Błąd ludzki

Błąd ludzki

.

Simo Salminen, Finnish Institute of Occupational Health

Wprowadzenie

Błąd ludzki jest często wymieniany jako przyczyna wypadków, gdy wszystkie inne czynniki zostały wyeliminowane. Nie oznacza to, że błąd ludzki nie może być badany za pomocą zasad naukowych. W rzeczywistości, obecnie istnieje duże zainteresowanie badaniami nad błędami ludzkimi. Celem tego artykułu jest opisanie błędów ludzkich i ich związków z wypadkami przy pracy.

Definicja błędu ludzkiego

Celem tego rozdziału jest zdefiniowanie tego, co jest uważane za „błąd ludzki”. Kolejnym, celem jest porównanie tradycyjnego i współczesnego spojrzenia na błąd ludzki.

Bardzo trudno jest podać satysfakcjonującą definicję błędów ludzkich, ponieważ często są one wynikiem skomplikowanego ciągu zdarzeń i dlatego są zjawiskiem nieuchwytnym do analizy. Reason zdefiniował jednak „błąd ludzki” w następujący sposób: „Error will be taken as a generic term to encompass all those occasions in which a planned sequence of mental or physical activities fails to achieve its intended outcome, and when these failures cannot be attributed to the intervention of some chance agency”. Z drugiej strony mówi się, że błądzić (tj. popełniać błędy) jest rzeczą ludzką. Błąd ludzki jest elementem, którego nie da się całkowicie wyeliminować, ale jeśli zidentyfikuje się typowe błędy, większości z nich można zapobiec.

Zgodnie z tradycyjnym punktem widzenia, błąd ludzki jest przyczyną niepowodzeń i wypadków. Zgodnie z nowym podejściem filozoficznym, błąd ludzki jest symptomem niepowodzenia, który odzwierciedla głębsze problemy istniejące w systemie. Badanie błędu ludzkiego dostarcza informacji pozwalających na zagłębienie się pod uproszczoną etykietę „błędu ludzkiego”. Błąd ludzki jest przypisywany po fakcie i jest systematycznie związany z ludźmi, narzędziami, zadaniami i środowiskiem operacyjnym, .

Although there in no unanimous definition of human error, the general thinking has changed from attributing guilt to an individual towards a much more broad contextual approach.

Jedna z klasyfikacji błędów ludzkich traktuje je jako „błędy działania” (działanie niezgodne z planem), które mogą być dalej kategoryzowane jako „poślizgnięcia” lub „braki”; lub jako „błędy myślenia” (działanie zgodne z planem) – klasyfikowane jako „błędy”. Nieumyślny charakter takich błędów odróżnia je od działań umyślnych (zwanych „naruszeniami”), w przypadku których dana osoba świadomie i celowo przyjmuje nieprawidłowy sposób działania.

Identyfikacja błędu ludzkiego

Celem tego rozdziału jest opisanie, jak zidentyfikować błąd ludzki. W pierwszej kolejności przedstawiony zostanie model „sera szwajcarskiego”. Następnie przeanalizowane zostaną różne metody, które mogą być wykorzystane do identyfikacji przyczyn ludzkich błędów.

Wypadki zdarzają się rzadko

W znanym modelu „sera szwajcarskiego” Reason zasugerował, że istnieje kilka wewnętrznych mechanizmów obronnych i nietypowych warunków zapobiegających wypadkom. W idealnym świecie każda warstwa obronna byłaby nienaruszona. W rzeczywistości jednak są one bardziej jak plasterki szwajcarskiego sera, posiadające wiele dziur. Dziury te nieustannie się otwierają, zamykają i zmieniają swoje położenie. Wypadek zdarza się, gdy dziury w wielu warstwach chwilowo ustawiają się w linii, umożliwiając trajektorię możliwości wypadku. Głównym przesłaniem modelu „sera szwajcarskiego” jest to, że szansa znalezienia przez czynniki niebezpieczne wszystkich otworów we wszystkich systemach obronnych w jednym czasie jest bardzo mała i dlatego wypadki są raczej rzadkie.

Czynnik ludzki

W szwedzkim badaniu przeprowadzono wywiady z dziesięcioma zawodowymi badaczami wypadków. Wymienili oni osiem różnych znaczeń czynnika ludzkiego i doszli do wniosku, że nie istnieje coś takiego jak profesjonalna definicja czynnika ludzkiego. W badaniu stwierdzono, że znaczenia czynnika ludzkiego 1) zawsze ewoluują w dynamicznym procesie wytwarzania i rozumienia języka, 2) są zależne od kontekstu i 3) pojawiają się w rozmowie, jako jeden z rodzajów dyskursu. Te same uwagi odnoszą się również do pojęcia błędu ludzkiego.

Niepowodzenia poznawcze

Celem Kwestionariusza Niepowodzeń Poznawczych (Cognitive Failures Questionnaire, CFQ) jest pomiar zgłaszanych przez siebie niepowodzeń w zakresie percepcji, pamięci i funkcji motorycznych. Skala została przedstawiona 240 pracownikom elektrycznym w armii Stanów Zjednoczonych. CFQ przewidywał zarówno wypadki samochodowe, jak i wypadki przy pracy. Kiedy poproszono brygadzistów o ocenę bezpieczeństwa w miejscu pracy 158 pracowników, oceny brygadzistów i pracowników bardzo dobrze korespondowały ze sobą (r = .79).

Na podstawie Kwestionariusza Niepowodzeń Poznawczych Wallace i Chen opracowali Skalę Niepowodzeń Poznawczych w Miejscu Pracy zawierającą 22 pozycje, takie jak „Nie pamiętasz, czy wyłączyłeś sprzęt roboczy?”. Używając tej skali, badacze wykazali, że ogólna niewydolność poznawcza przewidywała niebezpieczne zachowania i mikrowypadki amerykańskich pracowników. Później, na mniejszej próbie, ta sama skala przewidywała oceny bezpieczeństwa przez przełożonych, urazy i nieobecności w pracy.

Proces poznawczej porażki były również badane w brytyjskich konsumentów. Zazwyczaj kupujący zapominali o zakupie jakiegoś przedmiotu, dlatego musieli wracać do sklepu ponownie. Drugim najczęstszym błędem wśród konsumentów było zapomnienie listy zakupów w domu. Starsi konsumenci zgłosili mniej błędów niż ich młodsi odpowiednicy – Wiek być może nadanie doświadczenia, jak radzić sobie z zakupami i opracowanie praktycznych metod, aby uniknąć błędów przeszłości.

Te same badacze również zbadał zjawisko tips-of-tongue analizując dzienniki, które wolontariusze przechowywane przez cztery tygodnie. Ochotnicy zapisali 75 doświadczeń związanych z końcówkami języka, co stanowiło średnio 2,5 końcówki na jednego pamiętnikarza. Nie zaobserwowano różnic między płciami w doświadczaniu stanu czubków języka. W jednym z trzech przypadków obiektem czubka języka była osoba znajoma dla mówiącego.

Badania te ujawniły różne metody pomiaru niepowodzeń poznawczych nawet w sytuacjach codziennych. Wskazały one również, że niepowodzenia i procesy poznawcze były związane z urazami i błędami ludzkimi.

Faktory prowadzące do błędów ludzkich

Celem tego rozdziału jest zbadanie czynników, które mają wpływ na błędy ludzkie. Analiza oparta jest na modelu SRK (Skill – Rule – Knowledge) Rasmussena:

1. Zachowanie oparte na umiejętnościach reprezentuje sensoryczno-motoryczne wykonanie pracy automatycznie bez świadomej kontroli. Wydajność pracy opiera się na podprogramach, które podlegają kontroli wyższego poziomu.
2. Zachowanie oparte na regułach ma miejsce w znanej sytuacji pracy, gdzie stosowana jest świadomie kontrolowana, przechowywana reguła. Wydajność jest zorientowana na cel, ale zorganizowana przez kontrolę sprzężenia zwrotnego poprzez przechowywaną regułę.
3. Zachowanie oparte na wiedzy zdarza się w nieznanych sytuacjach, gdzie cel jest wyraźnie sformułowany, na podstawie analizy środowiska i ogólnych celów osoby. Środki muszą być znalezione i wybrane zgodnie z wymaganiami sytuacji.

W badaniu brytyjskich kierowców, błędy zostały zdefiniowane jako niepowodzenie planowanych działań w osiągnięciu ich zamierzonych konsekwencji. Kobiety-kierowcy były bardziej podatne na niegroźne potknięcia, podczas gdy mężczyźni zgłaszali więcej naruszeń. Liczba naruszeń zmniejszała się wraz z wiekiem, ale liczba błędów nie malała.

W serbskim przedsiębiorstwie energetycznym błędy ludzkie były analizowane za pomocą oceny prawdopodobieństwa bezwzględnego (Absolute Probability Judgement). Opiera się to na założeniu, że ludzie mogą bezpośrednio ocenić prawdopodobieństwo wystąpienia błędu ludzkiego. Błędy ludzkie o najwyższym prawdopodobieństwie wystąpienia to nieużywanie zalecanych narzędzi i brak uprawnień do wykonywania pracy. W analizie 500 zgłoszonych incydentów przy pracy z rurami w brytyjskim zakładzie chemicznym, 41% bezpośrednich przyczyn incydentów było pochodzenia ludzkiego, a 31% stanowiły błędy operacyjne.

Szpitale to kolejne środowisko pracy, w którym błędy ludzkie mogą mieć fatalne skutki. Na oddziale kardiologicznym japońskiego szpitala w okresie sześciu miesięcy zgłoszono 181 przypadkowych i incydentalnych zdarzeń. W sumie 40 spośród zgłoszonych zdarzeń zostało sklasyfikowanych jako błędy oparte na umiejętnościach, 52 jako błędy oparte na regułach, a siedem incydentów określono jako błędy oparte na wiedzy. W sumie 12 błędów stanowiło zagrożenie życia. Niepożądane zdarzenia związane z lekami stanowiły około 25% błędów ludzkich w szpitalach. Większość wypadków to błędy ludzkie popełniane przez lekarzy i pielęgniarki, w rzeczywistości tylko 3-5% błędów było spowodowanych przez sprzęt.

Ruch lotniczy jest jedną z branż o krytycznym znaczeniu dla bezpieczeństwa, w której efekt błędu ludzkiego musi być dokładnie zbadany. Większość wypadków w lotnictwie komercyjnym w Stanach Zjednoczonych spowodowana była błędem pilota, z czego ponad połowa to błędy wynikające z umiejętności, ponad jedna trzecia to błędy decyzyjne, mniej niż co dziesiąty błąd percepcyjny, a ostatnią grupę stanowią naruszenia przepisów.

Mechanicy samolotowi w Australii zgłosili 666 błędów ludzkich. Spędzili oni 65% czasu pracy na korygowaniu błędów opartych na umiejętnościach, 32% stanowiły błędy oparte na regułach, a 3% błędy oparte na wiedzy. Na podstawie zgłoszeń incydentów badacze ocenili, że zgłaszanie błędów opartych na umiejętnościach było bardziej wiarygodne niż zgłaszanie błędów opartych na regułach i wiedzy. Następnie zbadali oni większy zbiór danych i wykazali, że tylko błędy oparte na umiejętnościach były związane z wypadkami przy pracy. Ponadto podali, że luki w pamięci, naruszenia zasad i błędy oparte na wiedzy były najczęściej identyfikowanymi błędami ludzkimi popełnianymi przez mechaników lotniczych.

Błędy oparte na umiejętnościach były najczęstszym niebezpiecznym działaniem napotykanym w australijskich kopalniach. Nieumyślne lub pominięte operacje były najbardziej ogólnymi rodzajami błędów opartych na umiejętnościach. Błędy te były zazwyczaj wynikiem awarii w monitorowaniu wizualnym lub niezamierzonego uruchomienia kontroli.

Model SRK Rasmussena może pomóc w identyfikacji przyczyn błędów ludzkich w sposób bardziej szczegółowy w porównaniu z tradycyjną ogólną koncepcją „błędu ludzkiego”.

Organizacyjne czynniki stojące za błędami ludzkimi

W pewnej japońskiej firmie kolejowej maszyniści, którzy popełniali błędy, musieli uczestniczyć w obowiązkowych zajęciach szkoleniowych. Aby uniknąć tej „kary” – utraty twarzy – maszyniści nie zgłaszali błędów. Praktyka ta doprowadziła do ponad 100 ofiar śmiertelnych w wypadkach pociągów podmiejskich. Tak więc, ten środek organizacyjny mający na celu kryminalizację maszynistów, którzy popełnili ludzki błąd (poprzez zmuszanie ich do uczestnictwa w zajęciach szkoleniowych) spowodował jeszcze więcej ofiar śmiertelnych.

Podobnego efektu można się spodziewać w odniesieniu do Wizji Zero Wypadków prezentowanej przez niektórych pracodawców. Jeżeli chęć zapobiegania wypadkom jest godna pochwały, to nadmierna presja, świadoma lub nie, może skłonić pracowników i/lub kierownictwo średniego szczebla do niezgłaszania niektórych wypadków w celu uniknięcia bezpośrednich lub pośrednich sankcji. Może to prowadzić do nieleczenia przyczyn wypadków, które później mogą skutkować poważniejszymi skutkami.

Metoda REVIEW składała się z 16 miar zdrowia organizacyjnego, takich jak postawy personelu, komunikacja w dziale i szkolenia. Na przykład, nieostrożność i nieodpowiednie szkolenie mogą zwiększyć ryzyko wystąpienia błędu ludzkiego. Metoda pomogła zidentyfikować ukryte niepowodzenia dokonane przez najwyższe kierownictwo i kierownictwo liniowe zrobiło prowadzące do ludzkich błędów i wypadków. Ta lista kontrolna została wysłana do australijskich maszynistów pociągów. Znaleziono trzy czynniki problemowe: postawa personelu, konserwacja i sprzęt operacyjny.

Podsumowując, istnieją pewne czynniki organizacyjne, które mogą wpływać na zachowanie pracowników tak, że będą popełniać błędy. Karanie „błędów ludzkich” zwykle prowadzi do ukrywania lub zaprzeczania, że błędy kiedykolwiek miały miejsce.

Błąd ludzki i wypadki

W życiu codziennym powszechnie uważa się, że błędy ludzkie mogą powodować urazy. Potwierdzają to badania empiryczne.

Powszechnie przyjmuje się, że 80-90% wypadków jest spowodowanych błędem ludzkim. Na przykład około 70% wypadków lotniczych przypisano błędowi ludzkiemu. W fińskim badaniu błędy ludzkie były zaangażowane w 84% poważnych wypadków i w 94% wypadków śmiertelnych.

W śmiertelnych wypadkach przy pracy, które miały miejsce w Australii, dwa na trzy były spowodowane błędami opartymi na umiejętnościach, jedna piąta błędami opartymi na regułach, a druga piąta błędami opartymi na wiedzy. Sprzętowe praktyki pracy były stosunkowo wyraźnie związane z błędami opartymi na regułach, osobiste wyposażenie ochronne z błędami opartymi na umiejętnościach, a niebezpieczne procedury zarządzania z błędami opartymi na wiedzy. W wypadkach śmiertelnych na brytyjskich budowach zarówno błędy oparte na umiejętnościach, jak i błędy oparte na wiedzy spowodowały dziewięć ofiar śmiertelnych, podczas gdy tylko trzy ofiary śmiertelne były spowodowane błędami opartymi na regułach.

W niedawnym badaniu przeprowadzonym w Meksyku eksperci ds. bezpieczeństwa udokumentowali 70 czynników ludzkich powodujących urazy rąk. Czynniki te zostały sklasyfikowane odpowiednio jako czynniki osobiste, błędy ludzkie, warunki niebezpieczne i czynniki organizacyjne. Najczęstsze rodzaje sklasyfikowane jako błędy ludzkie to niewłaściwe obchodzenie się z ciężkimi przedmiotami, próby zaoszczędzenia czasu podczas wykonywania operacji oraz nieprzestrzeganie zasad i procedur bezpieczeństwa przez operatora. Badanie to nie wniosło znaczącego wkładu do wiedzy o błędach ludzkich, ale podkreśliło obecne zainteresowanie „błędami ludzkimi”.

Zwykle uważa się, że błędy są niezmiennie negatywne, zawsze należy ich unikać. Przeciwne podejście polega na prowadzeniu szkoleń, które dopuszczają błędy. Kiedy niemieckie maszynistki uczono obsługi komputera, badani w grupie szkolącej się w dopuszczaniu błędów pisali mniej słów i spędzali więcej czasu na ich poprawianiu niż badani w programie szkolącym w unikaniu błędów. Jednakże maszynistki z grupy dopuszczającej błędy lepiej radziły sobie z trudnym zadaniem niż grupa kontrolna.

Badania te ujawniają, że błędy ludzkie w znacznym stopniu przyczyniają się do urazów zawodowych. Dlatego zapobieganie błędom ludzkim jest również jednym ze sposobów zapobiegania urazom zawodowym.

Zapobieganie błędom ludzkim

W zapobieganiu błędom ludzkim zbadano tylko kilka praktycznych, codziennych środków dostępnych dla poszczególnych pracowników: 1) picie kawy pomaga zachować czujność, i 2) stres może zwiększyć prawdopodobieństwo błędów, a zatem zmniejszenie stresu jest kolejnym sposobem zapobiegania wypadkom.

Zachowanie koncentracji

Przegląd systematyczny Cochrane oparty na 17 badaniach wykazał, że spożywanie kofeiny może zapobiegać ludzkim błędom. Kofeina poprawia tworzenie koncepcji i rozumowanie, pamięć, orientację oraz uwagę i percepcję. Picie kawy po drzemce znacząco zmniejszyło liczbę błędów ludzkich wśród pracowników zmianowych. Z drugiej strony, najlepszą redukcję błędów ludzkich osiągnięto, gdy informacje o wypadkach dostarczono w taki sposób (na przykład model SRK Rasmussena), że odpowiadały one sposobowi myślenia pracowników.

Unikanie stresu

Badanie z udziałem personelu Brytyjskiej Królewskiej Marynarki Wojennej wykazało, że wysoce zestresowani pracownicy byli bardziej narażeni na wypadek w miejscu pracy, ponieważ mieli skłonność do ponoszenia porażek poznawczych. Ponieważ stres jest głównym źródłem ludzkich błędów, to zmniejszenie stresu jest jednym ze sposobów na zmniejszenie ludzkich błędów. Praca w pośpiechu zwiększa stres i liczbę wypadków. Jeśli więc można spowolnić pośpiech w miejscu pracy, będzie to jeden ze sposobów na zmniejszenie ludzkich błędów.

Wniosek

Błąd ludzki w miejscu pracy jest powszechnym zjawiskiem, może powodować zakłócenia i wypadki w pracy. Mimo, że nie ma gwarantowanej metody zapobiegania błędom ludzkim, unikanie stresu i zachowanie koncentracji poprzez picie kawy są najczęściej stosowanymi, praktycznymi, codziennymi metodami dostępnymi dla wszystkich.

Jak określono na początku, błędy ludzkie są zazwyczaj wynikiem długich łańcuchów zdarzeń, a zapobieganie błędom ludzkim w miejscach pracy wymaga różnych rodzajów działań zapobiegawczych: umiejętności i świadomości bezpieczeństwa na poziomie indywidualnym w zakresie czynników ryzyka błędów ludzkich, świadomości bezpieczeństwa i przywództwa zapewnianego przez organizacje (kierownicy i przełożeni uznający czynniki ryzyka błędów ludzkich) oraz odpowiednich środków technicznych (bezpieczny projekt; rozwiązania niewymagające aktywnego zaangażowania człowieka, takie jak poręcze, kurtyny świetlne itp.) – zarówno dostępne na rynkach (produkowane), jak i rozsądnie wycenione, tak aby firmy mogły sobie pozwolić na inwestycję.