Perforated Duodenal Ulcer in Pregnancy-A Rare Cause of Acute Abdominal Pain in Pregnancy: A Case Report and Literature Review
Abstract
Medische en chirurgische aandoeningen in de zwangerschap kunnen een hele uitdaging zijn voor de obstetricus-gynaecoloog, zelfs in landen met veel middelen. Het stellen van een juiste diagnose en het geven van de juiste behandeling kan moeilijk zijn in de aanwezigheid van een zwangerschap die nog in volle gang is. Het belang van de betrokkenheid van specialisten uit andere disciplines (multidisciplinaire zorg) kan niet genoeg worden benadrukt. Wij presenteren een interessant geval van een geperforeerd ulcus duodenalis bij een zwangere patiënte, geven een literatuuroverzicht, bespreken de differentiële diagnose en evalueren de beheersprincipes voor deze zeldzame aandoening.
1. Inleiding
Peptische ulcusziekte (PUD) is ongewoon bij zwangerschap en puurperium. Zwangerschap levert verschillende problemen op bij de diagnose en behandeling van peptische zweren. Ten eerste komen de symptomen van PUD (misselijkheid, braken, epigastrisch ongemak) ook vrij vaak voor in de zwangerschap, ten tweede worden diagnostische tests voor PUD in de algemene bevolking (röntgenfoto’s van de bovenste gastro-intestinale reeks en oesofagogastroduodenoscopie EGD) slechts met grote aarzeling uitgevoerd in de zwangerschap, en ten derde zijn sommige geneesmiddelen die in de algemene bevolking voor PUD worden gebruikt (b.v. misoprostol) gecontra-indiceerd in de zwangerschap. Niettemin zijn een snelle diagnose en een tijdige behandeling van PUD in de zwangerschap van essentieel belang, omdat complicaties kunnen leiden tot een aanzienlijke morbiditeit of zelfs mortaliteit voor de patiënt. Wij presenteren een interessant geval van een geperforeerd ulcus duodenalis in het puerperium.
2. Casus
Een 27-jarige primiparous patiënte kwam naar onze afdeling toen ze 38 weken zwanger was met de klacht van recidiverende episodes van braken, algemene malaise, rugpijn en vaag ongemak in de onderbuik. De zwangerschap was tot dan toe zonder problemen verlopen. Ze was naar de prenatale kliniek gegaan toen ze 10 weken zwanger was voor een afspraak. Ze had geen belangrijke medische voorgeschiedenis en gebruikte geen medicatie. Zowel de bloedtesten als de echografieën (bij de boeking en bij 20 weken) waren normaal. Deze opname bij 38 weken was haar eerste ziekenhuisopname tijdens de zwangerschap. Bij lichamelijk onderzoek bij opname zag ze er nogal onwel uit. Haar temperatuur was 36°C. Bloeddruk en polsslag waren normaal. Haar buik was zacht en niet gevoelig. De fundale hoogte van de baarmoeder was in overeenstemming met de zwangerschapsduur. Cardiotocografie (CTG) toonde een geruststellend foetaal hartpatroon. Er werd een vermoedelijke diagnose van urineweginfectie gesteld. Er werd bloed afgenomen voor FBC (volledig bloedbeeld), serum ureum en elektrolyten (U&E), leverfunctietests (LFT), en C-reactief proteïne (CRP). Een urinemonster werd opgestuurd voor een kweek en gevoeligheid, en zij werd gestart met anti-emetica en antibiotica. De bloedtesten toonden een serumkalium van 3,4 mmol/l (3,5-5,5 mmol/l) en een verhoogd CRP van 25 mg/L (1-10 mg/L). Ondanks de regelmatige toediening van anti-emetica werd het braken van de patiënt erger, kwam het vaker voor en werd het steeds meer galachtig. De buikpijn werd ook meer gelokaliseerd in de bovenbuik. Er volgden diezelfde dag nog weeën in de baarmoeder en zij onderging in de vroege uren van de volgende ochtend een beademing wegens aanhoudende vertragingen van de foetale hartslag op het CTG (cardiotocografie) bij volledige cervicale ontsluiting. Na de bevalling bleven de bovenbuikpijn en het braken van de patiënte voortduren. Zij ontwikkelde ook een aanzienlijke gevoeligheid in het epigastrium. Algemene chirurgen werden gevraagd om de patiënte te zien. Bloedonderzoeken werden herhaald; een abdominopelvienechografie en een röntgenfoto van de borstkas werden aangevraagd. De echografie toonde een vochtverzameling in het rechter bovenkwadrant van de buik (van ongeveer 8,5 × 3 cm). De vloeistof leek de lever en de galblaas te omringen. Lever, galblaas en nieren zagen er normaal uit. Baarmoeder en eierstokken zagen er normaal uit. Röntgenfoto van de borst was normaal. Afgezien van een stijging van CRP tot 131 mg/L, bleven alle bloedtesten (FBC, U&E, LFT) normaal. Op basis van de verslechterende klinische toestand en deze onderzoeken werd een diagnostische laparoscopie uitgevoerd. Laparoscopie toonde een overvloedige hoeveelheid pus en uitgebreide verklevingen rond de maag. Laparotomie (met een middellijn incisie) werd uitgevoerd. Hierbij werd een anterieure perforatie van het tweede deel van de twaalfvingerige darm geconstateerd. De perforatie werd gerepareerd. Er werd een omental patch (Graham’s patch) gemaakt. Na de operatie werd een neussonde ingebracht en de patiënt werd gedurende 24 uur nil by mouth gehouden. De patiënte herstelde zonder problemen na de operatie en werd op de 7e postoperatieve dag naar huis ontslagen. Ze werd ontslagen op omeprazol voor een maand, en claritromycine/metronidazol voor een week.
3. Discussie en beoordeling
Meerdere epidemiologische studies ondersteunen een verminderde incidentie van PUD (Peptic ulcer disease) tijdens zwangerschap en pueperium.
Verschillende theorieën verklaren de schijnbare daling van de incidentie van PUD tijdens de zwangerschap. In 1945 verklaarde Horwich de zeldzaamheid van maagzweren tijdens de zwangerschap door een verband te leggen tussen hypochloorhydrie en een verhoogde afscheiding van voorste hypofyse-achtige hormonen in de urine. Er is ook gesuggereerd dat vrouwelijke zwangerschapshormonen (in het bijzonder progesteron) de snelheid van ulcusvorming verminderen door de synthese van maagslijmvlies te verhogen. Een toename van plasmahitasmine tijdens de zwangerschap (veroorzaakt door placentale histaminasesynthese) verhoogt het metabolisme van maternale histamine, waardoor de maagzuursecretie tijdens de zwangerschap wordt verminderd. Het vermijden van ulcerogene factoren zoals roken, alcohol en NSAIDS (niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen) dragen waarschijnlijk bij tot de verminderde incidentie van PUD tijdens de zwangerschap.
Ondanks al deze redenen komt PUD voor tijdens de zwangerschap en in het pueperium. De diagnose wordt vaak laat in de zwangerschap gesteld met tamelijk verwoestende gevolgen. In hun literatuuroverzicht in 1962 beschrijven Paul et al. 14 gevallen van geperforeerde duodenale ulcera in de zwangerschap waarbij alle 14 vrouwen het leven verloren.
De symptomen van PUD worden nagebootst door andere veel voorkomende gastro-intestinale problemen in de zwangerschap (b.v. Gastro-oesofageale refluxziekte, Misselijkheid en braken van de zwangerschap, Hyperemesis gravidarum, en Cholecystitis). Kardinale symptomen van PUD zijn pijn, misselijkheid en braken. De pijn is vaak epigastrisch en ’s nachts erger. In aanwezigheid van een gravide baarmoeder (en vooral bij weeën) kan het voor patiënten vrij moeilijk zijn de pijn te lokaliseren. Bij onze patiënte werd de pijn aanvankelijk gelokaliseerd in de onderbuik! In tegenstelling tot refluxziekte wordt de pijn niet verergerd door achterover leunen of geassocieerd met regurgitatie. Hoewel misselijkheid en braken voorkomen bij 50%-80% van de normale zwangerschappen, is het ongewoon dat deze symptomen aanhouden na een zwangerschapsduur van 20 weken. Zwangerschapsmisselijkheid en -braken zijn meestal ’s morgens het hevigst, terwijl PUD-symptomen ’s nachts en overdag postprandiaal erger zijn. De symptomen van PUD worden ook erger naarmate de zwangerschap vordert en zijn daarom meestal het hevigst in het derde trimester. Af en toe kan PUD gepaard gaan met hematemesis. Ongecompliceerde PUD geeft minimale lichamelijke verschijnselen. Bij gecompliceerde lichamelijke tekenen zijn vaak abdominale gevoeligheid (of zelfs waakzaamheid), rebound gevoeligheid, en fecaal occult bloed aanwezig.
Behandeling moet altijd multidisciplinair zijn, waarbij verloskundigen, gastro-enterologen en chirurgen betrokken zijn.
Baseline-onderzoeken moeten omvatten: volledig bloedbeeld, serum ureum en elektrolyten, leverfunctietesten, en serum amylase. Echografie van de buikholte is nuttig om cholelithiases en pancreatitis met galstenen uit te sluiten. Hoewel abdominale röntgenfoto’s in het algemeen gecontra-indiceerd zijn in de zwangerschap, moeten zij worden uitgevoerd wanneer er verdenking bestaat op gastro-intestinale perforatie om de aanwezigheid van pneumoperitoneum te beoordelen. De voordelen van een snelle diagnose en behandeling voor moeder en foetus wegen ruimschoots op tegen de eventuele risico’s van teratogeniteit of kanker bij de foetus. Verschillende studies suggereren dat wanneer geïndiceerd (bv. bij patiënten met gastro-intestinale bloedingen of obstructie van de maaguitgang) esophagogastroduodenoscopie (EGD) veilig is voor zowel de foetus als de moeder. Wanneer gastro-intestinale perforatie wordt vermoed, is EGD gecontra-indiceerd. Dit komt omdat endoscopische intubatie een perforatie kan omzetten in een vrije intraperitoneale perforatie, waardoor intraperitoneaal morsen van besmette darminhoud wordt bevorderd.
Bij patiënten met milde symptomen van PUD kunnen veranderingen in levensstijl (vermijden van vet voedsel, cafeïne, roken van sigaretten, alcohol en NSAIDS) of medicatie zoals antacida of histaminereceptorantagonisten, bijvoorbeeld ranitidine, worden gebruikt. Chirurgie wordt verplicht wanneer perforatie wordt vermoed. Vroegtijdige operatie verbetert de prognose voor moeder en foetus. Vóór de operatie moet vloeistof worden gereanimeerd en moet de elektrolytenbalans worden gecorrigeerd. Chirurgie voor een perforatie van de twaalfvingerige darm omvat meestal een Graham patch closure (primaire sluiting met omental patch-ondersteuning). Bij patiënten die op het moment van de diagnose prematuur zijn, kan laparotomie leiden tot vroeggeboorte, en daarom moet intramusculaire toediening van steroïden voor de rijping van de foetale longen worden overwogen.
Postoperatieve antibiotica moeten ten minste een week worden gecontinueerd. Medische behandeling voor PUD moet worden gestart en voortgezet tot de patiënt wordt gezien in de follow-up kliniek. Onze patiënt werd gestart met omeprazol, een PPI (protonpompremmer). Deze middelen zijn zeer effectief bij de behandeling van duodenale ulcera en kunnen worden gebruikt zodra de patiënte is bevallen. De veiligheid van deze middelen tijdens de zwangerschap is echter nog niet bewezen, omdat er nog maar weinig klinische gegevens zijn. Duidelijke follow-up instructies moeten worden gegeven voor ontslag.
4. Conclusie
Complicaties van peptische ulcus komen voor in de zwangerschap (zij het zeer zelden). Vaak als ze voorkomen, wordt de diagnose zeer laat gesteld met ernstige morbiditeit als gevolg. In het bovenstaande geval hebben we geprobeerd de belangrijkste kenmerken te belichten waarop moet worden gelet bij de diagnose van gecompliceerde PUD in de zwangerschap. We schetsen ook de behandeling van geperforeerde duodenale ulcera in de zwangerschap. We hopen dat dit het bewustzijn van gezondheidswerkers over deze zeldzame complicatie van duodenaal ulcus in de zwangerschap vergroot.