Un bambino febbrile presenta con dolore acuto alla gamba, gonfiore

Edizione: Settembre 2013

Di James H. Brien, DO

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Una femmina di 3 anni precedentemente sana è stata ricoverata in ospedale con febbre e gonfiore doloroso alla parte inferiore della gamba destra. L’anamnesi di questo problema è iniziata piuttosto improvvisamente il giorno prima, con un lieve eritema in una distribuzione a banda e un gonfiore indolore nella stessa area, dopo aver camminato nell’erba alta durante una gita in un ranch di famiglia. Non c’era alcun ricordo di lesioni o punture di insetti. Poche ore dopo, si svegliò dal suo sonnellino lamentando un certo dolore e un’andatura zoppicante, e fu poi notato che era febbricitante a 101,6°F. L’eritema e il gonfiore erano peggiorati, quindi è stata portata al pronto soccorso locale dove è stata trattata con una dose di ceftriaxone e clindamicina per via endovenosa e indirizzata al ricovero.

James H. Brien

La sua storia medica era quella di una femmina sana di 3 anni le cui vaccinazioni erano aggiornate. La sua storia familiare è anche irrilevante, senza contatti malati o chiunque altro con problemi di pelle.

All’esame, era vigile, febbrile (102°F) e leggermente tachicardica, con pressione sanguigna e respirazione normali. Il suo riempimento capillare era vivace. La parte inferiore della gamba destra è stata trovata con un’area circonferenziale di forma irregolare, ben delimitata, con un eritema luminoso con un po’ di gonfiore e formazione di vesciche in alcuni punti (Figure 1 e 2). Inoltre, c’erano alcune striature eritematose lungo l’aspetto mediale del ginocchio destro e della coscia (Figura 3). La conta dei globuli bianchi era di 22.700. La vescica è stata aspirata sterilmente per la colorazione di Gram e la coltura. La colorazione di Gram era negativa e la coltura è in corso. Le radiografie semplici della gamba sono normali.

La parte inferiore della gamba destra è stata trovata con un’area circonferenziale di forma irregolare, ben delimitata, di eritema luminoso con un certo gonfiore e formazione di vesciche in alcuni punti (Figure 1 e 2).

Immagini: Brien JH

Inoltre, c’erano alcune striature eritematose lungo l’aspetto mediale del ginocchio destro e della coscia (Figura 3).

Qual è la tua diagnosi?

A. Streptococco di gruppo A

B. Staphylococcus aureus

C. Fascite necrotizzante

D. Morso di serpente

La cultura della ferita ha coltivato lo streptococco di gruppo A (GAS; Streptococcus pyogenes). Il trattamento con ceftriaxone e clindamicina è stato usato inizialmente, poi la penicillina G quando i risultati erano noti. Alcune delle caratteristiche delle infezioni da GAS includono:

• Inizio e progressione rapidi;
• Associato a sepsi/linfangite/erisipela;
• Non risponde ai sulfamidici (Septra);
• Può provocare fascite necrotizzante, specialmente con varicella; e
• Può eludere gli effetti della penicillina: Effetto Eagle (Inoculo) – principale motivazione per l’uso di un beta-lattamico più clindamicina.

Le caratteristiche delle infezioni dei tessuti molli da Staphylococcus aureus possono sovrapporsi alle precedenti, ma tendono ad essere più contenute con formazione di ascessi e una progressione un po’ più lenta. Entrambe possono risultare in una sindrome da shock tossico e possono causare una fascite necrotizzante (Figura 4), che è più comune con il GAS, e spesso associata a varicella concomitante.

L’infezione da morso di serpente di solito provoca dolore immediato, gonfiore e, a volte, coagulopatia, specialmente con i morsi di serpente a sonagli (Figura 5). Un bambino piccolo con un morso non testimoniato potrebbe rappresentare una sfida diagnostica, a meno che non si trovino segni del morso. L’insorgenza improvvisa e il rapido gonfiore di solito rendono facile escludere un’infezione primaria. Tuttavia, le infezioni secondarie con organismi insoliti possono accompagnare i morsi di serpente a causa della pesante colonizzazione della loro bocca con una varietà di enterici gram-negativi e cocci gram-positivi comuni. S. aureus è ancora in testa alla lista.

GAS e S. aureus possono provocare una sindrome da shock tossico e possono causare fascite necrotizzante (Figura 4). L’infezione da un morso di serpente di solito provoca dolore immediato, gonfiore e, a volte, coagulopatia, soprattutto con i morsi di serpente a sonagli (Figura 5).

Commenti del giornalista

Come siamo ancora nei mesi più caldi (almeno in Texas, dove, come questo scritto, le temperature sono ancora nei primi anni ’90), la pelle e le infezioni dei tessuti molli sono ancora presenti ad un tasso abbastanza elevato. Questo di solito rispecchia le attività all’aperto, con le sue ferite minori associate e i morsi che aprono la porta d’ingresso attraverso cui i batteri possono invadere. Ma presto, con il passaggio all’autunno e all’inizio dell’inverno, l’equilibrio si sposta dalle infezioni della pelle e dei tessuti molli alle infezioni respiratorie; dalle infezioni minori del tratto respiratorio superiore da rinovirus al virus respiratorio sinciziale, all’influenza e alle infezioni del tratto respiratorio inferiore. Quindi, ricordatevi di chiamare i pazienti ad alto rischio per la profilassi RSV, e tutti i bambini dai 6 mesi in su per il vaccino antinfluenzale.

Questo sembra essere un buon momento per ricordare la nostra amata collega, Caroline (Caren) Breese Hall, MD, morta lo scorso dicembre. Non era solo un’amica per tutti quelli che incontrava, ha contribuito alla maggior parte di ciò che sappiamo sul RSV; creando molta conoscenza sulle infezioni del tratto respiratorio. Mi considero molto fortunato di averla conosciuta. Anche se era piccola, era un gigante nel nostro campo; e come molti dei giganti della pediatria e delle malattie infettive, ho imparato a conoscere Caroline da Jim Bass durante la mia borsa di studio (1982-1984). Discuteva a lungo del lavoro di Caroline, facendo alla fine dei paragoni con suo padre, Burtis Breese, che anche Jim ammirava molto, in particolare per il suo lavoro storico con lo streptococco di gruppo A, l’argomento di questa rubrica.

Che grande eredità; e mentre questi scienziati medici eccezionali non potranno mai essere sostituiti, ho grande fiducia che la nostra specialità e sottospecialità sono ricche di giovani medici leader e ricercatori di talento; tutti iniziando a costruire sulla propria eredità.

Disclosure: Brien non riporta alcuna divulgazione finanziaria rilevante.