Una sindrome silenziosa con gravi effetti collaterali
Per la maggior parte delle donne, le mestruazioni infrequenti potrebbero sembrare un colpo di fortuna. Per i medici, tuttavia, l’oligomenorrea in una paziente dovrebbe far scattare un campanello d’allarme.
Questo perché circa il 10% di tutte le donne in premenopausa e l’80% delle donne con periodi irregolari hanno la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), una condizione che può causare infertilità, diabete e/o sindrome metabolica, e sintomi fisici penosi come irsutismo e alopecia.
La buona notizia sulla sindrome è che è spesso sensibile al trattamento, una volta individuata con successo. Ma i medici di base a volte non riescono a rilevare il disturbo, o perché sminuiscono l’importanza dei sintomi, o non sanno che il paziente li ha per cominciare.
“Per essere diagnosticati, i pazienti dovrebbero segnalare irsutismo o difficoltà di concepimento o periodi mestruali irregolari, che spesso non lo fanno, e molti medici non si informano su queste cose,” ha detto Marianne Legato, FACP, professore di medicina clinica presso la Columbia University di New York City e uno specialista in medicina di genere-specifica. “Molte di queste donne sono anche obese, quindi tutto ciò che è insolito viene attribuito alla loro obesità”.
Definizione della PCOS
Un singolo sintomo può portare un internista a indagare un paziente per la PCOS, ma più di un sintomo è necessario per fare la diagnosi, ha detto Ricardo Azziz, MD, presidente del dipartimento di ostetricia e ginecologia, e direttore del Centro per i disturbi correlati agli androgeni al Cedars-Sinai Medical Center di Los Angeles.
“La PCOS non è semplicemente la presenza di un sintomo che è un po’ critico”, ha detto il dottor Azziz. “Non sono solo le ovaie o i periodi irregolari, e certamente non è la denuncia di aumento di peso indesiderato. È una combinazione, una sindrome che ha una definizione fissa, o meglio, tre definizioni, nella letteratura in questo momento”.
Queste tre definizioni della PCOS sono molto discusse. La versione più elementare e ridotta è scaturita da un sondaggio di relatori e partecipanti a una conferenza internazionale del National Institutes of Health sulla sindrome nel 1990. Per essere diagnosticata la PCOS, afferma, una donna deve avere un’ovulazione infrequente e segni clinici o biochimici di eccesso di androgeni.
Le altre due definizioni di PCOS espandono la versione NIH. I criteri di Rotterdam, creati nel 2003 in una conferenza congiunta di una società medica americana ed europea, dicono che le donne possono essere diagnosticate con PCOS se hanno due dei tre sintomi: ovulazione infrequente, eccesso di androgeni o ovaie policistiche sugli ultrasuoni. Queste linee guida sono molto più popolari in Europa, anche se alcuni medici negli Stati Uniti anche li usano, il dottor Azziz ha detto.
“I criteri di Rotterdam ampliano la definizione aggiungendo due nuovi tipi di pazienti al mix: quelli che avevano prove di eccesso di androgeni e ovaie policistiche con ovulazione normale, e quelli che non avevano prove di eccesso di androgeni ma avevano ovaie policistiche e ovulazione irregolare”, ha detto il dottor Azziz.
Nel 2006, la società per l’eccesso di androgeni ha pubblicato la terza definizione, una dichiarazione di posizione di cui il dottor Azziz era l’autore principale, che concorda con i criteri di Rotterdam sul primo gruppo di pazienti, ma non sul secondo. Come il nome implica, la società ritiene che ci deve essere qualche tipo di prova di eccesso di androgeni per un paziente per qualificarsi come PCOS.
“La verità è che sappiamo che i criteri NIH sono il nucleo, ma non sappiamo con certezza quali criteri sono migliori, o quanto sia ampio il fenotipo”, ha riconosciuto il dottor Azziz. “Spesso dipende da dove vieni – se sei un endocrinologo, un dermatologo, un ginecologo – e dai tipi di pazienti che hai più probabilità di vedere”.
Diagnosticare la PCOS: anovulazione
Per gli scopi di un internista generale, la definizione base NIH di PCOS è probabilmente sufficiente, hanno detto diversi esperti. Il primo passo per catturare i pazienti, quindi, è quello di essere sicuri di chiedere a tutte le pazienti donne circa i loro periodi durante le visite di routine.
“Se si prende una storia mestruale ed è anormale, c’è qualcosa di sbagliato che deve essere valutato,” ha detto Andrea Dunaif, MD, capo di endocrinologia presso la Feinberg School of Medicine alla Northwestern University di Chicago.
I medici dovrebbero anche indagare circa l’uso del paziente di pillole anticoncezionali, ha detto John C. Marshall, MD, un internista ed endocrinologo presso l’Università della Virginia Health Sciences Center di Charlottesville, Va.
“Si dà a un paziente una lista da spuntare nella sala d’attesa, e una delle domande è ‘Ha periodi regolari? Una donna che prende la pillola potrebbe rispondere “sì”, anche se i suoi periodi erano irregolari prima di iniziare a prendere la pillola”, ha detto il dottor Marshall. “Così poi si perde completamente il sintomo”.
I medici dovrebbero chiedere informazioni sulla storia familiare, come pure se una sorella o una madre ha avuto periodi irregolari. Circa il 40% delle sorelle di donne con PCOS hanno anche qualche forma di esso, Dr. Dunaif ha detto.
Nessuna delle tre linee guida PCOS dà una soglia per il numero di periodi all’anno che sono considerati irregolari, ma il dottor Azziz lo mette a meno di 8-10 all’anno. (La gamma permette di prendere in considerazione altri sintomi.)
Alcuni pazienti avranno ovulazione irregolare, ma ancora ottenere periodi regolari, il dottor Azziz ha detto.
“Circa il 30% delle pazienti con PCOS secondo i criteri NIH avrà effettivamente episodi di sanguinamento vaginale regolare, ma non ovulare. Quindi la nostra raccomandazione è che se un paziente arriva con altri sintomi, come la crescita dei capelli indesiderati o la pelle molto grassa, valutare l’ovulazione misurando il progesterone nella fase luteale”, ha detto il dottor Azziz.
Gli internisti che vedono ragazze adolescenti o pre-adolescenti nel loro ufficio dovrebbero sapere che la credenza comune che le donne non hanno periodi per anni dopo il menarca semplicemente non è vera, diversi esperti hanno detto.
“Qualcosa come il 90% delle donne sviluppa cicli mensili regolari entro un anno dal loro primo periodo. Quindi, se qualcuno è ora 3-4 anni dopo e sta avendo 4-6 periodi all’anno, questo non è normale”, ha detto il dottor Marshall.
Diagnosticare la PCOS: eccesso di androgeni
I segni clinici dell’eccesso di androgeni includono irsutismo e, in misura minore, alopecia, acne e pelle molto grassa. Nel caso dell’irsutismo, o della crescita dei capelli in un modello di distribuzione maschile, può essere difficile per i medici sapere esattamente quanti capelli sono anormali. Può anche essere difficile rilevare l’irsutismo, perché alcune donne rimuovono i peli, hanno capelli e pelle di colore chiaro, o si sentono in imbarazzo a riferire questo sintomo al loro medico.
“In generale, i pazienti che si lamentano della ‘crescita di peli indesiderati’ dovrebbero essere ascoltati, perché molti di loro si sono già presi cura di esso e non si può notare facilmente”, ha detto il dottor Azziz.
I medici dovrebbero anche usare il punteggio Ferriman-Gallwey, il gold standard per valutare l’irsutismo, o farlo compilare ai pazienti. La misurazione comprende una serie di immagini che mostrano livelli crescenti di crescita dei peli in varie aree, tra cui il mento, il labbro superiore, le basette e la regione pubica. Più densa è la crescita dei peli, più alto è il punteggio; un punteggio di 6-8 o superiore è anormale. Lo strumento è disponibile online tramite le nuove linee guida della Endocrine Society sulla valutazione e il trattamento dell’irsutismo.
Se un paziente ha mestruazioni irregolari ma nessun segno apparente di eccesso di androgeni, gli internisti dovrebbero comunque ordinare dei test per cercare di rilevare livelli elevati di androgeni. Il Dr. Azziz raccomanda di ordinare un test radioimmunologico di alta qualità e la cromatografia su colonna, o la spettrometria di massa, per misurare il testosterone totale. Per ottenere i livelli di testosterone libero, consiglia di ordinare una dialisi di equilibrio o un test di legame competitivo.
“Molti laboratori usano metodi di valutazione non molto accurati; usano saggi diretti, che non sono molto utili o utili. Devi controllare i laboratori per essere sicuro di ottenere saggi di alta qualità”, ha detto il dottor Azziz.
Obesità ed età
Le pazienti che sono pesanti nella parte centrale del corpo e/o hanno grandi difficoltà a perdere peso nonostante la dieta e l’esercizio fisico, sono anche candidate per una possibile PCOS, ha detto Orli Etingin, MD, un internista e direttore del Iris Cantor Women’s Health Center a New York City. Così sono le donne con ipertrigliceridemia e basso HDL, anche se non hanno segni fisici, ha detto.
In più della metà dei casi di PCOS, le donne sono obese, che può portare i medici a sovra o sotto trattare i pazienti in base al loro peso, hanno detto gli esperti. Le donne sottili o di peso medio possono essere trascurate, per esempio, perché i medici si aspettano che i pazienti PCOS siano obesi.
Inversamente, i medici che non sono informati sulla PCOS possono vedere una persona obesa e immediatamente concentrare i loro sforzi per aiutare il paziente a perdere peso, piuttosto che scavare più a fondo per una potenziale causa o conseguenza dell’obesità. (I ricercatori non sono ancora sicuri della direzione causale tra PCOS e obesità, anche se la maggior parte sospetta che la malattia di solito viene prima).
Altri medici che sono consapevoli della connessione PCOS-obesità può essere troppo probabile assumere una persona obesa ha PCOS, Dr. Azziz ha detto.
“Molto spesso, i pazienti che si lamentano di aumento di peso indesiderato, o che arrivano con periodi irregolari, viene data la diagnosi di PCOS, ma quando si guarda attraverso i dati, la sindrome stessa non è supportata,” ha detto il dottor Azziz.
Un altro problema: Può essere difficile diagnosticare la PCOS in una donna dopo i 40 anni, perché le ovaie si riducono e i suoi periodi diventano più regolari con l’età, ha detto Corrine Welt, MD, un endocrinologo e assistente professore di medicina presso la Harvard Medical School di Boston.
“Se un paziente è più vecchio, e ci sono indicazioni che aveva PCOS in passato – mestruazioni irregolari, crescita dei capelli, ecc, forse si dovrebbe iniziare a guardare tutti i fattori di rischio cardiovascolare e diabete prima, e monitorare più regolarmente,” ha detto il dottor Welt.
La diagnosi differenziale
Per confermare la diagnosi di PCOS, i medici devono escludere una serie di altre possibilità.
Per l’anovulazione, le diagnosi alternative includono la disfunzione tiroidea, l’eccesso di prolattina e l’iperplasia surrenale congenita ad insorgenza tardiva. Se ci sono segni di virilizzazione, i medici dovrebbero considerare un tumore secernente androgeni; la malattia di Cushing dovrebbe essere esclusa pure, ha detto Richard Legro, MD, professore di ostetricia e ginecologia presso la Penn State University di State College, Pa.
“Spesso facciamo un TSH, un livello di prolattina, un 17-idrossiprogesterone per escludere le iperplasie surrenali ad insorgenza adulta, e livelli di testosterone, sia per fare la diagnosi che per escludere livelli di testosterone molto alti, che probabilmente non sarebbero PCOS ma un’altra causa come un tumore”, ha detto il dottor Legro. “Un altro test che tendo a inviare è un livello di FSH per escludere l’insufficienza ovarica, anche se questo è relativamente raro”.
I medici che decidono di guardare le ovaie tramite ecografia devono sapere che “policistico” significa almeno un’ovaia con un volume maggiore di 10 mm, o 12+ follicoli che misurano 2-9 mm di diametro.
Trattare la PCOS
Il trattamento principale per le donne con PCOS è la perdita di peso per coloro che sono in sovrappeso e obesi, e riducendo il grado di resistenza all’insulina, di solito con metformina, ha detto il dottor Legato.
Alcuni medici tendono a prescrivere metformina a ogni singolo paziente che viene diagnosticato con PCOS, che non è un uso responsabile del farmaco, il dottor Azziz ha detto. Infatti, la maggior parte dei pazienti richiederà una terapia combinata di qualche tipo, compresi i cambiamenti di stile di vita e trattamenti cosmetici per l’aspetto.
“La metformina non è la risposta a tutto. È particolarmente utile per i pazienti che vogliono ridurre il loro rischio a lungo termine di intolleranza al glucosio, ma non è un farmaco per la perdita di peso. Agisce riducendo i livelli di insulina in qualche modo, e indirettamente abbassa i livelli di androgeni in qualche modo, che indirettamente abbassa la crescita dei capelli e la disfunzione ovulatoria”, ha detto il dottor Azziz. “Ma questi sono tutti indiretti, ed è per questo che la metformina non è sempre così utile come vorremmo”.
Gli internisti tratteranno la maggior parte dei pazienti per reclami come la crescita eccessiva dei capelli, i periodi irregolari o l’obesità, come pure, il dottor Azziz ha detto.
Trattare l’irsutismo di solito richiede una combinazione di soppressione ormonale utilizzando la pillola anticoncezionale o la metformina più un antiandrogeno come spironolattone o flutamide o finasteride, ha aggiunto.
A causa dell’apparente legame tra PCOS, diabete e malattie cardiovascolari, si dovrebbe testare e ri-testare una donna con PCOS per i lipidi, livelli di glucosio a digiuno e indice di massa corporea (BMI), gli esperti hanno detto.
Se i livelli di glucosio e lipidi sembrano normali, dovrebbero essere ri-testati ogni anno e cinque anni, rispettivamente. Per i livelli anormali, dipende dal profilo della persona – i livelli, la storia familiare, ecc, ha detto il dottor Dunaif. Poiché la PCOS sembra essere ereditabile, i membri della famiglia dovrebbero avere questi marcatori testati, anche, ha aggiunto.
Le donne magre con PCOS hanno meno probabilità di essere resistenti all’insulina, ha detto il dottor Welt. Per coloro che non stanno cercando di rimanere incinta, il trattamento sarebbe quello di prescrivere la pillola anticoncezionale per regolare i periodi, incoraggiare una buona dieta ed esercizio fisico, e monitorare regolarmente i lipidi e i livelli di glucosio.
Quando riferirsi
Le opinioni differiscono sul momento in cui un internista generale dovrebbe riferire un paziente PCOS ad uno specialista, come un endocrinologo o un OB-GYN. Alcuni credono che dovrebbe essere fatto non appena la diagnosi è fatta, ma la maggior parte pensa che un internista generale può gestire molti elementi del trattamento.
“Un internista astuto dovrebbe essere in grado di riconoscere la PCOS in tutte le sue forme e presentazioni, e diagnosticarla. Da quel punto, per la maggior parte delle donne con PCOS, la cura dovrebbe essere in tandem”, ha detto il dottor Etingin. “Gli internisti possono prendersi cura del diabete, del colesterolo alto e dei problemi di peso, ma il paziente appartiene alle mani di un ginecologo per i problemi di fertilità”.
Altri credono che un internista sia il medico ideale per diagnosticare e curare un paziente con PCOS, perché la sindrome dura tutta la vita e coinvolge diversi sistemi.
“Per gestire la PCOS, è necessario essere un clinico astuto che prende un’anamnesi completa e fisica, e segue i pazienti”, ha detto George Sarka, FACP, professore associato di medicina alla University of California-Los Angeles e governatore ACP per la California meridionale, Regione II. “In pratica, aiuta anche a costruire la tua pratica, perché la sindrome non è rara, e comporta seguire una giovane persona attraverso il corso della sua vita”.
Per il dottor Azziz, si tratta di sapere se l’internista ha il tempo e la motivazione per curare i pazienti con una malattia complessa.
“Non è diverso dal diabete. Bisogna capire le opzioni mediche e dietetiche, l’impatto a lungo termine della malattia, ecc.”, ha detto il dottor Azziz. “Se un internista si tiene al passo con la letteratura più recente, e capisce che il campo sta cambiando rapidamente, e capisce come valutare e trattare la malattia, penso che lui o lei possa prendersi cura della PCOS”.