Anatomia ręki

Anatomia ręki

Rany nerwów i ścięgien (tj. głębokie cięcia) ręki są stosunkowo częstym urazem. Odpowiednie leczenie tych urazów jest ważne dla zachowania długotrwałego czucia i funkcji motorycznych uszkodzonej ręki.

W ręce znajdują się 3 główne nerwy: nerw promieniowy, nerw łokciowy i nerw pośrodkowy.

• Zlokalizowany na poziomie dłoni, nerw promieniowy jest wyłącznie nerwem czuciowym. Dostarcza czucia do tyłu (grzbiet) kciuka, palca wskazującego i dłoni.
• Nerw pośrodkowy jest nerwem mieszanym. Dostarcza czucia do strony dłoniowej kciuka, palca wskazującego, małego palca i połowy palca serdecznego. Dostarcza również siłę motoryczną do mięśni thenar, czyli mięśni kciuka.
• Nerw łokciowy jest również nerwem mieszanym. Dostarcza czucie do dłoni (grzbiet) małego palca i połowy palca serdecznego. Nerw łokciowy dostarcza również siłę motoryczną do mięśni małego palca (mięśnie podłopatkowe) i małych mięśni wewnętrznych dłoni.

Objawy uszkodzenia

Objawy uszkodzenia nerwu są bardzo zróżnicowane, szczególnie w dłoni.

• Może wystąpić utrata czucia lub drętwienie (które może być całkowite lub częściowe).
• Może występować podrażnienie nerwu z nadwrażliwością na dotyk.
• Może występować mrowienie w obrębie dystrybucji nerwu.
• Może wystąpić częściowe uszkodzenie nerwu, które początkowo goi się, wytwarzając bolesną bliznę nerwu (nerwiak) i tworząc bolesny obszar wrażliwy.
• Motoryczne lub mięśniowe osłabienie może również wynik (albo całkowite lub częściowe).
• Może wystąpić marnowanie (atrofia) dotkniętych mięśni. Może to skutkować osłabieniem chwytu.
• Przewlekłe osłabienie niektórych mięśni może skutkować brakiem równowagi sił mięśniowych i wytworzyć przewlekłą deformację palców, taką jak deformacja palca szponiastego (która może wynikać z samoistnego osłabienia widocznego przy uszkodzeniu nerwu łokciowego).

Należy pamiętać, że po uszkodzeniu nerwu, część dystalna (koniec w kierunku palców) zaczyna ulegać degeneracji, jako część procesu zwanego zwyrodnieniem Walleriana. Kiedy to się dzieje, końce nerwu mogą się od siebie cofać, szczególnie w przypadku całkowitego uszkodzenia. Ostatecznie na obu końcach tworzy się tkanka bliznowata.

W nerwach ruchowych i w płytce końcowej nerwu ruchowego, po pewnym czasie może również dojść do degeneracji połączenia nerwu z mięśniem.

Wszystkie te czynniki mogą działać przeciwko całkowitemu powrotowi funkcji nerwu po naprawie.

Typy obrażeń

Natura rany jest ważne dla nas, aby zrozumieć przy tworzeniu planu leczenia.

• Brudne, poszarpane, rozrywające urazy (takie jak zranienie piłą łańcuchową) uszkadzają znacznie większy segment nerwu niż czyste, ostre zranienie szkłem lub ostrym nożem.
• Uraz rozrywający lub awulsyjny – w którym segment nerwu jest rozerwany – uszkadza znacznie większą sekcję niż zwykłe skaleczenie.
• Stan tkanki wokół nerwu (łożysko nerwu) i wszelkie zanieczyszczenia tego obszaru również wpływają na gojenie się nerwu.
• Wreszcie, wiek pacjenta i ogólny stan zdrowia są ważne. Kilka badań wykazało, że wyniki naprawy nerwów w wieku powyżej 50 lat nie są porównywalne z wynikami naprawy nerwów u młodszych dorosłych. Dodatkowo, palenie papierosów i używanie nikotyny może upośledzać mikrokrążenie, co wpływa na wyniki naprawy nerwów. Niedożywienie i alkoholizm mogą również wpływać na wyniki.

Leczenie

Leczenie uszkodzeń nerwów w ręce wymaga szczegółowej, pełnej oceny funkcji nerwów i funkcji ręki.

• W przypadkach częściowej utraty czucia pacjenci mogą wymagać mapowania sensorycznego z dwupunktową dyskryminacją (narzędzie do określania ilości pozostającego czucia) w celu ustalenia, czy czucie ochronne jest nadal obecne.
• Badania elektrodiagnostyczne mogą być wymagane w przypadkach przewlekłych w celu dokładnego określenia, które mięśnie są dotknięte w przypadku częściowego uszkodzenia nerwu.

Badania te (i inne w razie potrzeby), jak również bardzo szczegółowe badanie ręki, pomagają w uzyskaniu pełnego obrazu utraty funkcjonalnej spowodowanej uszkodzeniem nerwu ręki.

Podczas leczenia pacjentów, musimy również wziąć pod uwagę poziom ich pierwotnego urazu. Rany, które ranią drobne, małe nerwy i rany w nerwach mieszanych (te z obu czuciowych i ruchowych gałęzi nerwów) są trudniejsze do leczenia.

Nasza ocena jest ostatecznie połączona z decyzją, jak wiele funkcjonalnej utraty może być dobrze tolerowane w celu stworzenia planu przywrócenia funkcji.

• Na przykład, drętwienie może być czasami tolerowane na wewnętrznym aspekcie kilku palców. Zwykle nie może być tolerowane na kciuku lub zewnętrznym aspekcie palca wskazującego i małego ze względu na ryzyko oparzenia lub urazu tych palców.
• Drętwienie jest lepiej tolerowane niż drętwienie i ból oraz nadwrażliwość.
• Częściowe osłabienie, utrata motoryki lub brak koordynacji są również lepiej tolerowane u niektórych pacjentów niż u innych (rozważ potrzeby pianisty, chirurga, artysty itp.).

Wczesne leczenie

Wczesne leczenie ran będzie polegało na:

• usunięciu wszelkich pozostałości w otoczeniu rany.
• naprawienie wszelkich innych struktur, które zostały uszkodzone.
• naprawienie nerwów bezpośrednio za pomocą technik mikrochirurgicznych.

Wczesne leczenie może być wykonane natychmiast po urazie lub około 2 tygodnie później. Zdarza się, że przed przyjazdem do nas rany zostały oczyszczone, a skóra naprawiona przez pogotowie. Wyniki w takich przypadkach są w przybliżeniu takie same.

W chirurgii dla wczesnego leczenia, mikroskop operacyjny lub powiększenie lupy jest używany do przycinania końców nerwu ostrożnie i naprawy nerwu z kilku szwów, które są mniejsze niż ludzki włos. Jeśli duży segment nerwu został uszkodzony i musi zostać wycięty lub go brakuje, przeszczep nerwu (odcinek pasującego nerwu pobrany z innego obszaru dawcy) może być użyty do wypełnienia luki między końcami nerwów.

Najnowsza technika chirurgiczna polega na zastosowaniu cewki nerwowej (małej rurki z kolagenu), która otacza oba końce naprawianego nerwu i umożliwia gojenie się nerwu w dół rurki, wypełniając lukę.

Obydwie techniki chirurgiczne mogą pozwolić funkcji do powrotu, gdy był brakujący segment nerwu lub uszkodzonego nerwu. Wyniki nowszej procedury nie są jednak tak dobre, jak bezpośrednia pierwotna naprawa końców nerwu.

Opóźnione leczenie

Dla opóźnionych napraw uszkodzenia nerwu, końce obu nerwów muszą być znalezione w tkance bliznowatej już zagojonej rany i uwolnione; następnie końce nerwu muszą być przycięte z powrotem do żywotnego nerwu sekcji.

• Często w tych przypadkach, końce nerwów cofnęły się i nie mogą być ponownie zbliżone. W tych przypadkach często stosuje się przeszczep nerwu lub rurkę nerwową.
• W przypadkach, w których częściowe uszkodzenie nerwu zagoiło się, powodując powstanie bolesnego nerwiaka i bolesnego czucia (dysetezja), nadal istnieje częściowa funkcja nerwu. W czasie operacji podejmowana jest decyzja, czy całkowicie rozdzielić nerw, wyjąć część tkanki bliznowatej i naprawić ją, czy po prostu wyjąć klin chorej tkanki nerwowej i naprawić go (pozostawiając nienaruszony bardziej normalny wygląd nerwu).
• Wreszcie, w przewlekłych przypadkach z chronicznym osłabieniem lub deformacją (i gdzie naprawa nerwu nie jest uważana za możliwą) inne procedury chirurgiczne, takie jak mikronaczyniowy transfer nerwu, transfer ścięgien lub fuzje stawów są wykorzystywane do przywrócenia funkcji ręki.

Każdy przypadek uszkodzenia nerwu i wymagania pacjenta są indywidualne i niepowtarzalne, wymagające innego podejścia.

Operacja naprawcza nerwu jest zwykle wykonywana w znieczuleniu ogólnym, aby uniknąć ruchów pacjenta. Pacjent jest często umieszczany w szynie ochronnej pooperacyjnej, aby uniknąć jakiegokolwiek napięcia na naprawianym nerwie.

Rzeczywiste miejsce naprawy nerwu wymaga 4 do 6 tygodni, aby się zagoić i uniknąć rozdarcia. Ćwiczenia mobilizacyjne ręki są następnie rozpoczynane w celu odzyskania ruchu. Powrót do pracy i normalnej aktywności jest zwykle dozwolony po zagojeniu się miejsca naprawy nerwu, a funkcja i siła mieszczą się w dopuszczalnych granicach.

Około 2 tygodnie po naprawie nerwu, nerw rozpoczyna powolny proces regeneracji w tempie około cala na miesiąc. Proces ten może przebiegać szybciej u młodszych, zdrowszych pacjentów. Regeneracja jest również szybsza w pierwotnych naprawach nerwów niż w przypadku przeszczepów nerwów.

Mogą minąć miesiące, zanim zauważy się powrót czucia. Powrót funkcji mięśni często trwa dłużej. Ostatecznie należy pamiętać, że pomimo naszych najlepszych starań i zaawansowanej techniki mikrochirurgicznej, nie u każdego pacjenta powracają wszystkie funkcje nerwów.

.