NUEM Blog
Expert Commentary
Dr Ahlzadeh heeft een mooi overzicht gegeven van de benadering van nageltrauma en enkele nuttige technieken. Hoewel er tijdens de opleiding zelden formele lezingen worden gewijd aan nageltrauma, is het iets wat we regelmatig zien en behandelen op de SEH, dus het is belangrijk dat we dit goed doen. Het valt ruim binnen de reikwijdte van de praktijk van Spoedeisende Hulp Geneeskunde om de primaire zorgverleners te zijn voor de meeste nagelletsels.
Het subungual hematoom is waarschijnlijk het meest voorkomende nagelletsel dat men tegenkomt op Spoedeisende Hulp Geneeskunde. Het traditionele dogma was dat de hulpverlener de nagel moest verwijderen om onderliggend letsel te herstellen in aanwezigheid van >25-50% hematoom. Deze aanbeveling liet velen van ons op hun hoofd krabben. Wij zouden de uitgebreide procedure doorlopen om de nagel te verwijderen door de nagel van het onderliggende nagelbed te ontleden, een scheur in het nagelbed te herstellen indien nodig, en dan de eponychiale plooi open te stenteren, in de hoop dat een normale nagel zou hergroeien zonder misvorming ondanks het trauma van het letsel en de procedure zelf. Het leek erop dat we veel trauma veroorzaakten aan het nagelbed en de eponychiale plooi voor een theoretisch (niet op bewijs gebaseerd) voordeel. Hoe vaker we dit deden, hoe meer velen van ons zich afvroegen: “Wat als we dit gewoon lieten zitten?”
Heden ten dage lijkt het tij te zijn gekeerd. Het is nu algemeen aanvaard gebruik om een nagel te laten zitten in geval van een subunguaal hematoom, zolang de nagel intact is en plat op het nagelbed ligt, ongeacht de procentuele grootte van het hematoom. Dit is intuïtief logisch. Een anatomisch intacte nagel die plat op het nagelbed ligt, zou moeten leiden tot een vlakke genezing van een onderliggende laceratie. Een gebruikelijke praktijk om te verzekeren dat de nagel vlak blijft na ontslag is om de nagel te treficeren zodat de druk van het onderliggende hematoom de nagel niet van het nagelbed tilt na ontslag.
Nagel treficatie is een van de meer lonende procedures in de spoedgeneeskunde. Patiënten presenteren zich met een kloppende druk van het gespannen subunguale hematoom en krijgen meestal onmiddellijke verbetering als de nagel is getrephineerd. Er zijn vele technieken beschreven. Dr. Ahlzadeh heeft het zelfs over een “trephinator”. Ik weet eigenlijk niet zeker wat dit apparaat is. Hoe dan ook, deze procedure zou snel en gemakkelijk moeten zijn. Verdoving is niet nodig. Ik stel voor om het simpel te houden. In plaats van een naald of een paperclip te verhitten, gebruik je een cauterisatie-apparaat. Op onze afdeling hebben we een snoerloos plastic cauterisatie-apparaat dat zo groot is als een stift. Het heeft een enkele knop en de punt wordt oranje van de hitte als de knop wordt ingedrukt, zodat je weet dat het heet is en klaar om te gebruiken. Waarschuw de patiënt dat hij wat hitte zal voelen en misschien een beetje rook zal zien of ruiken, maar dat het kort en niet pijnlijk zal zijn (tenzij u te krachtig bent, in welk geval het heet en pijnlijk zal zijn!) Kies de plaats in het midden van het hematoom. Raak de hete cauteretip herhaaldelijk heel lichtjes aan op de nagel in het midden van het hematoom totdat u door de nagel heen bent. U weet dat u klaar bent als er een druppel bloed uit het gat komt dat u heeft getreind. Op dat moment kunt u stoppen en voorzichtig het bloed eruit drukken. Dat is de hele procedure. Het zou slechts enkele seconden moeten duren. Als de patiënt over de aanvankelijke angst voor de procedure heen is, beseft hij meestal dat hij zich beter voelt.
Nagels die misvormd zijn of los van het nagelbed staan zijn geen goede kandidaten voor trephination. Deze nagels moeten worden verwijderd om het nagelbed te repareren, zodat het nagelbed vlak geneest. Doe zelfs geen moeite tenzij uw digitale blok zeer effectief is. We hebben geen in de handel verkrijgbare vingertourniquets op onze SEH, dus maak ik graag mijn eigen professioneel uitziende tourniquet. Ik pak een steriele handschoen met ongeveer de maat (of een halve maat kleiner) dan de patiënt zou passen. Ik knip het topje van de vinger van de handschoen af dat overeenkomt met de gewonde vinger van de patiënt. Dan doe ik de handschoen over de patiënt en rol de afgesneden vinger van de handschoen proximaal op en voila, je hebt zowel een tourniquet als een schoon veld. Nu ben je klaar om op je gemak het nagelbed te repareren volgens de technieken van Dr Ahlzadeh! Hoewel een stevige naald nodig is om door een nagel te prikken, vind ik nog steeds dat de nagel vaak de naald vervormt. Dus in plaats van de nagel te doorboren met mijn naald, gebruik ik nogmaals mijn vertrouwde cautery apparaat om gaatjes in de nagel te maken waar mijn naald gemakkelijk doorheen gaat zonder vervorming.