A febrile toddler presents with acute leg pain, swelling

September 01, 2013
4 min read

Save

Issue: September 2013
By James H. Brien, DO

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS
Receive an email when new articles are posted on
Please provide your email address to receive an email when new articles are posted on .

Subskrybuj

DODANO DO ALERTÓW EMAIL
Pomyślnie dodano do alertów. Będziesz otrzymywać wiadomości e-mail, gdy nowa zawartość zostanie opublikowana.
Click Here to Manage Email Alerts

You’ve successfully added to your alerts. Będziesz otrzymywać wiadomości e-mail, gdy nowa zawartość zostanie opublikowana.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
We were unable to process your request. Proszę spróbować ponownie później. Jeśli nadal masz ten problem, prosimy o kontakt z [email protected].
Back to Healio

Wcześniej zdrowa 3-letnia kobieta została przyjęta do szpitala z gorączką i bolesnym obrzękiem prawej dolnej nogi. Historia tego problemu zaczęła się dość nagle dzień wcześniej, od łagodnego rumienia w pasmowym rozmieszczeniu i bezbolesnego obrzęku w tym samym miejscu, po wejściu w wysoką trawę podczas wycieczki na rodzinnym ranczu. Nie przypominała sobie żadnego urazu ani ukąszenia owadów. Kilka godzin później obudziła się z drzemki, skarżąc się na ból i kulejący chód, a następnie stwierdzono u niej gorączkę z temperaturą 101,6°F. Rumień i obrzęk nasiliły się, więc została przewieziona do miejscowej izby przyjęć, gdzie podano jej dożylnie ceftriakson i klindamycynę, a następnie skierowano do przyjęcia.

James H. Brien

Historia medyczna pacjentki była taka, jak zdrowej 3-letniej dziewczynki, której szczepienia były aktualne. Historia jej rodziny również jest bez zarzutu, bez chorych kontaktów lub innych osób z jakimikolwiek problemami skórnymi.

W badaniu przedmiotowym dziewczynka była czujna, gorączkowała (102°F) i miała lekką tachykardię, z prawidłowym ciśnieniem krwi i oddychaniem. Jej napełnianie naczyń włosowatych było szybkie. Na prawej kończynie dolnej stwierdzono nieregularnego kształtu, dobrze odgraniczony, obwodowy obszar jasnego rumienia z miejscami obrzękiem i tworzeniem się pęcherzy (ryc. 1 i 2). Dodatkowo, wzdłuż przyśrodkowej strony prawego kolana i uda widoczne były rumieniowe smugi (ryc. 3). Liczba białych krwinek wynosiła 22 700. Pęcherz został sterylnie zaaspirowany do badania metodą Grama i hodowli. Wynik barwienia metodą Grama był negatywny, a hodowla jest w toku. Zdjęcia rentgenowskie nogi są w normie.

Na prawej kończynie dolnej stwierdzono nieregularny w kształcie, dobrze odgraniczony, obwodowy obszar jasnego rumienia z miejscami obrzękiem i tworzeniem się pęcherzy (ryc. 1 i 2).

Obrazy: Brien JH

Dodatkowo, wzdłuż przyśrodkowej strony jej prawego kolana i uda występowały pewne rumieniowe smugi (Rycina 3).

What’s Your Diagnosis?

A. Streptococcus grupy A

B. Staphylococcus aureus

C. Martwicze zapalenie powięzi

D. Ukąszenie węża

W posiewie z rany wyhodowano paciorkowca grupy A (GAS; Streptococcus pyogenes). Początkowo zastosowano leczenie ceftriaksonem i klindamycyną, a następnie penicyliną G, gdy znane były wyniki badań. Niektóre z charakterystycznych cech zakażeń GAS obejmują:

  • Szybki początek i progresja;
  • Związane z posocznicą/zapaleniem węzłów chłonnych/erysipelas;
  • Nie reaguje na leki sulfa (Septra);
  • Może wywoływać martwicze zapalenie powięzi, szczególnie w przypadku ospy wietrznej; oraz
  • Może wymykać się działaniu penicyliny: Eagle (Inoculum) Effect – główna przesłanka do stosowania beta-laktamu plus klindamycyny.

Cechy zakażeń tkanek miękkich wywołanych przez Staphylococcus aureus mogą pokrywać się z powyższymi, ale mają tendencję do bycia bardziej opanowanymi z tworzeniem ropni i nieco wolniejszym postępem. Obie mogą prowadzić do zespołu wstrząsu toksycznego i mogą powodować martwicze zapalenie powięzi (rycina 4), które jest częstsze w przypadku GAS i często związane z jednoczesnym występowaniem varicelli.

Zakażenie spowodowane ukąszeniem węża zwykle powoduje natychmiastowy ból, obrzęk i, czasami, koagulopatię, szczególnie w przypadku ukąszeń grzechotników (rycina 5). Małe dziecko, które nie zostało ukąszone przez świadka, może stanowić wyzwanie diagnostyczne, chyba że znaleziono ślady ugryzienia. Nagły początek i szybki obrzęk zwykle ułatwiają wykluczenie pierwotnej infekcji. Jednak wtórne zakażenia nietypowymi drobnoustrojami mogą towarzyszyć ukąszeniom węży z powodu silnej kolonizacji jamy ustnej różnymi gram-ujemnymi pałeczkami jelitowymi i pospolitymi gram-dodatnimi pałeczkami okrężnicy. S. aureus nadal przewodzi na tej liście.

GAS i S. aureus mogą prowadzić do zespołu wstrząsu toksycznego i mogą powodować martwicze zapalenie powięzi (ryc. 4). Zakażenie spowodowane ukąszeniem węża zwykle powoduje natychmiastowy ból, obrzęk i, czasami, koagulopatię, szczególnie w przypadku ukąszeń grzechotników (Rycina 5).

Komentarze kolumnowe

Jako że nadal jesteśmy w cieplejszych miesiącach (przynajmniej w Teksasie, gdzie, w momencie pisania tego tekstu, temperatury są nadal w górnych 90-tych), zakażenia skóry i tkanek miękkich nadal występują w dość wysokim tempie. Zwykle jest to odzwierciedleniem aktywności na świeżym powietrzu, z towarzyszącymi jej drobnymi urazami i ukąszeniami, które otwierają port wejścia, przez który bakterie mogą się przedostać. Jednak wkrótce, gdy wejdziemy w jesień i wczesną zimę, równowaga przesunie się z infekcji skóry i tkanek miękkich na infekcje układu oddechowego; z drobnych infekcji górnych dróg oddechowych wywołanych przez rhinowirusy na infekcje wywołane przez wirusy syncytialne układu oddechowego, grypę i infekcje dolnych dróg oddechowych. Tak więc, pamiętaj, aby wezwać tych na wysokim ryzyku pacjentów do profilaktyki RSV, a wszystkie dzieci w wieku 6 miesięcy i starsze do szczepionki przeciwko grypie.

To wydaje się być dobry czas, aby pamiętać o naszym ukochanym koledze, Caroline (Caren) Breese Hall, MD, który zmarł w grudniu ubiegłego roku. Była nie tylko przyjacielem dla każdego, kogo spotkała, ale przyczyniła się do powstania większości tego, co wiemy o RSV; tworząc wiele wiedzy o infekcjach dróg oddechowych. Uważam się za szczęściarza, że mogłem ją znać. Chociaż była niewielkich rozmiarów, była gigantem w naszej dziedzinie; i jak wielu gigantów pediatrii i chorób zakaźnych, po raz pierwszy dowiedziałem się o Caroline od Jima Bassa podczas mojego stypendium (1982-1984). Długo dyskutował na temat pracy Caroline, ostatecznie porównując ją z jej ojcem, Burtisem Breese, którego Jim również bardzo podziwiał, szczególnie za jego przełomową pracę nad paciorkowcem grupy A, która jest tematem tej kolumny.

Co za wspaniała spuścizna; i podczas gdy ci wybitni lekarze naukowcy nigdy nie mogą być zastąpieni, mam wielką pewność, że nasza specjalność i podspecjalności są bogate w utalentowanych młodych lekarzy liderów i badaczy; wszyscy zaczynają budować na swoich własnych spuściznach.

Refrences:

Eagle H. J Exp Med. 1948;88:99-131.

Więcej informacji:

James H. Brien, DO, jest wiceprzewodniczącym ds. edukacji na wydziale pediatrii w McLane Children’s Hospital w Scott & White/Texas A & M College of Medicine w Temple, Texas. Jest również członkiem kolegium redakcyjnego „Infectious Diseases in Children”.

Disclosure: Brien reports no relevant financial disclosures.

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS
Receive an email when new articles are posted on
Please provide your email address to receive an email when new articles are posted on .

Subskrybuj

DODANO DO ALERTÓW EMAIL
Pomyślnie dodano do alertów. Będziesz otrzymywać wiadomości e-mail, gdy nowa zawartość zostanie opublikowana.
Click Here to Manage Email Alerts

You’ve successfully added to your alerts. Będziesz otrzymywać wiadomości e-mail, gdy nowa zawartość zostanie opublikowana.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
We were unable to process your request. Proszę spróbować ponownie później. Jeśli nadal masz ten problem, prosimy o kontakt z [email protected].
Powrót do Healio

.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.