Pivot Shift Test
De voorste kruisband bevindt zich aan de voorkant van de knie. Scheuring van de voorste kruisband (ACL) is een aandoening die vaak voorkomt bij sportbeoefening, meestal als gevolg van een letsel door een draaiende beweging zonder contact. De Pivot Shift test is een specifieke test voor ACL-deficiënte knie (ACL-letsel). Pivot shift is pathognomonisch voor een ACL scheur en wordt het best aangetoond in een chronische setting. Lachman’s test is de meest gevoelige onderzoekstest voor ACL letsel. De ACL voorkomt dat de tibia voor het femur uit glijdt en zorgt voor rotatiestabiliteit van de knie. Een breuk van de ACL veroorzaakt anterolaterale rotatoire instabiliteit. Het scheenbeen beweegt anterolateraal in extensie, maar wanneer u de knie buigt, wordt de IT-band een buigspier van de knie. De IT-band trekt terug en verkleint de tibia. De pivot shift test gaat van extensie (tibia gesubluxeerd) naar flexie, waarbij de tibia gereduceerd wordt door de iliotibiale band. Zowel de Lachman’s test als de Pivot shift test gaan gepaard met 20-30 graden flexie van de knie. De Lachman’s test begint bij 20-30 graden flexie. Bij de Pivot shift test voelt u de klap bij 20-30 graden flexie. 20-30 graden flexie is belangrijk voor het onderzoek van de ACL. Voor de Lachman’s test wordt het femur gestabiliseerd met één hand en trekt de andere hand de tibia anterior en posterior tegen het femur. De tibia kan meer dan normaal naar voren worden getrokken (anterior translatie). De onderzoeker zal een gevoel hebben van toegenomen beweging en het ontbreken van een solide eindpunt. Voor de pivot shift test moet de patiënt op de rug liggen en volledig ontspannen zijn. Bij pivot shift is de knie in de subluxatiepositie wanneer de knie in volledige extensie is. De pivot shift begint met extensie van de knie en u kunt een “clunk” voelen bij 20-30 graden flexie. Om dit uit te voeren houdt u de knie in volledige extensie en voegt u valguskracht toe plus interne rotatie van de tibia om de rotatie-instabiliteit van de knie te vergroten. Breng de knie dan in flexie. Een voelbare clunk is zeer specifiek voor een ACL scheur. De iliotibiale band zal de tibia verkleinen en de knak aan de buitenkant van de knie veroorzaken. Vergelijk altijd met de andere kant. De ACL voorkomt anterior translatie van de tibia. Het is een secundaire rem op tibiale rotatie en varus en valgus spanning. De ACL bestaat uit twee bundels: de posterolaterale bundel en de anteromediale bundel. De posterolaterale bundel voorkomt pivotverschuiving, draagt bij tot rotatiestabiliteit, voorkomt interne rotatie van de tibia met de knie in bijna extensie, en verhoogt de anterior translatie en tibiale rotatie bij 30o flexie. De anteromediale bundel is strak in flexie en verhoogt de anterior translatie bij 90o flexie. De test van Lachman is de meest gevoelige test, vooral in een acute setting, en de onderzoeker zal geen eindpunt vinden bij anterior translatie van de tibia. In een acute situatie kan lichamelijk onderzoek moeilijk zijn of beperkt door pijn. Bij de Pivot shift test moet de patiënt volledig ontspannen zijn, en de test is nuttig in chronische situaties, vooral als de patiënt klaagt dat de knie meegeeft. Bij de Pivot shift subluxeert de knie in extensie en vermindert bij 20-30 graden flexie. De Pivot shift correleert sterk met de tevredenheid van de patiënt over zijn gereconstrueerde knie. Het is een maat voor functionele instabiliteit na ACL-reconstructie. Verticale plaatsing van de femortunnel veroorzaakt rotatie-instabiliteit die wordt gezien als een positieve pivotverschuiving, en de verkeerde positie van de bottunnel is te zien op een AP-zicht röntgenfoto van de knie. De 9- of 10-uurspositie is beter dan de 12-uurspositie; de verticale positie is slecht. De patiënt met een ACL blessure heeft meestal een niet-contact draaiende blessure met een onhandige landing, het voelen van een “pop” gevoel, of onmiddellijke zwelling. Aspiratie toont meestal bloed in de knie aan, wat een 75% kans op een ACL scheur bewijst wanneer men bloed uit de knie aspireert. Patiënten zullen ook een positieve Lachman’s test vertonen die moeilijk te onderzoeken kan zijn door de pijn. Aspiratie van de knie kan het onderzoek vergemakkelijken. MRI van het kniegewricht zal het hematoom tonen, en het kan botletsels of bloeduitstortingen tonen op de typische plaats die kenmerkend is voor scheuren van de ACL. Deze letsels bevinden zich meestal in het midden van de femorale condylus en lateraal van het achterste deel van de tibia. Op de MRI kan een drievoudig letsel worden aangetroffen (O’Donoghue’s Unhappy Triad). De O’Donoghue’s Unhappy Triad omvat een letsel aan de voorste kruisband (ACL), een letsel aan de mediale kruisband (MCL) en een letsel aan de laterale meniscus. Bij chronische ACL scheuren is de achterste hoorn van de mediale meniscus de meest voorkomende beschadigde structuur. Bij een acute ACL scheur, stuur de patiënt voor therapie voor bewegingsbereik, brace de patiënt en laat de MCL genezen en reconstrueer de ACL later indien nodig. Patiënten moeten stress hamstring therapie doen bij ACL scheuren. De patiënt zal waarschijnlijk onmiddellijk of later klagen over instabiliteit.
Nabil Ebraheim, MD