Assessing Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk with Advanced Lipid Testing: State of the Science
Choroby sercowo-naczyniowe (CVD) są główną przyczyną śmiertelności na świecie, odpowiadającą za 17,9 miliona zgonów rocznie i 31% zgonów na całym świecie.1 Oprócz żniwa dla życia ludzkiego stale rosną koszty opieki zdrowotnej związane z CVD, szacowane na 1,1 bln USD do 2035 r.1 Biorąc pod uwagę znaczne obciążenie zdrowia publicznego związane z chorobą oraz koszty opieki zdrowotnej, musimy przenieść naszą uwagę z leczenia na zapobieganie CVD.
Wytyczne dotyczące zapobiegania CVD w praktyce klinicznej zalecają ocenę całkowitego ryzyka CVD. Opracowano i zwalidowano wiele narzędzi oceny ryzyka, w tym system SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation) i PCE (Pooled Cohort Equations), które stanowią złoty standard odpowiednio w Europie i Stanach Zjednoczonych.2,3 Narzędzia te uwzględniają między innymi wiek i płeć, aby obliczyć szacunkowe ryzyko CVD w czasie. Te narzędzia oceny ryzyka mają jednak nieodłączne ograniczenia, a w kilku badaniach wykazano zawyżanie lub zaniżanie ryzyka w niektórych populacjach, co podkreśla ich niedokładność.4-Cholesterol całkowity, cholesterol z lipoprotein o dużej gęstości (HDL) (HDL-C) i cholesterol z lipoprotein o małej gęstości (LDL) (LDL-C) są ważnymi parametrami w określaniu ryzyka CVD, chociaż sam standardowy profil lipidowy nie pozwala wiarygodnie uchwycić całego związanego z lipidami ryzyka miażdżycy u danego pacjenta. Opracowano kilka innych testów lipidowych i lipoproteinowych, których celem jest prowadzenie terapii modyfikujących stężenie lipidów, poprawa oceny ryzyka i zapobieganie incydentom lub nawrotom CVD.
Bezwzględne zrozumienie terminologii i podstawowej fizjologii lipoprotein musi być ustalone w celu właściwej identyfikacji i wdrożenia tych biomarkerów ryzyka CVD (tabele 1 i 2). W tym artykule omówiono aktualny stan nauki dotyczący zaawansowanych badań lipidowych i ich implikacje dla opieki klinicznej.
Cholesterol lipoprotein o małej gęstości
Nie-HDL-C reprezentuje cholesterol zawarty we wszystkich lipoproteinach z wyjątkiem HDL-C i można go obliczyć na podstawie standardowego panelu lipidowego przez odjęcie HDL-C od cholesterolu całkowitego. Reprezentuje on zawartość cholesterolu we wszystkich aterogennych lipoproteinach i służy jako lepszy surogat ogólnego obciążenia aterogennego niż sam LDL-C, co czyni go użytecznym markerem w ocenie ryzyka CVD.9
Jako że nie-HDL-C służy jako surogat dla całego spektrum aterogennych lipoprotein, oszacowanie ryzyka miażdżycy związanego z lipoproteinami może być dokładniejsze niż tylko przy użyciu LDL-C.10 Ponadto nie-HDL-C oferuje kilka dodatkowych zalet w porównaniu z LDL-C w ocenie ryzyka. Na przykład, nie-HDL-C jest łatwo obliczany na podstawie standardowego profilu lipidowego i nie wiąże się z dodatkowymi kosztami. Może być mierzony w stanie bez posiłku, co ułatwia jego uzyskanie pacjentowi i lekarzowi, chociaż niektóre wytyczne sugerują, że dopuszczalne są również wartości lipidów bez posiłku.11 Poziomy nie-HDL-C pomagają zidentyfikować podgrupę pacjentów z rezydualnym ryzykiem CVD pomimo kontrolowanego LDL-C, szczególnie u osób z zespołem metabolicznym i/lub cukrzycą.12,13
Otwórz w nowej zakładce
Otwórz ppt
Otwórz w nowej zakładce
Otwórz ppt
Kilka kluczowych organizacji dostarcza formalnych wytycznych dotyczących klinicznego wykorzystania nie-HDL-C. Wytyczne 2019 European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) zalecają stosowanie nie-HDL-C jako części rutynowej analizy lipidów w celu oceny ryzyka u pacjentów z cukrzycą lub podwyższonym poziomem trójglicerydów oraz u pacjentów z bardzo niskim poziomem LDL-C. Proponują one wartości docelowe stężenia nie-HDL-C wynoszące <2,2 mmol/l (<85 mg/dl), <2,6 mmol/l (<100 mg/dl) i <3,3 mmol/l (130 mg/dl) odpowiednio dla osób z bardzo wysokim, wysokim i umiarkowanym ryzykiem.11 Te wartości docelowe są również wymienione w oświadczeniu konsensusu EAS i European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EAS/EFLM) jako cele leczenia wtórnego.14 National Lipid Association (NLA) stwierdza, że stężenie nie-HDL-C przewyższa stężenie LDL-C w przewidywaniu CVD, dlatego opowiada się za jego uwzględnianiem podczas raportowania standardowych laboratoryjnych wartości lipidowych w dokumentacji medycznej pacjenta.15 W wytycznych American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) dotyczących cholesterolu z 2018 roku również w kilku miejscach wymieniono nie-HDL-C. Zgodnie z wytycznymi ACC/AHA non-HDL-C można wykorzystać do zdefiniowania pierwotnej hipercholesterolemii (non-HDL-C 4,9-5,7 mmol/l; 190-219 mg/dl) jako czynnika zwiększającego ryzyko i może ułatwić decyzje dotyczące rozpoczęcia stosowania inhibitora konwertazy proproteinowej subtylizyny/kexiny typu 9 (PCSK9) (non-HDL-C ≥2,6 mmol/l) (≥100 mg/dl) u osób z utrwaloną miażdżycową CVD.16
Apolipoproteina B
Apolipoproteina B (ApoB) jest dużym białkiem powierzchniowym obecnym na aterogennych lipoproteinach i służy jako wielkocząsteczkowe rusztowanie zapewniające integralność strukturalną. Służy również jako ligand dla receptora LDL, co ułatwia jej usuwanie z osocza. Istnieją dwie główne izoformy apoB: apoB48, występująca na lipoproteinach pochodzących z jelit (chylomikrony i ich pozostałości) oraz apoB100, występująca na lipoproteinach pochodzących z wątroby – bardzo LDL, lipoproteinach o pośredniej gęstości, LDL i lipoproteinach (a) (Lp). Każda z tych aterogennych cząstek zawiera jedną kopię apoB. Dlatego apoB stanowi lepsze przybliżenie całkowitego stężenia aterogennych cząstek lipoprotein niż frakcje lipidowe mierzone w standardowym panelu lipidowym.
Aby było jasne, podczas gdy zarówno apoB, jak i nie-HDL-C są użytecznymi biomarkerami do oceny ryzyka, kwantyfikują one różne parametry. ApoB reprezentuje stężenie aterogennych cząstek w osoczu, podczas gdy nie-HDL-C reprezentuje stężenie cholesterolu transportowanego przez aterogenne lipoproteiny w osoczu. Jednak stężenie nie-HDL-C i apoB są ze sobą wysoce skorelowane i oba są lepsze niż LDL-C w ocenie ryzyka miażdżycowego CVD.17-19 Podczas gdy niektóre badania uznały apoB za lepszy biomarker ryzyka miażdżycowego CVD w porównaniu z LDL-C lub nie-HDL-C, inne donoszą o podobnym przewidywaniu ryzyka w porównaniu z nie-HDL-C.20,21 Pomiar apoB można wykonać bezpośrednio lub pośrednio za pomocą pionowego profilu auto, magnetycznego rezonansu jądrowego (NMR) lub testu immunologicznego.22 Chociaż wszystkie trzy metody są uważane za porównywalne według standardów międzynarodowych, istnieje znaczna zmienność pomiaru apoB między tymi testami, przy czym poziomy apoB okazały się najwyższe przy pomiarze metodą immunoassay, niższe za pomocą NMR i najniższe za pomocą pionowego autoprofilu.22-24
Wytyczne ESC/EAS z 2019 r. stwierdzają, że pomiar apoB powinien być wykonywany jako część rutynowej oceny ryzyka CVD u pacjentów z cukrzycą lub podwyższonym stężeniem triglicerydów oraz u pacjentów z bardzo niskim stężeniem LDL-C. ApoB jest preferowanym biomarkerem do zarządzania ryzykiem sercowo-naczyniowym, którego docelowe stężenia podczas leczenia wynoszą odpowiednio <1,2 µmol/l (<65 mg/dl), <1,6 µmol/l (<80 mg/dl) i <1,9 µmol/l (<100 mg/dl) u osób uznawanych za bardzo wysokiego, wysokiego i umiarkowanego ryzyka.11 W konsensusie EAS/EFLM wspomniano, że pomiar apoB może być przydatny u osób z umiarkowanym szacowanym ryzykiem i dodatkowymi metabolicznymi czynnikami ryzyka.14 NLA popiera pomiar apoB w celu ukierunkowania oceny ryzyka i orzekania o skuteczności terapii obniżającej stężenie lipidów u osób o pośrednim ryzyku, u osób z silnym wywiadem rodzinnym w kierunku przedwczesnej CVD lub u osób z nawracającymi zdarzeniami miażdżycowymi.25 NLA stwierdza również, że pomiar apoB może informować o potrzebie intensyfikacji terapii obniżającej stężenie lipidów, zwłaszcza gdy stężenie apoB pozostaje wysokie pomimo osiągnięcia celów LDL-C. W wytycznych dotyczących cholesterolu ACC/AHA z 2018 roku wspomniano, że stężenie apoB może być przydatne w określeniu, czy hipertriglicerydemia wiąże się ze zwiększonym ryzykiem miażdżycowym. Istnieją istotne dowody na to, że ryzyko CVD jest większe u osób z hipertriglicerydemią i wysokim stężeniem apoB w porównaniu z osobami z hipertriglicerydemią i prawidłowym stężeniem apoB.26-28 Dlatego, gdy stężenie triglicerydów przekracza 200 mg/dl, apoB można uznać za czynnik zwiększający ryzyko, gdy jej stężenie przekracza 2,5 µmol/l (130 mg/dl).16
Liczba cząsteczek lipoprotein o małej gęstości
Liczba cząsteczek LDL (LDL-P) stanowi alternatywę dla LDL-C jako markera ryzyka CVD. Podczas gdy LDL-P reprezentuje stężenie w nanomolach cząsteczek LDL na litr objętości osocza, LDL-C reprezentuje masę cholesterolu w miligramach znajdującą się w cząsteczkach LDL w decylitrze osocza. Ilość cholesterolu przenoszonego przez cząsteczki LDL, chociaż jest ze sobą powiązana, różni się u poszczególnych osób, przy czym w licznych badaniach obserwowano znaczną zmienność.29,30 Niejednorodność ładunku cholesterolu wśród cząsteczek LDL prowadzi do częstych rozbieżności między stężeniami LDL-C i LDL-P. Obserwacja ta jest szczególnie widoczna u pacjentów z małym stężeniem HDL-C, hipertriglicerydemią, zespołem metabolicznym i cukrzycą.31-34 W badaniu przeprowadzonym przez Cromwella i wsp. w celu określenia, który z kilku pomiarów ryzyka związanego z LDL jest najsilniej związany z incydentem CVD, stwierdzono, że LDL-P jest bardziej czułym wskaźnikiem małego ryzyka CVD w porównaniu z LDL-C i nie-HDL-C.35 W innym badaniu wykorzystującym dane z badania Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis stwierdzono, że LDL-P był silniej związany z incydentem subklinicznej miażdżycy niż nie-HDL-C.36
Około 90% apoB jest przenoszone na LDL na czczo.37 W związku z tym dokonano porównania LDL-P i apoB w celu określenia, czy istnieje rozbieżność między tymi dwoma ściśle skorelowanymi parametrami. W metaanalizie 25 badań klinicznych porównano skuteczność LDL-P i apoB w przewidywaniu zdarzeń CVD.38 Grupa robocza American Association for Clinical Chemistry Lipoproteins and Vascular Diseases Division Working Group on Best Practices stwierdziła silny związek między stężeniem apoB i LDL-P a zdarzeniami CVD i stwierdziła, że oba markery są w dużym stopniu porównywalne pod względem związku z wynikami. Komentarz Master i wsp. potwierdził te ustalenia, stwierdzając, że stężenie LDL-P lub apoB może być lepszym wskaźnikiem ryzyka CVD niż klasyczny pomiar LDL-C. Dlatego oba te markery można włączyć do praktyki klinicznej przy podejmowaniu decyzji dotyczących rozpoczęcia lub intensyfikacji terapii obniżającej stężenie lipidów.39
W wytycznych ESC/EAS z 2019 roku ani w wytycznych ACC/AHA z 2018 roku nie ma wzmianki o pomiarze LDL-P przy ocenie ryzyka CVD. NLA stwierdza, że klinicyści mogą rozważyć pomiar LDL-P jako alternatywę dla apoB.40
Lipoproteina(a)
Lp(a) składa się z cząsteczki apolipoproteiny(a) – apo(a) – niefunkcjonalnego mimetyku plazminogenu, związanego kowalencyjnie z apoB na cząsteczce podobnej do LDL (ryc. 1).41 Znaczna heterogenność między izoformami apo(a) nadaje heterogenność cząsteczkom Lp(a). Stężenie Lp(a) w osoczu jest >90% uwarunkowane genetycznie w sposób autosomalny współdominujący, przy czym stężenie Lp(a) w osoczu osiąga poziom dorosłości około 5 roku życia.42 Ponadto stężenie Lp(a) pozostaje stabilne przez całe życie, niezależnie od stylu życia. Co ciekawe, istnieje silny związek między Lp(a) a zwapnieniem zastawki aortalnej (CAVS), chociaż mechanizm pozostaje niejasny.43,44
Otwórz w nowej karcie
Otwórz ppt
Wysokiej jakości dowody przemawiają za związkiem między Lp(a) a ważnymi następstwami związanymi z CVD. Kilka badań obserwacyjnych, metaanaliz na dużą skalę, analiz randomizacji Mendla i badań asocjacyjnych obejmujących cały genom sugeruje prawdopodobny związek przyczynowy między krążącą Lp(a) a zawałem serca, chorobą tętnic obwodowych, udarem niedokrwiennym, niewydolnością serca, CAVS, śmiertelnością z przyczyn sercowo-naczyniowych i śmiertelnością z wszystkich przyczyn.45-Dodatkowo Lp(a) wykazuje zwiększoną wartość predykcyjną, która jest dodatkowa w stosunku do innych tradycyjnych czynników ryzyka CVD, niezależnie od LDL-C, nie-HDL-C i innych czynników ryzyka CVD.41,46,47 Niestety metodologia pomiaru Lp(a) nie jest ustandaryzowana. Testy podają wyniki albo w masie (mg/dl) albo w stężeniu (nmol/l), a bezpośrednia konwersja między tymi dwoma jednostkami nie jest możliwa ze względu na zmienność między różnymi izoformami apo(a). Dlatego też, aby uniknąć błędnego oszacowania poziomu Lp(a), konieczne są testy niezależne od izoform. Brak opartych na dowodach punktów odcięcia Lp(a) w różnych grupach ryzyka, populacjach etnicznych i chorobach współistniejących również ogranicza jego stosowanie na szeroką skalę.
Wytyczne ESC/EAS z 2019 roku sugerują pomiar Lp(a) przynajmniej raz w życiu każdej osoby w celu identyfikacji osób z wysokim poziomem, oznaczającym bardzo wysokie ryzyko CVD w ciągu całego życia. Osoby z bardzo wysokim stężeniem Lp(a) mogą mieć życiowe ryzyko miażdżycowej CVD równe życiowemu ryzyku CVD obserwowanemu u osób z heterozygotyczną rodzinną hipercholesterolemią, co podkreśla potrzebę wczesnego rozpoznania i agresywnego postępowania.11,49 Autorzy tych wytycznych zalecają również rozważenie pomiaru Lp(a) u osób z umiarkowanym lub wysokim 10-letnim ryzykiem miażdżycowej CVD. Podobnie w konsensusie EAS/EFLM wspomniano, że pomiar Lp(a) może być pomocny w określeniu ryzyka CVD i/lub scharakteryzowaniu dyslipidemii, gdy jest ono niejasne.14 NLA stwierdza, że uzasadnione jest oznaczanie Lp(a) w celu oceny ryzyka miażdżycowego CVD u pacjentów z obciążonym wywiadem rodzinnym w kierunku przedwczesnej CVD lub nawracających zdarzeń sercowo-naczyniowych. Wydają jednak słabsze zalecenie dotyczące jego stosowania w celu wspomagania podejmowania decyzji klinicznych, stwierdzając, że można go „rozważyć u wybranych pacjentów”.25 W wytycznych AHA/ACC dotyczących cholesterolu z 2018 roku uznano Lp(a) ≥125 nmol/l (≥50 mg/dl) za czynnik zwiększający ryzyko, a jego pomiar można rozważyć u pacjentów z silnym wywiadem rodzinnym w kierunku przedwczesnej CVD lub osobistym wywiadem w kierunku CVD niewyjaśnionym przez inne tradycyjne czynniki ryzyka.16 Ponadto pomiar Lp(a) należy rozważyć u osób z rodzinną hipercholesterolemią, biorąc pod uwagę dowody na synergistyczne działanie tego schorzenia i Lp(a) w przewidywaniu wczesnego wystąpienia CVD i jej ciężkości.50
Wiele klas leków wykazuje zdolność do obniżania Lp(a), w tym inhibitory PCSK9, niacyna, mipomersen, lomitapid, inhibitory białka przenoszącego estry cholesterolu i estrogeny, chociaż implikacje kliniczne pozostają niejasne.41,51-53 Obecnie trwają prace nad nowym oligonukleotydem antysensowym, który skutecznie zmniejsza translację mRNA APOA1 (mRNA APOA1 ulega translacji, aby stać się białkiem apolipoproteiny A-I) i stężenie Lp(a) w osoczu o około 80%. Afereza lipoproteinowa jest skuteczną metodą obniżania stężenia Lp(a) w osoczu i pozostaje opcją dla pacjentów z postępującą CVD pomimo optymalnej kontroli wszystkich innych czynników ryzyka. Sesje aferezy wykonuje się zwykle raz na 2 tygodnie i trwają one od 1,5 do 4 godzin. Ogólnie rzecz biorąc, stężenie Lp(a) zmniejsza się gwałtownie o 60-75% po każdej sesji aferezy, w zależności od wyjściowego stężenia Lp(a) i czasu trwania aferezy.54-56
Apolipoproteina A-I
ApoA-I jest głównym składnikiem białkowym HDL i odgrywa główną rolę w odwrotnym transporcie cholesterolu poprzez stabilizację cząsteczki HDL, oddziaływanie z transporterem kasetowym I wiążącym ATP, aktywację acylotransferazy lecytynowej cholesterolu i działanie jako ligand dla wątrobowego receptora scavengera.57-59 Poziom apoA-I jest silnie skorelowany z HDL-C, z dowodami sugerującymi, że ekspresja genu apoA-I może być odpowiedzialna za określanie stężenia HDL w osoczu poprzez zmiany w szybkości klirensu.60,61 Jednak stechiometria apoA-I różni się od apoB tym, że więcej niż jedna cząsteczka apoA-I może być obecna na pojedynczej cząsteczce HDL. W związku z tym apoA-I nie może służyć jako wiarygodny wskaźnik stężenia cząsteczek HDL w porównaniu z apoB, który może służyć jako doskonały surogat stężenia cząsteczek aterogennych.
Badanie Bogalusa Heart Study odegrało kluczową rolę w ustaleniu związku między apoA-I a CVD, wykazując, że dzieci rodziców z wywiadem CVD miały małe stężenie apoA-I.62 Inne badania wzmocniły ten związek, stwierdzając, że wyjściowe stężenia HDL-C i apoA-I pozwalają przewidzieć MI niezależnie od innych czynników ryzyka wieńcowego (w tym lipidów) i wiążą się ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności całkowitej i sercowo-naczyniowej.63,64 Jednak po uwzględnieniu apoA-I niezależnie od HDL-C wydaje się, że ten biomarker traci swoją zdolność predykcyjną w odniesieniu do zdarzeń CVD.65,66 Niektórzy eksperci uważają, że stosunek apoB/apoA-I (lub cząstek aterogennych do anty-aterogennych) ma istotną wartość w przewidywaniu ryzyka CVD, chociaż wyniki badań w piśmiennictwie są niespójne. Na przykład dane z badania Apolipoprotein-Related Mortality Risk (AMORIS) wykazały przewagę apoB/apoA-I nad stosunkiem cholesterolu całkowitego do HDL-C w przewidywaniu zdarzeń CVD, natomiast dane z badania Framingham Offspring Study wykazały, że te dwa wskaźniki były porównywalne pod względem zdolności do przewidywania zdarzeń CVD.67,68 Ani wytyczne ESC/EAS z 2019 roku, wytyczne AHA/ACC z 2018 roku, ani NLA nie zawierają wytycznych dotyczących klinicznego zastosowania apoA-I w ocenie ryzyka CVD.
Liczba cząsteczek lipoprotein o dużej gęstości
Cząsteczki HDL są heterogenne pod względem składu, struktury, metabolizmu i funkcji, co prowadzi do zróżnicowanego wpływu na miażdżycę.69 Podobnie jak alternatywne pomiary LDL, pomiar cząsteczek HDL reprezentuje stężenie cząsteczek HDL w danej objętości osocza, podczas gdy HDL-C reprezentuje masę cholesterolu przenoszonego przez cząsteczki HDL w danej objętości osocza. Zarówno liczba cząsteczek HDL (HDL-P), jak i HDL-C są niezależnie związane z ryzykiem CVD.70 Pomiar HDL-P jest wykonywany za pomocą NMR lub analizy ruchliwości jonów, przy czym większość badań wykorzystuje NMR. Ogólnie uważa się, że cząsteczki HDL poprawiają stan naczyń poprzez promowanie odpływu cholesterolu, integralność śródbłonka, działanie przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe.71,72 Jednak bezpośredni związek mechaniczny między HDL-P a CVD nie został w pełni wyjaśniony.
Wiele badań porównało zdolność HDL-P i HDL-C do przewidywania zdarzeń CVD, przy czym w większości z nich wykazano, że HDL-P wypada równie dobrze lub lepiej niż HDL-C.70,73-78 W szczególności w badaniu Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) stwierdzono, że HDL-C nie prognozuje CVD po skorygowaniu wartości HDL-P, natomiast HDL-P pozostaje istotnie i odwrotnie związany z CVD po skorygowaniu wartości HDL-C.75,76,79 Ponadto w kilku badaniach oceniających wielkość cząsteczek HDL stwierdzono, że u pacjentów z CVD występuje więcej małych cząsteczek HDL w porównaniu z dużymi, przy czym większe cząsteczki pośredniczą w ochronie miażdżycy.80-82 Z kolei w innych badaniach wykazano, że jest odwrotnie.83 Takie rozbieżności w danych utrudniają ich interpretację.
Obecnie nie ma wytycznych, które zalecałyby stosowanie HDL-P do oceny ryzyka CVD. NLA nie zaleca pomiaru HDL-P i odradza stosowanie HDL-C jako celu farmakoterapii lipidowej.40
Podfrakcje lipoprotein o dużej gęstości
Technologia NMR i ultrawirowanie umożliwiają naukowcom i badaczom dalszą klasyfikację HDL-P do podfrakcji, HDL2 (duże, wyporne HDL) i HDL3 (małe, gęste, bogate w białko HDL). Chociaż wydaje się, że istnieje związek między podfrakcjami HDL a CVD, wiele badań jest sprzecznych ze względu na różnice w projekcie badania, populacji pacjentów, korekty czynników zakłócających, techniki użytej do podfrakcjonowania HDL i różnych badanych wyników.84
Przegląd literatury przeprowadzony przez Superko i wsp. miał na celu lepsze zrozumienie przydatności klinicznej podfrakcji HDL. Oceniono osiemdziesiąt badań oceniających zdolność HDL2 i HDL3 do przewidywania CVD i stwierdzono, że żadna z podfrakcji HDL nie poprawia konsekwentnie identyfikacji osób z grupy ryzyka.85 Spośród ośmiu ocenianych badań prospektywnych cztery wykazały związek między obiema podfrakcjami, trzy – tylko z HDL3, a jedno – tylko z HDL2. Próbując zharmonizować sprzeczne dane dotyczące podfrakcji HDL, w konsensusie Rosenson i wsp. zaproponowali nową klasyfikację HDL opartą na różnych metodach frakcjonowania.86 Zaproponowano pięć odrębnych podfrakcji – bardzo dużą, dużą, średnią, małą i bardzo małą – opartych głównie na wielkości i gęstości.87 Jednak ze względu na sprzeczne dane, koszty i trudności w pomiarach pomiar podfrakcji HDL nie jest zalecany do klinicznej oceny ryzyka CVD. ESC/EAS, ACC/AHA i NLA nie popierają pomiaru podfrakcji HDL.
Wnioski
Zaawansowane badania lipidowe obejmują szeroki zakres diagnostycznych badań laboratoryjnych, co zilustrowano w tym artykule. Selektywne stosowanie biomarkerów lipidowych i lipoproteinowych poprawia przewidywanie ryzyka CVD u pacjentów, u których ryzyko jest trudne do określenia, a także pomaga w ocenie skuteczności terapii obniżającej stężenie lipidów. Konieczne są dalsze badania w celu lepszego zrozumienia przydatności tych biomarkerów ryzyka. Dodatkowo, zmienność metodologii oznaczeń i raportowania również stanowi barierę dla szerokiego zastosowania klinicznego. Jak dotąd, najbardziej obiecującymi markerami są nie-HDL-C, apoB i Lp(a), w oparciu o jakość i spójność literatury. Jeśli są one stosowane w odpowiednim kontekście, mogą dostarczyć dodatkowych informacji prognostycznych, usprawnić proces wspólnego podejmowania decyzji i wpłynąć na decyzje terapeutyczne w celu poprawy zdrowia sercowo-naczyniowego.