Tumori metastatici
Non molto tempo fa, la diagnosi di uno o più tumori metastatici (tumori cerebrali secondari originati da un tumore di un organo solido altrove) era considerata un evento terminale, con il trattamento dei tumori limitato alla radioterapia palliativa del cervello intero. Poiché il coinvolgimento del sistema nervoso centrale si verifica in circa un quarto dei pazienti con tali tumori, le metastasi cerebrali hanno avuto un terribile tributo umano, essendo la causa della morte in pochi mesi nella maggior parte dei pazienti colpiti.
Oggi, una gestione aggressiva, aiutata da una varietà di trattamenti efficaci, può spesso portare al controllo indefinito o esteso anche di tumori metastatici multipli in pazienti con malattia sistemica controllata o limitata. Al Rose Ella Burkhardt Brain Tumor and Neuro-Oncology Center, un team multidisciplinare valuta tali pazienti e applica uno o più trattamenti individualizzati per garantire il controllo dei tumori cerebrali metastatici appena diagnosticati o ricorrenti.
Opzioni di trattamento per i tumori cerebrali metastici
Chirurgia
La chirurgia, in aggiunta alla radioterapia dell’intero cervello, ha dimostrato di essere più efficace della sola radioterapia per i pazienti con un singolo tumore metastatico secondario. Anche nei pazienti con tumori cerebrali multipli, la resezione chirurgica porta a una sopravvivenza paragonabile a quella dei pazienti con singole lesioni resecate. Pionieri nella neurochirurgia contemporanea assistita dal computer, i neurochirurghi del Burkhardt Brain Tumor Center (BBTC) usano abitualmente tecniche di accesso minimo per rimuovere uno o più tumori metastatici con morbilità minima e brevi degenze ospedaliere. Per i pazienti con tumori metastatici ricorrenti o nuovi dopo la radioterapia, la chirurgia in combinazione con il posizionamento di wafer di carmustina nella cavità tumorale può contrastare la recidiva locale. Inoltre, i ricercatori clinici del BBTC stanno studiando il ruolo della radioterapia intracavitaria o della brachiterapia liquida dopo la resezione con la speranza di ovviare alla necessità della radioterapia dell’intero cervello.
Oggi, la chirurgia per le metastasi cerebrali può essere parte di un piano completo di gestione del cervello in cui altre tecniche sono portate per altri tumori non suscettibili di radioterapia. Oltre alla radioterapia, le opzioni di terapia graduale includono la radiochirurgia stereotassica, la chemioterapia intra-arteriosa con o senza interruzione della barriera ematica cerebrale e le più recenti chemioterapie sistemiche.
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Radiosurgery
In molti modi, i tumori metastatici sono idealmente adatti al trattamento con radiochirurgia stereotassica come quella fornita dalla tecnologia Gamma Knife. Le lesioni sono tipicamente piccole (cioè, < 3 cm alla presentazione), sferico e spostare, piuttosto che infiltrarsi, il cervello normale. I risultati della radiochirurgia sembrano paragonabili a quelli ottenuti dalla chirurgia con la radioterapia, e permettono un trattamento efficace anche per i tumori cerebrali secondari inaccessibili chirurgicamente. Un recente studio randomizzato multicentrico ha dimostrato che la radiochirurgia in aggiunta alla radioterapia del cervello intero ha portato a una migliore sopravvivenza o a una migliore qualità di vita per i pazienti con uno o più tumori cerebrali metastatici, rispettivamente. Inoltre, la radiochirurgia può ridurre la possibilità di diffusione leptomeningea come risultato della chirurgia per alcuni tipi di tumori.
I tipi di tumori cosiddetti “radioresistenti” (per esempio, melanoma, carcinoma a cellule renali) rispondono altrettanto bene alla radiochirurgia stereotassica quanto i tumori “radiosensibili”. La morbilità neurologica è bassa quando il dosaggio è prescritto ai livelli stabiliti dal Radiation Therapy Oncology Group, di cui la Cleveland Clinic è un membro attivo. Gli effetti collaterali cognitivi sono minimi, poiché il trattamento del tumore è limitato a piccole regioni del cervello.
Il programma di radiochirurgia della Cleveland Clinic è il più antico dell’Ohio, ed è stato designato come uno dei pochi centri certificati dal produttore del Gamma Knife per formare nuovi utenti di questo “gold standard” della radiochirurgia. Inoltre, la Cleveland Clinic offre altri dispositivi di radiochirurgia, come il sistema Novalis che può essere utilizzato per lesioni insolitamente grandi, o per quelle in intimo contatto con strutture critiche come il midollo spinale.
Ancora una volta, la radiochirurgia può essere combinata con altri trattamenti del cancro al cervello per la gestione completa delle metastasi cerebrali, compreso l’uso sperimentale di radiosensibilizzanti o chemioterapia.
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Chemotherapy
I tumori sistemici che sono sensibili alla chemioterapia spesso si rifugiano nel cervello, nonostante il controllo sistemico, poiché la maggior parte dei chemioterapici comunemente usati hanno scarsa penetrazione attraverso la barriera emato-encefalica. La gestione di tali tumori metastatici può assumere diverse forme. I pazienti con cancro al seno metastatico al cervello con tumori che sono positivi al recettore degli estrogeni possono rispondere ad alte dosi di Tamoxifen, compensando così la limitata penetrazione del farmaco nel cervello. In alternativa, il temozolomide, un agente metilante somministrato per via orale, ha un’eccellente penetrazione nel cervello e può essere considerato in alcuni pazienti. Un trattamento più intensivo include l’uso della chemioterapia iniettata direttamente nelle arterie carotidee o vertebrali, a volte utilizzando manitolo ipertonico per interrompere la barriera emato-encefalica che impedisce a molti agenti attivi di raggiungere concentrazioni adeguate nelle metastasi cerebrali.
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Test molecolari
Un’eccitante area di indagine è l’uso di piccole molecole mirate per trattare una varietà di tumori maligni. Man mano che la caratterizzazione molecolare di vari tumori migliora, i farmaci sperimentali che mirano a specifici percorsi molecolari possono giocare un ruolo crescente nella gestione dei tumori metastatici e persino della malattia leptomeningea. L’uso di questi agenti e i modi appropriati di somministrazione sono e saranno una spinta importante della ricerca clinica e di laboratorio del BBTC.