Oefentraining als therapie voor chronisch hartfalen

Oefentraining als therapie voor chronisch hartfalen

Achtergrond

Meer dan 14 miljoen Europeanen lijden aan hartfalen (HF). Ondanks aanzienlijke verbeteringen in de behandeling van HF, blijven morbiditeit en mortaliteit onaanvaardbaar hoog. Bovendien bedragen de kosten voor HF-zorg bijna 2% van de uitgaven voor gezondheidszorg in West-Europa. Een van de kenmerken van HF is ernstige inspanningsintolerantie met uitgesproken vermoeidheid en dyspneu, zelfs bij lage belasting, wat leidt tot een duidelijk verminderde levenskwaliteit. De ernst van de inspanningsbeperking bij HF is echter niet alleen gecorreleerd aan de mate van cardiale disfunctie. Perifere stoornissen zoals verminderde vasoreactiviteit, verstoord energiemetabolisme van de skeletspieren en functioneel ijzertekort zijn even belangrijk als de hartfunctie om de inspanningscapaciteit te bepalen.

Omdat inspanningstraining zowel centrale als perifere stoornissen aanpakt, is het een aantrekkelijke therapie vanuit pathofysiologisch oogpunt. 25 jaar onderzoek heeft immers de talrijke fysiologische, musculoskeletale en psychosociale voordelen van oefentraining aangetoond. Deze voordelen worden klinisch vertaald in verbeterde inspanningscapaciteit, verbeterde kwaliteit van leven en verbeterde uitkomst bij patiënten met HF. Dit artikel geeft algemene informatie over het klinische bewijs van oefentraining bij HF en bevat praktische adviezen voor het voorschrijven van oefentraining aan HF-patiënten.

Voordelen van oefentraining

In tegenstelling tot wat vroeger werd gedacht, is oefentraining bij HF-patiënten veilig gebleken en heeft het geen nadelig effect op de remodellering van de linkerventrikel.

Oefencapaciteit en kwaliteit van leven

Met betrekking tot het voordeel voor de oefencapaciteit bleek uit een meta-analyse van 29 gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT) met 848 patiënten een gemiddelde verbetering van de VO2peak van 2,16 ml/kg/min . Hoewel bescheiden in absolute termen, betekent dit een toename van 13%, wat zich vertaalt in een aanzienlijk betere kwaliteit van leven. VO2peak is een sterke en onafhankelijke prognosticator in HF, en zelfs kleine veranderingen in VO2peak worden geassocieerd met significant betere resultaten. Naast VO2peak heeft training positieve effecten op de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. Een meta-analyse van 13 RCT’s toonde aan dat inspanningstraining resulteert in een klinisch belangrijke verbetering van de Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ) (gemiddeld verschil: -5,8 punten) .

Hospitalisaties en mortaliteit

In de HF-ACTION-studie werden 2.331 patiënten (mediane leeftijd 59 jaar, 27-30% vrouwen) met HF met verminderde ejectiefractie (HFrEF) gerandomiseerd naar ofwel drie maanden gesuperviseerde aerobe oefentraining met matige intensiteit (drie dagen per week, inspanningscapaciteit op 60-70% van de hartslagreserve), ofwel de gebruikelijke zorg. Deze studie toonde in een intention-to-treat analyse aan dat oefentraining geassocieerd was met een 11% lager aangepast risico voor sterfte door alle oorzaken of ziekenhuisopname door alle oorzaken en een 15% lager aangepast risico voor cardiovasculaire sterfte of HF-ziekenhuisopname.

De meest recente Cochrane-review van oefentraining omvatte 33 trials met 4.740 patiënten met HF (voornamelijk HFrEF), waarbij de HF-ACTION trial ongeveer 50% bijdroeg . Er was een trend naar een vermindering van de mortaliteit met training in trials met >1 jaar follow-up. Oefentraining, in vergelijking met gebruikelijke zorg alleen, verminderde het percentage algemene (25%) en HF-specifieke ziekenhuisopname (39%).

Indicaties en contra-indicaties

De 2016-richtlijnen voor hartfalen van de European Society of Cardiology bevelen met klem aan dat:

• Reguliere aerobe oefening wordt aangemoedigd bij patiënten met HF om de functionele capaciteit en symptomen te verbeteren (klasse I-indicatie, niveau van bewijs A); en
• Reguliere aerobe oefening wordt aangemoedigd bij patiënten met HF om het risico van HF-ziekenhuisopname te verminderen (klasse I-indicatie, niveau van bewijs A).

Contra-indicaties voor deelname aan een trainingsprogramma staan vermeld in tabel 1 .

Tabel 1. Contra-indicaties voor oefentraining bij HF.

Cardiaal	Niet-cardiaal
Vroeg na acuut coronair syndroom (2 dagen)	Acute systemische ziekte, koorts
Onbehandelde levensbedreigendebedreigende hartritmestoornissen	Onbehandelde diabetes mellitus of schildklierafwijkingen
Acuut hartfalen	Ernstige COPD	COPD
Hooggradig atrioventriculair blok	Cerebrovasculaire of musculoskeletale aandoening die inspanningstests of training verhindert
Acute myocarditis en pericarditis
Symptomatische aortastenose
Erge hypertrofische obstructieve cardiomyopathie
Intracardiale trombus
Geleidelijke verslechtering van de symptomen van hartfalen in de afgelopen 3-5 dagen, NYHA-klasse IV
Significante myocardischemie of aritmie tijdens lageintensiteit

Oefening voorschrift

• Het is verplicht dat de (sub)maximale inspanningscapaciteit wordt gemeten met een symptoom-beperkte cardiopulmonale inspanningstest (CPET). Een CPET geeft informatie over de mate van cardiale impairment en meet objectief de VO2peak en andere prognostische factoren (VE/VCO2slope, oscillatoire ventilatie). Op basis van de resultaten van de CPET kan men
  • de trainingsintensiteit bepalen en de training aanpassen
  • het risico en de prognose bepalen
  • hertesten na het oefentrainingsprogramma om de verbetering van de inspanningscapaciteit te objectiveren
• Een universele overeenstemming over de beste trainingsmodaliteit bij hartfalen is er niet. In plaats daarvan wordt een geïndividualiseerde aanpak aanbevolen, gebaseerd op klinische evaluatie en persoonlijke voorkeuren. Trainingsprotocollen variëren op een aantal punten: intensiteit (aëroob en anaëroob), type (uithoudingsvermogen, weerstand) en methode (continu en interval).
  • Continue uithoudingstraining is de best beschreven vorm van training en wordt, vanwege de goed aangetoonde werkzaamheid en veiligheid, in de richtlijnen sterk aanbevolen. Zij wordt gekenmerkt door een matige tot hoge inspanningsintensiteit in een stationaire toestand van aëroob energetisch rendement, waardoor de patiënt langdurige trainingssessies kan uitvoeren (45-60 min duur). De training wordt gewoonlijk uitgevoerd op een fiets of loopband.
  • Intervaltraining wordt gekenmerkt door korte pauzes (10-30 sec) van matige tot hoge intensiteit (50-100% VO2peak), met een herstelfase die wordt uitgevoerd bij lage of geen werkbelasting. Intervaltraining met hoge intensiteit (HIIT) werd bestudeerd in de SMARTEX trial . In deze studie trainden patiënten 4×4 minuten lang met hoge intensiteit (90-95% VO2peak), afgewisseld met 4 minuten herstelperiodes met lage intensiteit. De auteurs toonden aan dat HIIT niet superieur was aan matige continue training in het veranderen van aërobe capaciteit of linkerventrikelremodellering. Als zodanig is HIIT een waardevolle optie bij geselecteerde HFrEF-patiënten.
  • Weerstand/krachttraining is voorgesteld om het verspillingssyndroom te voorkomen en om oefeningen voor het bovenlichaam in te bouwen, wat belangrijk is om taken in het dagelijks leven te voltooien. Het is belangrijk om dynamische weerstandstraining van kleine spiergroepen voor te schrijven en Valsalva-manoeuvres te vermijden.
• Opstelling: het wordt aanbevolen om met oefentraining te beginnen in een gestructureerd, gesuperviseerd, centrumgericht programma. Dit kan zowel in het ziekenhuis als in een gespecialiseerde privé-instelling, zolang nauwlettend toezicht en directe controle van hartslag en bloeddruk beschikbaar zijn, vooral wanneer de HF-symptomen ernstig zijn. De meeste in een centrum gevestigde programma’s bieden een acht tot twaalf weken durend opleidingsprogramma. Daarna wordt een geleidelijke overgang naar een thuisprogramma – met of zonder telemonitoringinstrumenten – aangemoedigd, waardoor de patiënt wordt gestimuleerd om langer actief te blijven en zich aan de oefentraining te houden.
• Om de langdurige therapietrouw aan de oefentraining te vergroten, moet rekening worden gehouden met de voorkeuren van de patiënt.

De belangrijkste kenmerken van de meest toegepaste trainingsschema’s bij HF staan vermeld in tabel 2.

Tabel 2. Belangrijkste kenmerken van de meest toegepaste trainingsschema’s in HF.

Training schema’s	Parameter	Start	Progressie	Optimale intensiteit	Frequentie
Continue duurtraining	VO2peak	Intensiteit 40-50% VO2peak tot een inspanningsduur van 10-15 minuten is bereikt	Geleidelijk opvoeren tot intensiteit 50-70-80% VO2peak. Daarna sessieduur verhogen tot 15-20-30 minuten	RPE <15. Sessieduur: 45-60 min	3-5 sessies/week
Interval duurtraining	VO2peak	Start met lage intensiteit, bijv, 50% van VO2peak gedurende 10 seconden, gedurende 5-10 minuten	Vergroot geleidelijk de duur van het interval met hoge intensiteit (10-30 seconden), en verhoog vervolgens de intensiteit (60-100%). Duur van de sessie: 15-30 min	RPE <15	3 sessies/week
Weerstandstraining	Musculaire massa	Intensiteit <30% 1-RM. Herhalingen: 5-10	Intensiteit: 30-50% 1-RM. Herhalingen: 15-25	Intensiteit 40-60% 1-RM. Herhalingen: 8-15	2-3 sessies/week

Patiënten met ICD- en CRT-apparaten

Speciale hartfalenpopulaties

De potentiële voordelen van oefentraining na ICD-implantatie zijn onder meer kennismaking met de instellingen van het apparaat, instructie over fysieke activiteit (inclusief armbewegingen), psychologische ondersteuning en verbetering van de inspanningscapaciteit. Eén single-centre studie toonde aan dat oefentraining bovenop CRT de verbetering van de inspanningscapaciteit verdubbelde en de hemodynamische maatregelen en kwaliteit van leven verder verbeterde.

ICD- en CRT-D-patiënten moeten beginnen met oefentraining onder medisch toezicht en monitoring van de hartslag. Het inspanningsniveau en de ICD-programmering moeten worden aangepast om de maximale hartfrequentie 20 slagen onder de ICD-interventiezone te houden. De volgende patiëntinformatie moet direct beschikbaar zijn om het risico van incidenten te verminderen 1) onderliggende hartziekte en indicatie voor ICD-implantatie; 2) triggers voor aritmie (bv. ischemie) en het aritmisch substraat; 3) de ICD-interventiehartfrequentie; 4) de tachy-therapie die zal worden toegediend.

Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF)

Tot nu toe zijn er alleen kleine single-centre trials uitgevoerd waarin oefentraining is geëvalueerd als behandeling voor HFpEF. Uit een recente meta-analyse van acht interventiestudies naar oefentraining in HFpEF , leren we dat duurtraining, alleen of in combinatie met krachttraining, verschillende voordelen heeft, waaronder verbeteringen in de inspanningscapaciteit, zoals objectief gemeten door VO2peak , kwaliteit van leven en diastolische disfunctie .

Vrouwen

Het is zorgwekkend dat vrouwen met HF sterk ondervertegenwoordigd zijn in onderzoeken naar inspanningsinterventies. Slechts vier RCT’s (in totaal 84 vrouwen), waarvan de meest recente dateert uit 2005, hebben specifiek onderzoek gedaan naar de effectiviteit van oefentraining op gezondheidsgerelateerde uitkomsten bij vrouwen. Ondanks de kleine steekproef en de single-centre opzet van deze studies, wijzen de gegevens erop dat aerobe training en krachttraining de VO2peak, gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en spierkracht aanzienlijk verbeteren, vergelijkbaar met mannen. Wat de harde eindpunten betreft, is de subanalyse van de HF-ACTION-studie – gestratificeerd naar geslacht – van bijzonder belang. Aerobe training was geassocieerd met een 26% afname van het gecombineerde eindpunt bij vrouwen (n=290 in oefengroep), terwijl er geen afname was bij mannen (n=682 in oefengroep).

Deze subanalyse levert bewijs voor het concept dat vrouwen, hoewel ze een lagere VO2peak bereikten bij aanvang en hun trainingsadherentie lager was in vergelijking met mannen, nog meer voordeel kunnen hebben van oefentraining dan mannen met betrekking tot het resultaat.

Toekomstige richtingen

Een gezamenlijke inspanning van clinici en onderzoekers zou moeten worden gedaan om in de toekomst de volgende doelen te bereiken:

• Streef naar het verbeteren van de langdurige volharding van inspanningstraining voor HF, bijv,
• Streven naar verbetering van de therapietrouw aan oefentraining, bv. door oorzaken van niet therapietrouw vast te stellen, ontwikkeling van motiverende hulpmiddelen, ontwerp van gepersonaliseerde trainingsprogramma’s.
• Streven naar “aanpassing” van het trainingsprogramma aan het fenotype van de patiënt, met patiëntvariabelen zoals leeftijd, geslacht, comorbiditeit, type HF. Idealiter zou een biomarker die responders van non-responders op oefentraining onderscheidt, kunnen helpen bij deze gepersonaliseerde aanpak.
• Ernaar streven om de effectiviteit van oefentraining bij HF beter te verspreiden onder cardiologen, fysiotherapeuten, regelgevende organisaties en patiënten. Volgens de ExtraHF-enquête was het niet implementeren van een trainingsprogramma in 20% van de centra te wijten aan wetenschappelijke onderschatting van het nut en de veiligheid van oefentraining.

Conclusies

• Oefeningstraining is een evidence-based aanvullende behandelmodaliteit voor patiënten met hartfalen.
• De voordelen van inspanningstraining omvatten zowel centrale als perifere adaptaties en worden klinisch vertaald in anti-remodelling effecten, verhoogde inspanningscapaciteit en verminderde morbiditeit en mortaliteit.
• Cardiopulmonale inspanningstesten zijn verplicht om de inspanningscapaciteit objectief vast te stellen en de trainingsintensiteit te bepalen.
• In plaats van een “one size fits all”-benadering wordt een op de patiënt afgestemd trainingsprogramma voorgeschreven.
• Het verbeteren van de therapietrouw op lange termijn en het bereiken van de zwakste patiënten zijn uitdagende doelen voor toekomstige initiatieven op dit gebied.