Niet-chirurgische acute cholecystitis: 2 gevallen van galblaasruptuur na inwendige endoscopische of percutane omleiding
Inleiding
Galblaasruptuur is een zeldzame maar ernstige complicatie van Acute Cholecystitis (AC) . Deze complicatie treedt meestal op als gevolg van een lokale ongecontroleerde ontsteking en is nog nooit gemeld na galblaasdrainage. Wij beschrijven twee gevallen van AC met contra-indicatie voor chirurgie die inwendige galblaasdrainage ondergingen met respectievelijk een percutane en endoscopische benadering. In beide gevallen brak de galblaas in de follow-up na de behandeling. De complicatie werd conservatief behandeld in het geval van de percutane behandeling, terwijl een galblaasruptuur die optrad na endoscopische behandeling een externe percutane benadering vereiste.
Zaakverslag 1
Een 84-jarige vrouw met eerdere lithiasis van de gemeenschappelijke gal, behandeld met endoscopische sfincterotomie, werd op de spoedeisende hulp opgenomen wegens acute pijn in de rechterflank. Laboratorium-, klinische en beeldvormingsbevindingen suggereerden een acute cholecystitis met kalksteen (figuur 1). Vanwege het niet-chirurgische profiel (ASA score= 4), onderging zij een percutane interne drainage van de galblaas via de cystische en de gemeenschappelijke galbuis naar het duodenum. Cholangiografie toonde opacificatie van de galboom zonder lithiasis van de cystische ductus. Een 26 cm 8F dubbele J-ureterale stent werd vervolgens naar voren geschoven totdat de distale tip in het II deel van het duodenum lag (figuur 1c). Na downsizing tot 6F werd de uitwendige drainage verwijderd met de onbeheerde aanbeveling om niet later dan 3-4 maanden een endoscopische substitutie te ondergaan. De patiënt kwam na 8 maanden opnieuw bij ons met koorts en pijn in het hypogastrium. Contrast-versterkte CT-scan onthulde niet de galblaas, maar alleen hyperdense stenen in de peritoneale holte (figuur 1d). Een medische behandeling stabiliseerde de patiënt en voorkwam verdere complicaties. De patiënte werd enkele dagen later ontslagen naar een verpleeghuis waar ze tot op het moment van schrijven gezond bleef.
Figuur 1: CT-patroon van lithiasis van acute cholecystitis (A). Percutane cholecystostomie plaatsing (B) met een milde infundibulma vernauwing maar een regelmatig kenmerk van de hoofd galbuis. Interne omleiding (C) met een DJ ureterale 8 F stent. Volledige scheuring van de galblaas met radiopake stenen in de retroperitoneale ruimte (D).
Zaakverslag 2
Een 85-jarige vrouw werd op de spoed opgenomen wegens pijn in de bovenbuik, geelzucht en koorts. Ze had een voorgeschiedenis van lithiasis van het gemeenschappelijke galkanaal, behandeld met endoscopische sphincterotomie en het verwijderen van stenen. Ze onderging een CT-scan met contrastversterking die galblaasverwijding toonde met verdikte, versterkte wanden en hyperdense materiaal in zowel de gemeenschappelijke gal- als de cystische kanalen (figuur 2a). Er werd een endoscopische reiniging van de galbuis uitgevoerd en in dezelfde sessie werd een endoscopische echogeleide inwendige galblaasdrainage (Hot AXIOS™, Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) geplaatst met de bedoeling de galblaasverwijding te verminderen door de gal om te leiden naar het duodenum. 5 weken later werd de patiënt opnieuw opgenomen vanwege een zwelling en pijn in de rechterflank. Contrast-versterkte CT-scan in plaats van de galblaas toonde een verzameling met lucht en vloeistof die communiceerde met het duodenum (figuur 2c). Vanwege het risico van een externe fistelvorming werd een percutane drainage geplaatst. Om de omleiding naar het spijsverteringskanaal af te sluiten, werd een 12 mm Amplatzer plug II (St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA) in de AXIOS ingebracht. Een externe drainage werd in situ gelaten totdat de vloeistofafscheiding ophield. Een maand later werd de externe drainage verwijderd en een CT-scan met contrastversterking bevestigde de succesvolle occlusie van de omleiding en het verdwijnen van de verzameling (figuur 2e). Uiteindelijk werd een gastroscopie verricht om de wanden van de twaalfvingerige darm rond het AXIOS-systeem en de geleverde Amplatzer-plug te beoordelen, waarbij werd bevestigd dat er geen veranderingen waren in de mucosale laag.
Figuur 2: Acute cholecystitis met galblaaswandverdikking en over distensie voor (A) en na plaatsing van AXIOS (B). Omzetting van de galblaas in een inhomogene verzameling die nog verbonden is met het duodenum (C). Amplazer plug II geplaatst om AXIOS af te sluiten tijdens de procedure (D) en bij de laatste cone beam CT controle (E). Volledige resolutie van de collectie na percutane drainage-eliminatie (G).
Discussie
Wij beschreven twee gevallen van AC behandeld met percutane of endoscopische benadering. De ongelijke therapeutische strategie was te wijten aan de verschillende dienstdoende artsen. Echter, in beide gevallen onderging de galblaas een volledige ruptuur in de late postoperatieve periode.
Galblaasperforatie is een bekende complicatie van chronische cholecystitis en is meestal te wijten aan de obstructie van de cystic duct die een cascadere reactie in gang zet. Het vasthouden van intraluminale afscheidingen distantieert de galblaas totdat de stijging van de intraluminale druk de veneuze en lymfatische drainage belemmert. De vasculaire aantasting leidt uiteindelijk tot ischemie, necrose en perforatie. Spontane galblaasperforatie en andere oorzaken van niet traumatische galblaasperforaties zijn ook gerapporteerd.
De endoscopische en percutane inwendige galblaasdrainage zijn beschreven bij de behandeling van AC en zijn gevestigde benaderingen bij niet-chirurgische kandidaten. Jatrogene galblaasperforatie tijdens een operatie is ook beschreven, maar perforatie na niet-chirurgische behandeling van AC is tot nu toe zelden gemeld.
Hypomotiliteit is erkend als een belangrijke risicofactor voor biliaire lithiasis en AC. De vertraging in het legen van het lumen bevordert stasis met slibvorming en vormt een risicofactor voor chronicisatie van de ontsteking, zelfs in de aanwezigheid van een patent cystic duct . Chronische ontsteking is een bekende risicofactor voor galblaasperforatie. Wij stellen dat hypomotiliteit het verantwoordelijke mechanisme is voor de evolutie van de beschreven gevallen, zelfs als mogelijke oorzaak van obstructie door een stent, ongeacht de techniek. Het succes van inwendige galblaasdrainage, uitgevoerd met een percutane (geval 1) of endoscopische (geval 2) benadering, is afhankelijk van de intrinsieke capaciteit van de galblaas om zich in het duodenum te ledigen.
In dit opzicht kan een uitwendige percutane drainage de therapeutische strategie bij uitstek zijn bij niet-chirurgische patiënten, omdat het de hypomotiliteit van de galblaas opheft en het mogelijk maakt het lumen te spoelen en te legen. Ook al kunnen deze operaties ook worden uitgevoerd na plaatsing van een endoscopische drainage, toch zijn ze praktischer en beter te verdragen wanneer ze worden uitgevoerd via een percutane drainage dan via een nasoduodenale katheter, die moeilijk wordt verdragen en waarvan het kleine kaliber het spoelen en legen kan bemoeilijken. Bovendien vermijdt een percutane externe benadering invasieve procedures zoals sphincterotomie waarvan de complicaties zoals pancreatitis, lokale infecties, nauwelijks door kritieke zieke patiënten kunnen worden verdragen.
Een nieuwe methode om de biliary-duodenal diversion te onderbreken werd uitgevoerd in casus #2. Voor zover wij weten, is het gebruik van een Amplatzer vasculaire plug nog nooit beschreven in deze setting en bleek het een succesvolle therapeutische keuze te zijn. Zoals de meeste vasculaire interventieradiologen weten, past de Amplatzer vasculaire plug perfect in het AXIOS systeem. Deze intrinsieke eigenschap moet bekend zijn bij de operatoren en het gebruik ervan in deze setting moet worden opgenomen onder de mogelijke off-label en niet-routinematig gebruik.
Concluderend kan men stellen dat een galblaasruptuur een mogelijke complicatie is van AC die behandeld wordt met een inwendige galomleiding, of deze nu endoscopisch of percutaan wordt uitgevoerd. Erkennend dat hypomotiliteit een risicofactor is voor AC chroniziactie, is externe percutane drainage de electieve therapeutische strategie bij niet-chirurgische patiënten met hydropische AC. Amplatzer vasculaire plug kan worden gebruikt om een biliary-duodenal diversion te occluderen bereikt met het AXIOS systeem.
Auteursschap bijdrage verklaring
Eerste Auteur: Data curation, Formele analyse, Schrijven – originele concept, review & editing.
Tweede derde Auteurs: Methodologie, Schrijven – originele concept, indiening advicer.
Vierde Auteur: Conceptualisering, Supervisie, Klinische setting.
Ethische goedkeuring: Deze studie is niet voorgelegd aan de Ethische Commissie, maar er is alleen schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van de twee deelnemers.
Belangenverstrengeling: Geen voordelen in welke vorm dan ook zijn ontvangen of zullen worden ontvangen van een commerciële partij die direct of indirect gerelateerd is aan het onderwerp van dit artikel.
Journaalrelevantie: Niet-chirurgische acute cholecystitis is een open vraagstuk voor chirurgen. Dit korte verslag onderstreept de toenemende rol van IR’s in zijn behandeling, meestal in gevallen waarin de beweeglijkheid van de galblaas kan worden gecompromitteerd en een percutane aanpak de moeite waard zou kunnen zijn in plaats van een endoscopische.
Bedankt voor het ontvangen van ons manuscript en het in overweging nemen voor peer review proces. Wij waarderen uw tijd en kijken uit naar hier backs you.