Non-Opioid Analgesics Role in Pain Management

Non-Opioid Analgesics Role in Pain Management

Non-opioid analgesics zijn vrij verkrijgbare (OTC) en op recept verkrijgbare medicijnen die worden gebruikt om pijn te verlichten. Ze worden steeds vaker gebruikt in verschillende klinische settings als een geprefereerd, veilig en effectief eerstelijns alternatief voor opioïde medicatie bij milde tot matige acute en chronische pijn. De meest gebruikte niet-opioïde analgetica zijn acetaminofen, aspirine en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s).

Voorbeelden van niet-opioïde analgetica

Niet-opioïde analgetica omvatten een verscheidenheid aan middelen, geïndiceerd voor een aantal pijnaandoeningen, en met bijbehorende potentiële bijwerkingen en risico’s (zie figuur 1). De meest gebruikte middelen zijn:

• Acetaminofen (paracetamol)
• Anticonvulsiva (waaronder gabapentine en pregabaline)
• Antidepressiva (waaronder amitriptyline en duloxetine)
• Aspirine (acetylsalicylzuur)
• Overige NSAID’s (waaronder ibuprofen, diclofenac, naproxen en COX-2-remmers)
• Topische middelen (waaronder lidocaïne en capsaïcine)

Verschillen tussen niet-opioïde analgetica

Acetaminofen. De pijnstillende en koortsverlagende effecten van acetaminophen zijn bekend, maar het werkingsmechanisme is dat niet. Niettemin wordt het algemeen beschouwd als het veiligste pijnstillende middel dat beschikbaar is, hoewel leverbeschadiging een probleem is bij overdosering.

Aspirine en andere NSAID’s. Aspirine en andere NSAID’s verlichten de pijn en verminderen koorts en ontsteking door de synthese en afgifte van prostaglandinen, pro-inflammatoire moleculen, te verminderen. Cyclooxygenase-2 (COX-2)-remmers remmen ook de prostaglandinesynthese en -afgifte, maar in tegenstelling tot aspirine en niet-selectieve NSAID’s remmen COX-2-remmers de bloedplaatjesaggregatie niet.

Antidepressiva. Tricyclische antidepressiva (amitriptyline) en serotonine-noradrenaline heropnameremmers (SNRI’s, bijv. duloxetine) hebben onbekende mechanismen voor hun pijnstillende eigenschappen. Studies suggereren echter dat hun pijnstillende effecten gedeeltelijk verband kunnen houden met presynaptische remming van de heropname van serotonine en noradrenaline in pijnremmende banen, alsmede met een perifeer mechanisme waarbij β2-adrenerge receptoren betrokken zijn.

Anticonvulsiva. Anticonvulsiva (waaronder gabapentine en pregabaline) bieden analgetische eigenschappen door de afgifte van neurotransmitters te verlagen of het vuren van neuronen te verminderen.

Topische behandelingen. Plaatselijke niet-opioïde geneesmiddelen zoals lidocaïne en capsaïcine worden op de huid aangebracht en werken dus plaatselijk. Lidocaïne blokkeert de zenuwsignalen die het gevoel van pijn van de plaats van het letsel naar de hersenen sturen. Het veroorzaakt een tijdelijk verlies van gevoel in het gebied waarop het is aangebracht. Capsaïcine lijkt plaatselijke neuronen te ontdoen van substantie P, die nodig is voor de overdracht van nociceptieve input.

Zijn niet-opioïde analgetica geschikt voor ernstige pijn?

Het kortdurend gebruik van lage doses opioïden kan nodig zijn voor de behandeling van matige tot ernstige acute pijn die optreedt na een operatie of traumatisch letsel. De risico’s van het gebruik van opioïden, waaronder de kans op afhankelijkheid en overdosering, hebben ertoe geleid dat voorschrijvers niet-opioïde analgetica overwegen – evenals niet-farmacologische alternatieven zoals cognitieve gedragstherapie, oefentherapie en complementaire geneeskunde – voor de behandeling van milde of matige acute en chronische pijn. CDC-richtlijnen ondersteunen deze praktijk, waarbij wordt opgemerkt dat niet-opioïde medicatie over het algemeen niet wordt geassocieerd met de ontwikkeling van een stoornis in het middelengebruik en wordt aanbevolen “niet-opioïde medicatie en niet-farmacologische behandelingen als de voorkeurstherapieën voor chronische pijn buiten actieve kanker en palliatieve zorg of zorg aan het einde van het leven.”

Clinische studies ondersteunen deze strategie ook. Uit één onderzoek bij patiënten met matige tot ernstige chronische rugpijn of pijn bij heup- of knieartrose bleek dat het gebruik van opioïde versus niet-opioïde medicatietherapie niet resulteerde in een significant betere pijngerelateerde functie gedurende 12 maanden. Bovendien hadden degenen die tijdens de studie opioïden kregen significant meer medicatiegerelateerde symptomen over 12 maanden dan degenen die niet-opioïde analgetica kregen.

Non-Opioid Analgesics in Clinical Settings

Non-opioid analgesics kunnen een belangrijke rol spelen op de spoedeisende hulp en de intensive care unit (ICU). Zo bleek uit een dubbelblind klinisch onderzoek dat bij patiënten op de spoedeisende hulp met acute extremiteitspijn, combinaties van niet-opioïde analgetica even effectief kunnen zijn in het verminderen van pijn als opioïden. En een meta-analyse van 12 gerandomiseerde klinische onderzoeken toonde aan dat niet-opioïde analgetica, gebruikt als adjuvans voor opioïden, het gebruik en de bijwerkingen van opioïden bij IC-patiënten met het Guillain-Barré-syndroom verminderden en tegelijkertijd de pijnscores van de patiënt verlaagden.

Onderzoekers suggereren ook dat niet-opioïde NSAID’s de standaardzorg zouden moeten worden voor chirurgische patiënten om het gebruik van perioperatieve opioïden te minimaliseren en postoperatieve opioïd-gerelateerde bijwerkingen, zoals misselijkheid, braken, sedatie, ileus, pruritus en ademhalingsdepressie, te verminderen. Deze bevinding stemt overeen met de ERAS-strategie (Enhanced Recovery After Surgery Pathway), die oproept tot multimodale pijnbestrijding. De auteurs van de studie stellen: “multimodale analgesie is gebaseerd op de veronderstelling dat het gelijktijdige gebruik van hoofdzakelijk niet-opioïde analgetica additieve, zo niet synergetische, effecten heeft die een superieure analgesie opleveren en tegelijkertijd het gebruik van opioïden en aan opioïden gerelateerde bijwerkingen verminderen”. Ze moedigden clinici echter ook aan om voortdurende medische educatie te zoeken over multimodale analgesie drug-drug interacties en bijwerkingen om onvoorziene gevolgen van de praktijk te beperken.

Pain Treatment Strategies

De clinici van vandaag hebben een verscheidenheid aan farmacologische en niet-farmacologische opties voor de behandeling van pijn. Voor sommige patiënten met acute ernstige pijn helpt een korte kuur met opioïden bij genezing en herstel. Voor andere patiënten met chronische ernstige pijn bieden opioïden verlichting en stellen ze patiënten in staat om in hun dagelijks leven te functioneren.

Naarmate de medische gemeenschap zich meer richt op veiliger, oordeelkundiger voorschrijven van opioïden en het terugdringen van misbruik van opioïden, evalueren zorgverleners zorgvuldig alle beschikbare alternatieven – van opioïden en niet-opioïde pijnstillers tot mind-body therapieën – waarbij ze hun potentiële voordelen afwegen tegen hun risico’s. Naarmate nieuwe studies en onderzoeken naar niet-opioïde analgetica worden uitgevoerd, zullen artsen extra bewijs hebben voor hun effectieve gebruik.

Lees meer over het beoordelen, behandelen en monitoren van patiënten met pijn met de NEJM Knowledge+ Pain Management and Opioids gratis online CME-module.