Labrum glenoid
Beschrijving
Het labrum glenoid (ligament glenoid) is een vezelkartilagineuze rand die vastzit rond de rand van de glenoidholte in het schouderblad. Het schoudergewricht wordt beschouwd als een kogelgewricht. In benige termen is de “kom” (de fossa glenoideus van het schouderblad) echter vrij ondiep en klein, en bedekt hoogstens een derde van de “bal” (de kop van het opperarmbeen). De kom is verdiept door het labrum glenoid.
Het labrum is driehoekig in doorsnede, de basis is vast aan de omtrek van de holte, terwijl de vrije rand dun en scherp is.
Het is boven doorlopend met de pees van de lange kop van de biceps brachii, die twee fascikels afgeeft om zich met het vezelige weefsel van het labrum te vermengen.
Structuur
Het labrum van het glenoid is vergelijkbaar met de meniscus van de knie. Het is een vezelig-kartilagineuze rubberachtige structuur die de glenoïdholte omsluit en de kom verdiept en statische stabiliteit geeft aan het glenohumerale gewricht. Het labrum wordt beschreven als een wijzerplaat met 12 uur bovenaan (superior), 3 uur vooraan (anterior), 6 uur onderaan (inferior) en 9 uur achteraan (posterior). Clinici kunnen de 3 uur en 9 uur omdraaien voor de linkerschouder en 3 uur aan de achterkant beschrijven. Dit kan verwarrend zijn, daarom heeft de European Society of Shoulder & Elbow Surgeons (SECEC) afgesproken om 3 uur aan de voorkant te houden voor beide schouders.
Het glenoid labrum is ongeveer 4 mm dik en is rond of driehoekig in doorsnede.
Het kapsel van het glenohumerale gewricht hecht aan het labrum van het glenoid. Het labrum van het glenoid is doorlopend met:
- superieur: pees van de lange kop van de biceps brachii
- anterior: voorste band van het inferieure glenohumerale ligament
- midden: glenohumerale band (variabel)
Clinische relevantie
De meeste instabiliteiten of pijnsyndromen zijn geassocieerd met letsels of morfologische veranderingen in het glenoid labrum complex of de lange kop van de biceps pees origine. De eerste anatomische beschrijvingen gaan terug tot Fick in 1910 en sindsdien hebben vele auteurs de anatomie van deze structuren beschreven. Het was Snyder die de term SLAP letsels introduceerde, waarbij hij superieure, anterieure en posterieure labrum veranderingen in vier gradaties indeelde. Het is nog steeds onduidelijk of alle beschreven en artroscopisch geobserveerde veranderingen te wijten zijn aan een posttraumatische, verworven laesie of dat er ook anatomische variaties aanwezig kunnen zijn. Om dit probleem op te helderen werden 36 kadaver schoudergewrichten macroscopisch geïnspecteerd en voor microscopische evaluatie versneden. Hierbij kon het glenoid verdeeld worden in een superieur en een anterior- superieur gebied, waarbij een grote verscheidenheid aan morfologische labrum-glenoid veranderingen werd aangetoond, terwijl de dorsale en inferieure sectoren van het glenoid een relatief uniforme anatomie van een stevige labrum-glenoid binding vertoonden. Vier typen bicepspeesaanhechtingen konden worden geïdentificeerd, vergelijkbaar met de beschrijving gegeven door Vangsness. Bovendien kon een verscheidenheid van anterior-superior veranderingen worden gevonden. Het sublabrale gat zoals beschreven door Esch in de klinische setting bleek een fysiologische variant te zijn. Nauwkeurige kennis van de anatomische morfologie van het normale glenoid in zijn variaties lijkt noodzakelijk om varianten te begrijpen en het onderscheid mogelijk te maken tussen fysiologische anatomische varianten en pathoanatomische veranderingen bij beeldvorming en in de klinische setting.
Anatomische varianten
De belangrijkste varianten komen voor in de Sectoren 1 en 2.
Superior Region, or Sector 1
Dit is waarschijnlijk het gebied met de meeste anatomische varianten. Bij jonge personen kleeft het labrum sterk aan de rand van de glenoidholte, maar met de leeftijd ontwikkelt zich een uitsparing, hoewel deze niet pathologisch is. Het is zeker normaal zolang er gewrichtskraakbeen blijft tot aan de meest perifere aanhechting van de labrale vezels.
Anterosuperior Region, or Sector 2
Ook hier zijn er vele anatomische varianten, min of meer gerelateerd aan de leeftijd. Normaal is het labrum afgerond, en beweeglijk ten opzichte van de rand van de holte van het glenoid (Sublabraal of Weitbrechts Foramen).
De meest voorkomende varianten zijn:
- Vrij (13,5%) of geen labrum
- Smal, “koordachtig” Midden Glenohumeraal Ligament in continuïteit met de Biceps Voetplaat (Buford Complex) (12%) .
Biomechanica
Het labrum heeft verschillende functies, en 3 in het bijzonder:
- Vergroot het contactoppervlak tussen humeruskop en scapula, met 2 mm Antero-posterioraal en 4.5 mm supero-inferieur;
- Draagt bij tot het “visco-elastische zuiger” effect, waarbij -32 mmHg intra-articulaire negatieve druk wordt gehandhaafd; dit is vooral doeltreffend tegen trekspanning en, in mindere mate, tegen afschuifspanning;
- Levert insertie voor stabiliserende structuren (Capsule en Glenohumerale Ligamenten), als een vezelig “kruispunt”. Labrum en ligamenten zijn in synergie in een echt complex, waarbij de bijdrage van elke structuur varieert met de positie van het ledemaat: in abductie en externe rotatie (ABER), absorbeert het Inferior Glenohumeral Ligament (IGHL) 51% van de spanning, het Superior Glenohumeral Ligament (SGHL) 22% en het Middle Glenohumeral Ligament (MGHL) 9% .
Beoordeling
Het vermogen om de aanwezigheid van een glenoidlabraalscheur te voorspellen door lichamelijk onderzoek werd vergeleken met dat van magnetische resonantiebeeldvorming (conventioneel en arthrogram) en bevestigd met artroscopie. Er waren 37 mannen en 17 vrouwen (gemiddelde leeftijd, 34 jaar) in de onderzoeksgroep. Van deze groep waren 64% werpsporters en 61% herinnerde zich specifieke traumatische gebeurtenissen. De klinische evaluatie omvatte de voorgeschiedenis met specifieke aandacht voor pijn bij activiteiten boven het hoofd, klikken, en gevallen van schouderinstabiliteit. Lichamelijk onderzoek omvatte de apprehension, relocation, load and shift, inferior sulcus sign, en crank tests. Schouderartroscopie bevestigde labrumscheuren bij 41 patiënten (76%). Magnetische resonantie beeldvorming gaf een sensitiviteit van 59% en een specificiteit van 85%. Lichamelijk onderzoek gaf een sensitiviteit van 90% en een specificiteit van 85%. Lichamelijk onderzoek is nauwkeuriger in het voorspellen van glenoid labral tears dan magnetische resonantie beeldvorming. In dit tijdperk van kostenbeheersing kan de zorg voor de patiënt op de meest tijdige en economische manier worden voortgezet door het diagnostisch onderzoek in de kliniek af te ronden zonder duur aanvullend onderzoek.
De verschillende laesies van het glenoidlabrum worden beschreven. Zij kunnen het antero-inferieure, het posterieure of het superieure (SLAP letsels) deel van het labrum betreffen. CT-arthrografie is de gouden standaard beeldvormingsmodaliteit op dit gebied van schouderafwijkingen.
Epidemiologie
De term SLAP (“superior labrum anterior posterior”) werd aanvankelijk bedacht door Snyder en zijn collega’s tijdens het uitvoeren van een retrospectieve review van een grote steekproef van schouderartroscopieën. Hoewel de werkelijke algemene incidentie van SLAP scheuren onbekend is, wordt de incidentie bij patiënten die artroscopie ondergaan gerapporteerd tussen 6 en 26 procent te zijn.
Classificatie
Vier typen SLAP letsels werden aanvankelijk beschreven:
- Type I toonde degeneratieve rafeling met intacte aanhechting van de biceps
- Type II, loslating van de aanhechting van de biceps
- Type III, een bucket-handle scheur met intacte aanhechting van de bicepspees aan het bot
- Type IV, een intrasubstance scheur van de bicepspees met bucket-handle scheur van het superieure labrum
Risicofactoren
In een prospectieve observationele studie van 544 opeenvolgende schouderartroscopieën die 139 SLAP scheuren omvatte, werden verschillende scheurtypes geassocieerd met bepaalde condities of activiteiten. Type I scheuren werden geassocieerd met hogere leeftijd, rotator cuff ziekte, en osteoartritis; Type II scheuren werden geassocieerd met bovenhandse sporten; en Type III en IV scheuren werden geassocieerd met beroepen die veel gevraagd worden. De auteurs van de studie hebben geen definitie gegeven van beroepen met een hoge belasting of hebben gespeculeerd waarom dergelijke beroepen geassocieerd waren met type III of IV letsels, aangezien weinig van dergelijke letsels werden geïdentificeerd in de studie.
Letselmechanismen
Gezien deze associaties, hebben verschillende soorten SLAP-letsels waarschijnlijk verschillende letselmechanismen. Volgens een retrospectief onderzoek van 84 artroscopisch gediagnosticeerde labrumscheuren was het meest voorkomende mechanisme een letsel van het inferieure tractietype als gevolg van een val of een plotselinge trekbeweging bij het tillen van een zwaar voorwerp. Andere veel voorkomende mechanismen waren traumatische glenohumerale dislocatie of repetitieve abductie en externe rotatie van de schouder (bv. werpers en andere bovenhandse atleten). Een directe slag op de schouder of een val op een uitgestrekte hand kan ook een SLAP-scheur veroorzaken. Een predispositie voor het oplopen van bepaalde soorten SLAP letsels kan voortkomen uit onderliggende schouder comorbiditeiten, zoals multidirectionele instabiliteit of chronische degeneratieve veranderingen.
Volgens sommige onderzoekers is het “peel-back” mechanisme de oorzaak van type II labraletsels. Bij dit mechanisme leidt overmatige spanning op de aanhechting van de bicepspees wanneer de schouder in abductie en maximale externe rotatie wordt gebracht tot scheiding en scheuring van het superieure posterieure labrum van het glenoid. Boven het hoofd werpende atleten (b.v. honkbal pitchers, cricket bowlers) en arbeiders die gereedschap boven het hoofd zwaaien nemen vaak deze positie in.
Tijdens repeterende bewegingen boven het hoofd waarbij abductie tot 90 graden en maximale externe rotatie optreden, kan na verloop van tijd een toename van het externe rotatiebereik worden gezien. Vaak gaat deze toename gepaard met een verlies van interne rotatie, een patroon dat glenohumeraal intern rotatie tekort (GIRD) wordt genoemd. Hoewel het onduidelijk blijft hoe GIRD zich ontwikkelt, kan het leiden tot een verkramping van het kapsel achteraan, wat op zijn beurt de translatiemechanica van de humeruskop in het glenoid verandert. Deze veranderingen kunnen leiden tot interne impingement en posterior labral injury.
Behandeling
Postoperatieve behandeling en resultaten
Typisch duurt het zes maanden en vaak wel 12 maanden om terug te keren naar het werpen na chirurgische reparatie van een SLAP laesie. Genezing moet niet worden overhaast. De patiënt moet de juiste revalidatiefasen geleidelijk doorlopen en clinici moeten ervoor waken dat de patiënt niet te vroeg vooruitgang boekt. Gezien de complexiteit en het belang van postoperatieve revalidatie, zijn patiënten het meest gebaat bij deelname aan een revalidatieprogramma onder toezicht van een deskundige fysiotherapeut, atletiektrainer, of vergelijkbare clinicus.
Het postoperatieve revalidatieprogramma wordt gewoonlijk in drie fasen verdeeld:
- Fase 1 Maximale beschermingsfase (ongeveer zes weken duur)
- Fase 2 Gematigde beschermingsfase (ongeveer zes weken duur)
- Fase 3 Minimale beschermingsfase (ongeveer 14 weken duur)
Fase 1 Maximale beschermingsfase
De maximale beschermingsfase begint de dag na de operatie tot ongeveer zes weken. Tijdens deze fase is het primaire doel de chirurgische reparatie te beschermen tegen herbeschadiging en pijn en ontsteking te minimaliseren. De patiënt zit meestal de volledige zes weken in een draagdoek; het vermijden van bewegingen die de bicepspees belasten is van cruciaal belang. De patiënt begint tijdens deze fase met passieve en actieve ondersteunde bewegingsoefeningen (ROM), maar deze zijn beperkt. Beschermde beweging begint met passieve beweging onder 90 graden van schouderflexie en -abductie, en gaat geleidelijk vooruit na de eerste twee weken. Beperkte actieve beweging wordt geleidelijk geïntroduceerd. Tegen het einde van deze fase, begint de patiënt met het uitvoeren van enkele basis isometrische krachtoefeningen.
Fase 2 Gematigde Beschermingsfase
De gematigde beschermingsfase begint ongeveer in week zeven en gaat door tot week 12. Tijdens deze fase is een belangrijk doel het herwinnen van een volledig actief bewegingsbereik. Rond week 10 kan worden begonnen met actieve belasting van de bicepspees. Indien geen volledige ROM wordt verkregen met het basisprogramma, kunnen aanvullende gerichte rekoefeningen en mobilisatie-oefeningen nodig zijn. Toenemende weerstandsniveaus worden gebruikt voor scapulaire en rotator cuff oefeningen. Oefeningen voor het ontwikkelen van kernkracht worden tijdens deze fase uitgevoerd.
Fase 3 Minimale beschermingsfase
De minimale beschermingsfase begint ongeveer in week 13 en duurt tot week 26. Tijdens deze fase mag de patiënt geleidelijk weer werpen of boven het hoofd werken totdat de volledige functie is hersteld. Werpen vanaf een heuvel kan beginnen rond 24 tot 28 weken na de operatie in de meeste gevallen. Het is van groot belang dat de schouder volledig mobiel is. Volledige kracht en beweging van de scapulaire stabilisatoren en rotator cuff spieren moet worden bereikt voordat volledige activiteit wordt hervat. Om herbeletsel te voorkomen, is het belangrijk dat de werpmechanica van een werper wordt beoordeeld en eventuele problemen worden opgelost, en dat de juiste richtlijnen betreffende het type en het aantal geworpen worpen worden gevolgd.
Voor de patiënt die een arts voor eerstelijnszorg of sportgeneeskunde volgt, verdient het geen aanbeveling om de fasen binnen een redelijk tijdsbestek te doorlopen (ongeveer drie maanden voor fase 1 of 2 en zes maanden voor fase 3) om de orthopedisch chirurg te raadplegen die de herstelling heeft uitgevoerd. Ook als de patiënt tijdens de postoperatieve revalidatie onverwacht pijn of disfunctie ontwikkelt, moet de patiënt voor evaluatie naar zijn orthopedisch chirurg terugkeren. De chirurg moet het laatste woord hebben over de vraag of de patiënt klaar is om zijn volledige activiteit te hervatten.
Uit een systematische review van studies over de behandeling van Type 2 SLAP scheuren (506 geïncludeerde patiënten) bleek dat 83 procent van de patiënten goede tot uitstekende resultaten rapporteerde na operatieve reparatie. Slechts 73 procent van de patiënten keerde echter terug naar hun eerdere niveau van functioneren, terwijl slechts 63 procent van de bovenhands werpende atleten terugkeerde naar hun eerdere niveau van spelen. Als primair herstel faalt, verlicht biceps tenodesis vaak de pijn. Ongeveer 40 procent van de patiënten meldt een uitstekend resultaat met deze operatie, terwijl ongeveer 4 procent aanzienlijke complicaties ondervindt. Veel voorkomende handicaps op lange termijn na een mislukte chirurgische reparatie zijn pijn en instabiliteit bij bovenhandse of geabduceerde en extern geroteerde schouderposities. Het is onduidelijk of SLAP scheuren het risico op glenohumerale osteoarthritis verhogen.
- https://en.wikipedia.org/wiki/Glenoid_labrum
- https://www.shoulderdoc.co.uk/article/1399
- https://radiopaedia.org/articles/glenoid-labrum
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12883756
- http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0749806305801057
- https://www.scopus.com/record/display.uri?eid=2-s2.0-29644447279&origin=inward&txGid=F68392337D64C9A9DE1B71C5B7CB7B6A.wsnAw8kcdt7IPYLO0V48gA%3a2
- http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877056814003259
- http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/036354659602400205
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9810074
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/1
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/2
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/3
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/4
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/5
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears