccomandano che il paziente riceva un programma più intenso, che potrebbe includere un trapianto di cellule staminali.
- La disponibilità di un fratello, una sorella o un donatore non imparentato con il tipo di tessuto del paziente. Se si trova una corrispondenza di tessuto abbastanza stretta, un trapianto allogenico (da donatore) di cellule staminali può essere un’opzione, specialmente per i pazienti più giovani.
- La possibilità di raccogliere cellule di midollo osseo senza leucemia dal paziente. Se i test di laboratorio mostrano che un paziente è in remissione, la raccolta di cellule staminali dal midollo osseo o dal sangue del paziente per un trapianto autologo di cellule staminali può essere un’opzione. Le cellule staminali raccolte dal paziente verrebbero purificate (trattate in laboratorio per cercare di rimuovere o uccidere qualsiasi cellula leucemica rimanente) per ridurre le possibilità di ricaduta.
- La presenza di uno o più fattori prognostici avversi, come certi cambiamenti genetici o cromosomici, una conta iniziale dei globuli bianchi molto alta, la LAM che si sviluppa da un precedente disordine del sangue o dopo il trattamento di un cancro precedente, o la diffusione della LAM al sistema nervoso centrale. Questi fattori potrebbero portare i medici a raccomandare una terapia più aggressiva, come un trapianto di cellule staminali. D’altra parte, per le persone con buoni fattori prognostici, come i cambiamenti genetici o cromosomici favorevoli, molti medici potrebbero consigliare di non effettuare un trapianto di cellule staminali a meno che la malattia non si ripresenti.
- L’età e la salute generale del paziente. I pazienti più anziani o quelli con altri problemi di salute potrebbero non essere in grado di tollerare alcuni dei gravi effetti collaterali che possono verificarsi con la chemio ad alte dosi o i trapianti di cellule staminali.
- I desideri del paziente. Ci sono molte questioni relative alla qualità della vita che devono essere considerate. Una questione importante è la maggiore probabilità di morte per la chemio ad alte dosi o per un trapianto di cellule staminali. Questa e altre questioni devono essere discusse tra il paziente e il medico.
I trapianti di cellule staminali sono trattamenti intensivi con rischi reali di gravi complicazioni, compresa la morte, e il loro ruolo esatto nel trattamento della LAM non è sempre chiaro. Alcuni medici ritengono che se il paziente è abbastanza sano da sopportare un trapianto allogenico ed è disponibile un donatore compatibile, questa opzione offre le migliori possibilità di sopravvivenza a lungo termine. Altri ritengono che gli studi non hanno ancora dimostrato questo in modo definitivo, e che in alcuni casi un trapianto dovrebbe essere riservato nel caso in cui la leucemia torni dopo il trattamento standard. Altri ancora ritengono che i trapianti di cellule staminali dovrebbero essere fatti se la leucemia è probabile che torni, in base a certi cambiamenti genetici o cromosomici. La ricerca in quest’area continua a studiare quali pazienti AML ottengono il maggior beneficio dal trapianto di cellule staminali e quale tipo di trapianto è migliore in ogni situazione.
Trattare adulti fragili o anziani
Il trattamento della AML in persone sotto i 60 anni è abbastanza standard. Comporta cicli di chemio intensiva, a volte insieme a un trapianto di cellule staminali (come discusso sopra). Molti pazienti di età superiore ai 60 anni sono abbastanza sani per essere trattati allo stesso modo, anche se a volte la chemio può essere meno intensa.
Le persone molto più anziane o in cattiva salute potrebbero non essere in grado di tollerare questo trattamento intenso. Infatti, la chemio intensa potrebbe effettivamente accorciare la loro vita. Il trattamento di questi pazienti spesso non è diviso in fasi di induzione e consolidamento, ma può essere somministrato ogni tanto finché sembra utile.
Le opzioni per le persone che sono più anziane o in cattive condizioni di salute potrebbero includere:
Miopia a bassa intensità con un farmaco come la citarabina a basso dosaggio (LDAC), l’azacitidina (Vidaza), o la decitabina (Dacogen)
Miopia a bassa intensità più un farmaco mirato come il venetoclax (Venclexta) o il glasdegib (Daurismo)
Un farmaco mirato da solo, come:
- Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg), se le cellule AML hanno la proteina CD33
- Ivosidenib (Tibsovo), se le cellule AML hanno una mutazione del gene IDH1
- Enasidenib (Idhifa), se le cellule AML hanno una mutazione del gene IDH2
Alcune persone potrebbero decidere di non usare la chemio e altri farmaci e scegliere invece una cura di supporto. Questa si concentra sul trattamento di eventuali sintomi o complicazioni che sorgono e sul mantenere la persona il più confortevole possibile.