Mazelenvaccinatie en -infectie: Vragen en misvattingen
De mazelenepidemie beleeft een historische opleving in de Verenigde Staten, grotendeels als gevolg van de dalende vaccinatiegraad in bepaalde delen van het land. Mazelenepidemieën zijn niets nieuws: het mazelenvirus, ook bekend als rubeola, teistert de mensheid al eeuwenlang. De huidige uitbraak verschilt echter van die welke regelmatig voorkwam in het prevaccinatiegebied, omdat zij plaatsvindt binnen een sterk gevaccineerde bevolking. Dit leidt tot mogelijke verwarring bij het publiek en tot complicaties voor artsen, epidemiologen en klinische microbiologische laboratoria die zich bezighouden met het identificeren van besmette patiënten en het opsporen en onder controle houden van de uitbraak. In een recente post hebben we de laboratoriumdiagnose van mazelen in het post-eliminatietijdperk besproken; hier zullen we enkele veelvoorkomende bronnen van verwarring en misvattingen onderzoeken over de huidige mazelenuitbraak in de VS en soortgelijke epidemieën in populaties waar de meeste mensen zijn gevaccineerd.
Kunt u mazelen krijgen als u bent gevaccineerd?
Het is mogelijk om mazelen te krijgen nadat u bent gevaccineerd, maar het is uiterst zeldzaam.
Het mazelenvaccin (dat in de V.S. altijd wordt gegeven als onderdeel van het gecombineerde mazelen-bof-rubella (MMR) vaccin) is zeer effectief, waarbij het standaard 2-doseschema beschermende immuniteit biedt aan ongeveer 99% van de personen die het krijgen. Routinevaccinatie van kinderen, met doses die gewoonlijk op de leeftijd van 12 maanden en 4 jaar worden gegeven, heeft uiteindelijk geleid tot een succesvolle uitroeiing van mazelen in de V.S. in het jaar 2000.
Eliminatie is echter niet hetzelfde als uitroeiing: uitroeiing wordt gedefinieerd als geen incidentie van een ziekte in een bepaald geografisch gebied, terwijl uitroeiing verwijst naar nul incidentie van de ziekte wereldwijd (mazelen bezit kwaliteiten die het een kandidaat maken voor uitroeiing: een effectief vaccin is beschikbaar, het klinisch syndroom dat het veroorzaakt is gemakkelijk herkenbaar en er bestaan geen niet-menselijke reservoirs). Op dit moment komt mazelen nog steeds veel voor in de wereld, met naar schatting jaarlijks 7 miljoen gevallen en meer dan 100.000 sterfgevallen wereldwijd. Als gevolg hiervan kan ~1% van de mensen die geen beschermende immuniteit ontwikkelen na het ontvangen van 2 MMR-vaccins, mazelen oplopen als zij reizen naar gebieden waar de ziekte endemisch blijft of contact hebben met een besmette persoon uit een mazelen-endemisch gebied.
Waarom krijgen sommige mensen die het mazelenvaccin krijgen, mazelen tijdens uitbraken?
Er zijn 2 soorten vaccinfalen die mensen na vaccinatie vatbaar kunnen maken voor infectie, en beide zijn uiterst zeldzame gebeurtenissen:
- Primair vaccinfalen. Ongeveer 1 op de 100 gevaccineerde personen ontwikkelt geen beschermende antilichaamrespons na ontvangst van 2 mazelenvaccinaties; van deze mensen wordt gezegd dat ze primair vaccinfalen hebben. Toen mazelenvaccinatie in 1963 werd geïntroduceerd, werd het als een enkele dosis gegeven, maar eliminatie werd pas bereikt nadat in 1989 een tweede dosis aan het schema werd toegevoegd om het aantal mensen met primair vaccinfalen te verminderen.
- Secundair falen van het vaccin. Secundair vaccinfalen treedt op wanneer de antilichaamrespons op vaccinatie na verloop van tijd vervaagt. Secundair falen van het vaccin lijkt nog zeldzamer te zijn dan falen van het primaire vaccin en bij de meeste mensen lijkt mazelenvaccinatie levenslange bescherming te bieden.
In een eliminatiesetting is het zeer onwaarschijnlijk dat mensen met primair of secundair falend vaccin (evenals andere mensen die kwetsbaar zijn voor mazelen, waaronder kinderen die te jong zijn om te worden gevaccineerd en bepaalde immuno-incompetente personen) mazelen oplopen, eenvoudigweg omdat zij er niet aan worden blootgesteld. De aanwezigheid van meer met mazelen besmette mensen verhoogt echter het risico dat een besmet persoon in contact komt met iemand die primair of secundair niet gevaccineerd is. Nu de vaccinatiegraad daalt en de VS de eliminatiestatus dreigt te verliezen, lopen personen die niet immuun zijn voor mazelen steeds meer kans om met mazelen besmette personen tegen te komen en dus zelf besmet te raken.
De verdeling van gevallen in de huidige uitbraken van mazelen in de Verenigde Staten (figuur 1) biedt een goed voorbeeld van hoe mazelenepidemieën mensen met verschillende vaccinatiestatussen treffen. Van de 704 gevallen die tussen 1 januari en 29 april 2019 zijn gemeld, deed de meerderheid (71%) zich voor bij niet-gevaccineerde personen, terwijl 11% van de besmette personen ten minste één dosis MMR-vaccin had ontvangen; de vaccinatiestatus van 18% van de gevallen was onbekend (figuur 2). Als je bedenkt dat minder dan 10% van alle kinderen in de VS niet tegen mazelen is ingeënt, geeft het feit dat ten minste 71% van de gevallen zich voordeed bij niet-ingeënte personen aan hoeveel kwetsbaarder deze populatie is voor besmetting met mazelen, een van de meest besmettelijke infecties die bekend is – maar liefst 90% van de niet-immune mensen die worden blootgesteld aan een persoon met mazelen, zal besmet raken!
Het aantal gevaccineerden (of volwassenen geboren vóór 1957, die bijna allemaal immuniteit hebben verworven door natuurlijke infectie in het prevaccinatiegebied) is zoveel groter dan het aantal ongevaccineerden, dat er onvermijdelijk veel meer van hen aan mazelen zullen worden blootgesteld. Het gevolg is dat zelfs als slechts een klein deel van de gevaccineerden besmet raakt, dit toch een aanzienlijk aantal gevallen zal zijn.
Kunt u mazelen krijgen van het mazelenvaccin?
Tenzij u ernstig immuungecompromitteerd bent (in welk geval u in het algemeen het vaccin niet dient te krijgen), is het antwoord nee.
Het mazelenvaccin is een levend verzwakt virusvaccin, wat betekent dat het levend maar sterk verzwakt (“verzwakt”) mazelenvirus bevat. Replicatie van het verzwakte virus in immuuncellen is essentieel om een effectieve immuunrespons te ontwikkelen. Het mooie van vaccinatie met een levend vaccin is deze “nabootsing” van een natuurlijke infectie, waarbij een veilige, beperkte versie van de infectie een volledige, robuuste en blijvende immuunrespons opwekt, die in wezen gelijkwaardig is aan de immuunrespons die door een natuurlijke infectie wordt opgewekt. Sommige kinderen ontwikkelen 5-12 dagen na de mazelenvaccinatie koorts en milde huiduitslag; deze symptomen, die gewoonlijk slechts 1-2 dagen aanhouden, worden verondersteld het gevolg te zijn van replicatie van het verzwakte virus naarmate de immuunrespons zich ontwikkelt. Hoewel deze symptomen lijken op een zeer milde versie van sommige symptomen van mazelen, is het belangrijk te onthouden dat deze symptomen geen geval van mazelen zijn. Hier zijn een paar essentiële manieren waarop door vaccinatie geassocieerde symptomen verschillen van echte mazelen:
| Mazeleninfectie | Mazelenvaccin-geassocieerde symptomen | |
| Symptomen | Hoge koorts, huiduitslag, hoest, neusverstopping en bindvliesontsteking die een week of langer kunnen duren | Milde en kortdurende koorts en huiduitslag |
| Overdracht | Extra besmettelijk | Kan niet van mens op mens worden overgedragen |
| Complicaties | Zijn onder meer longontsteking en oorontsteking, maar ook encefalitis en een dodelijke, onbehandelbare late-onset aandoening (subacute scleroserende panencefalopathie, SSPE) | Niet geassocieerd met dit soort complicaties |
| Mortaliteit | Doodde een gemiddelde van 400-500 mensen in de U.S. en 2.6 miljoen wereldwijd elk jaar in het pre-vaccin tijdperk, en blijft een belangrijke doodsoorzaak in de ontwikkelingslanden | Geen bevestigde sterfgevallen als gevolg van mazelenvaccinatie, behalve zeldzame gevallen bij ernstig immuungecompromitteerde personen (bij wie vaccinatie niet wordt aanbevolen) |
Ernstig immuungecompromitteerde personen kunnen mazelen oplopen door vaccinatie; Daarom wordt vaccinatie tegen mazelen (en vaccinatie met andere levende vaccins) over het algemeen afgeraden bij mensen met immunocompromiserende aandoeningen. Dit is nog een reden waarom het zo belangrijk is om iedereen die veilig gevaccineerd kan worden, te vaccineren: mensen die niet gevaccineerd kunnen worden, zijn voor bescherming afhankelijk van de kudde-immuniteit die wordt verkregen door consequent hoge vaccinatiepercentages in de gemeenschap. Een andere groep die afhankelijk is van kudde-immuniteit zijn kinderen die te jong zijn om te worden gevaccineerd. In de V.S., wordt de eerste dosis MMR-vaccin routinematig toegediend op de leeftijd van 12 maanden, maar een extra dosis kan al op de leeftijd van 6 maanden worden toegediend indien dit nodig wordt geacht door een kinderarts, meestal tijdens een uitbraak of voorafgaand aan een internationale reis.
Wat betekent het wanneer mazelen met een vaccinstam wordt geïdentificeerd bij een patiënt?
Wanneer er geen mazelen in de gemeenschap circuleert, kan van een recent gevaccineerd kind dat koorts en huiduitslag ontwikkelt, over het algemeen worden aangenomen dat het ofwel een vaccinreactie doormaakt, ofwel een van de vele veel voorkomende en meestal zelfbegrensde virale infecties bij kinderen die soortgelijke symptomen veroorzaken en die het kind toevallig kan hebben opgelopen rond de tijd van vaccinatie. In beide gevallen is het meestal niet nodig om de oorzaak van de symptomen te achterhalen, omdat er geen specifieke behandelingen of ingrepen nodig zijn. Wanneer mazelen echter in de gemeenschap voorkomt, kan een uitslag na mazelen in feite een echte mazeleninfectie zijn die kort voor of vlak na de vaccinatie is opgelopen (d.w.z. voordat de door het vaccin opgewekte immuniteit tijd heeft gehad om zich te ontwikkelen). Dit lijkt misschien een onwaarschijnlijk toeval, maar het kan gebeuren bij een uitbraak in een gemeenschap met een lage vaccinatiegraad, wanneer ouders besluiten hun tot dan toe niet-gevaccineerde kinderen bij te laten vaccineren tegen mazelen nadat ze hebben gezien dat de ziekte andere kinderen treft.
Het bepalen of koorts en huiduitslag te wijten zijn aan vaccin-geassocieerde symptomen of aan mazelen van het wilde type, is vanuit het oogpunt van de volksgezondheid uiterst belangrijk. Gevallen van mazelen worden nauwlettend in de gaten gehouden door epidemiologen en andere functionarissen op het gebied van de volksgezondheid. Kinderen met mazelen moeten van anderen worden geïsoleerd, en mensen met wie zij in contact zijn geweest moeten extra worden geïsoleerd en post-exposure profylaxe ondergaan als zij niet immuun zijn voor mazelen. Zoals hierboven besproken, omdat het mazelenvaccin een levend virusvaccin is, vermenigvuldigt de verzwakte vaccinstam zich na vaccinatie binnen een subset van immuuncellen, en als gevolg daarvan kan het worden gedetecteerd in nasofaryngeale monsters, net als wild-type mazelen. Ook hier moet echter worden opgemerkt dat mazelen van vaccinstam niet van mens op mens wordt overgedragen en niet de complicaties veroorzaakt die vaak het gevolg zijn van een besmetting met mazelen van het wilde type. Real-time PCR-gebaseerde technieken die snel onderscheid kunnen maken tussen mazelen met vaccinstam en wilde mazelen kunnen uiterst nuttig zijn bij het snel identificeren van besmette kinderen in een uitbraaksituatie zonder onnodige quarantaine van niet-geïnfecteerde kinderen. Dit type testen is echter niet routinematig beschikbaar in referentielaboratoria, zodat artsen die moeite hebben om onderscheid te maken tussen vaccin-geassocieerde symptomen en wilde type mazeleninfectie contact moeten opnemen met hun lokale volksgezondheidsdienst voor informatie over testmogelijkheden.
Vaccinatie is een ongelooflijk effectief middel bij de preventie van infectieziekten en infectiegerelateerde sterfgevallen, en het biedt talrijke bijkomende economische en sociale voordelen. Het vermogen van vaccins om zeer specifieke, effectieve en langdurige reacties van het immuunsysteem op te wekken zonder de gevaren van infectie is verbazingwekkend, maar verwarring en onbegrip bij het publiek over de manier waarop vaccins werken, kan ingrijpende gevolgen hebben voor de acceptatie van vaccins en de bestrijding en uitroeiing van ziekten. De immuunrespons op levende vaccins zoals MMR is complex, maar de bottom line is simpel: deze vaccins zijn veilig, ze zijn effectief, en ze hebben ontelbare levens gered – en blijven dat doen.