Błona pochewkowa
Opis
Błona pochewkowa (więzadło pochewkowe) jest włóknistym obrzeżem przymocowanym wokół krawędzi jamy pochewkowej w łopatce. Staw ramienny uważany jest za staw kulowo-panewkowy. Jednak pod względem kostnym „panewka” (dół kulszowy łopatki) jest dość płytka i mała, obejmując najwyżej jedną trzecią „kuli” (głowy kości ramiennej). Panewka jest pogłębiona przez błonę maziową kości ramiennej.
Błona maziowa jest trójkątna w przekroju, podstawa jest przytwierdzona do obwodu panewki, podczas gdy wolny brzeg jest cienki i ostry.
Jest ona połączona powyżej ze ścięgnem głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, które wydziela dwie powięzi łączące się z tkanką włóknistą błony maziowej.
Struktura
Błona maziowa kości kulszowej jest podobna do łąkotki kolana. Jest to włóknisto-kartylaginowa, gumowata struktura, która otacza jamę kości kulszowej, pogłębiając panewkę i zapewniając statyczną stabilność stawu łokciowo-ramiennego. Działa i wygląda prawie jak podkładka, która uszczelnia obie strony stawu.labrum opisywane jest jako tarcza zegara, gdzie godzina 12 znajduje się na górze (superior), godzina 3 z przodu (anterior), godzina 6 na dole (inferior) i godzina 9 z tyłu (posterior). W przypadku lewego barku klinicyści mogą odwracać godziny 3 i 9, opisując je jako godziny 3 z tyłu. Może to być mylące, dlatego European Society of Shoulder & Elbow Surgeons (SECEC) zgodziło się na utrzymywanie godziny 3 z przodu dla obu barków.
Barwnik kulszowy ma grubość około 4 mm i jest okrągły lub trójkątny w przekroju poprzecznym.
Czaszewka stawu ramienno-łopatkowego przyczepia się do błony maziowej. Błona maziowa jest ciągła z:
- górnie: ścięgnem głowy długiej bicepsa brachii
- przednio: pasmem przednim więzadła pobocznego dolnego
- środkowo: glenohumeral ligament (variably)
Clinical Relevance
Większość niestabilności lub zespołów bólowych jest związana z urazami lub zmianami morfologicznymi w kompleksie labrum glenoidy lub długiej głowy pochodzenia ścięgna bicepsa. Pierwsze opisy anatomiczne pochodzą od Ficka z 1910 roku i od tego czasu wielu autorów opisywało anatomię tych struktur. To właśnie Snyder wprowadził termin SLAP lesions, klasyfikując zmiany labrum superior, anterior, posterior na cztery stopnie. Nadal nie jest jasne, czy wszystkie opisane i obserwowane artroskopowo zmiany są wynikiem pourazowego, nabytego uszkodzenia, czy też mogą występować również zmiany anatomiczne. W celu wyjaśnienia tego problemu, 36 stawów barkowych pochodzących od zwłok zostało zbadanych makroskopowo i poddanych sekcji w celu oceny mikroskopowej. Glenoidę podzielono na część górną i przednio-górną, wykazując dużą różnorodność zmian morfologicznych, podczas gdy część grzbietowa i dolna wykazywały względnie jednolitą anatomię i mocne połączenie labrum-glenoida. Zidentyfikowano cztery rodzaje przyczepów ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia, podobne do opisanych przez Vangsnessa. Ponadto, stwierdzono wiele zmian przednio-górnych. Otwór podłopatkowy opisany przez Escha w warunkach klinicznych okazał się być wariantem fizjologicznym. Precyzyjna znajomość morfologii anatomicznej prawidłowej kości kulszowej w jej odmianach wydaje się być niezbędna do zrozumienia wariantów i umożliwia rozróżnienie między fizjologicznymi wariantami anatomicznymi a zmianami patoanatomicznymi w badaniach obrazowych i w warunkach klinicznych.
Warianty anatomiczne
Główne warianty występują w sekcjach 1 i 2.
Region górny, czyli sektor 1
Jest to prawdopodobnie obszar o największej liczbie wariantów anatomicznych. U osób młodych błona maziowa silnie przylega do krawędzi jamy kości kulszowej, ale z wiekiem powstaje wgłębienie, które nie jest patologiczne. Jest to z pewnością normalne, dopóki pozostaje chrząstka stawowa aż do najbardziej obwodowego wprowadzenia włókien wargowych.
Region przednio-tylny, czyli sektor 2
Tutaj również istnieje wiele wariantów anatomicznych, mniej lub bardziej związanych z wiekiem. Normalnie, labrum jest zaokrąglone i ruchome w stosunku do krawędzi jamy Glenoida (Sublabral lub otwór Weitbrechta).
Najczęstsze warianty to:
- Wolne (13,5%) lub brak labrum
- Wąskie, „sznurowate” więzadło środkowo-goleniowe w ciągłości z płytką stopy bicepsa (kompleks Buforda) (12%) .
Biomechanika
Labrum ma kilka funkcji, a 3 w szczególności:
- Zwiększa powierzchnię kontaktu między głową kości ramiennej a łopatką, o 2 mm Antero-posteriorly i 4.5 mm Supero-dolnie;
- Przyczynia się do efektu „tłoka wiskoelastycznego”, utrzymując -32 mmHg podciśnienia wewnątrzstawowego; jest to szczególnie skuteczne w przypadku naprężeń trakcyjnych i, w mniejszym stopniu, naprężeń ścinających;
- Zapewnia wprowadzenie dla struktur stabilizujących (torebka i więzadła krętarzowe), jako włókniste „skrzyżowanie”. Labrum i więzadła są w synergii w prawdziwym kompleksie, udział każdej struktury zmienia się w zależności od pozycji kończyny: w abdukcji i rotacji zewnętrznej (ABER), więzadło pośladkowe dolne (IGHL) absorbuje 51% naprężeń, więzadło pośladkowe górne (SGHL) 22%, a więzadło pośladkowe środkowe (MGHL) 9%.
Ocena
Zdolność do przewidywania obecności łzy wargowej pochewki ślizgowej na podstawie badania fizykalnego porównano z obrazowaniem rezonansu magnetycznego (konwencjonalnym i artrogramem) i potwierdzono artroskopią. W badanej grupie było 37 mężczyzn i 17 kobiet (średnia wieku 34 lata). Z tej grupy 64% było sportowcami rzucającymi, a 61% pamiętało konkretne zdarzenia urazowe. Ocena kliniczna obejmowała wywiad ze szczególnym zwróceniem uwagi na ból przy wykonywaniu czynności nad głową, klikanie i przypadki niestabilności barku. Badanie fizykalne obejmowało test zatrzymania, przemieszczenia, obciążenia i przesunięcia, objaw bruzdy dolnej oraz test korbowy. Artroskopia barku potwierdziła uszkodzenie kaletki maziowej u 41 pacjentów (76%). Rezonans magnetyczny charakteryzował się czułością 59% i swoistością 85%. Badanie fizykalne dało czułość 90% i swoistość 85%. Badanie fizykalne jest bardziej precyzyjne w przewidywaniu rozerwania wargowej powierzchni ślizgowej niż rezonans magnetyczny. W dobie obniżania kosztów, wykonanie diagnostyki w klinice, bez kosztownych badań dodatkowych, pozwala na szybką i ekonomiczną opiekę nad pacjentem.
Opisano różne zmiany chorobowe błony maziowej kości ramiennej. Mogą one dotyczyć przednio-dolnej, tylnej lub górnej (zmiany SLAP) części błony maziowej. Tomografia komputerowa jest złotym standardem obrazowania w tej dziedzinie nieprawidłowości barku.
Epidemiologia
Termin SLAP („superior labrum anterior posterior”) został pierwotnie utworzony przez Snydera i jego współpracowników podczas retrospektywnego przeglądu dużej próby artroskopii barku. Podczas gdy prawdziwa ogólna częstość występowania łez SLAP jest nieznana, częstość występowania wśród pacjentów poddawanych artroskopii wynosi od 6 do 26 procent.
Klasyfikacja
Cztery typy urazów SLAP zostały początkowo opisane:
- Typ I wykazano zwyrodnieniowe postrzępienie z nienaruszoną wstawką bicepsa
- Typ II, oderwanie wstawki bicepsa
- Typ III, rozdarcie typu „bucket-handle” z nienaruszonym przyczepem ścięgna bicepsa do kości
- Typ IV, śródtkankowe naderwanie ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia z naderwaniem wargi maziowej górnej
Faktory ryzyka
W prospektywnym badaniu obserwacyjnym 544 kolejnych artroskopii stawu ramiennego, które obejmowały 139 przypadków naderwania SLAP, różne typy naderwania były związane z określonymi warunkami lub czynnościami. Łzy typu I były związane z wyższym wiekiem, chorobą mankietu rotatorów i chorobą zwyrodnieniową stawów; łzy typu II były związane z uprawianiem sportów napowietrznych, a łzy typu III i IV były związane z wykonywaniem zawodów o dużym obciążeniu. Autorzy badania nie zdefiniowali zawodów wymagających dużego wysiłku ani nie spekulowali, dlaczego takie zawody były związane z uszkodzeniami typu III lub IV, ponieważ w badaniu zidentyfikowano niewiele takich urazów.
Mechanizmy urazu
Biorąc pod uwagę te skojarzenia, różne typy urazów SLAP prawdopodobnie wiążą się z różnymi mechanizmami urazu. Według retrospektywnego przeglądu 84 artroskopowo zdiagnozowanych uszkodzeń warg sromowych, najczęstszym mechanizmem był uraz typu trakcji dolnej spowodowany upadkiem lub nagłym pociągnięciem podczas podnoszenia ciężkiego przedmiotu. Inne częste mechanizmy to urazowe zwichnięcie stawu ramienno-łopatkowego lub powtarzające się przywiedzenie i rotacja zewnętrzna barku (np. u miotaczy i innych sportowców uprawiających sporty napowietrzne). Bezpośrednie uderzenie w bark lub upadek na wyciągniętą rękę może również spowodować rozerwanie SLAP. Predyspozycja do wystąpienia niektórych rodzajów urazów SLAP może wynikać z współistniejących chorób barku, takich jak wielokierunkowa niestabilność lub przewlekłe zmiany zwyrodnieniowe.
Według niektórych badaczy, mechanizm „peel-back” odpowiada za urazy labralne typu II. W tym mechanizmie, nadmierny nacisk na przyczep ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia, kiedy bark jest ustawiony w abdukcji i maksymalnej rotacji zewnętrznej, prowadzi do oddzielenia i rozerwania tylnej błony maziowej od panewki. Sportowcy wykonujący rzuty znad głowy (np. miotacze baseballowi, gracze w krykieta) oraz robotnicy, którzy wymachują narzędziami nad głową, często przyjmują taką pozycję.
Podczas powtarzających się ruchów wykonywanych nad głową, które obejmują abdukcję do 90 stopni i maksymalną rotację zewnętrzną, z czasem można zaobserwować zwiększenie zakresu rotacji zewnętrznej. Często wzrost ten wiąże się z utratą rotacji wewnętrznej, co określane jest jako deficyt rotacji wewnętrznej stawu ramienno-łokciowego (GIRD). Chociaż nie jest jasne jak powstaje GIRD, może on prowadzić do zaciśnięcia torebki tylnej, co z kolei zmienia mechanikę translacji głowy kości ramiennej w obrębie panewki. Zmiany te mogą prowadzić do wewnętrznego impingement i uszkodzenia tylnej wargi maziowej.
Leczenie
Postępowanie pooperacyjne i wyniki
Typowo powrót do rzutu po chirurgicznej naprawie uszkodzenia SLAP wymaga sześciu miesięcy, a często nawet 12 miesięcy. Leczenie nie może być pospieszne. Pacjent powinien stopniowo przechodzić przez odpowiednie etapy rehabilitacji, a klinicyści muszą zapobiegać przedwczesnym postępom pacjenta. Biorąc pod uwagę złożoność i znaczenie rehabilitacji pooperacyjnej, pacjentom najlepiej służy udział w programie rehabilitacji pod nadzorem doświadczonego fizykoterapeuty, trenera sportowego lub porównywalnego klinicysty.
Program rehabilitacji pooperacyjnej jest zwykle podzielony na trzy etapy:
- Faza 1 Faza maksymalnej ochrony (czas trwania około sześciu tygodni)
- Faza 2 Faza umiarkowanej ochrony (czas trwania około sześciu tygodni)
- Faza 3 Faza minimalnej ochrony (czas trwania około 14 tygodni)
Faza 1 Faza maksymalnej ochrony
Faza maksymalnej ochrony rozpoczyna się dzień po operacji do około sześciu tygodni. Podczas tej fazy głównym celem jest ochrona naprawy chirurgicznej przed ponownym urazem oraz zminimalizowanie bólu i stanu zapalnego. Pacjent zazwyczaj pozostaje w temblaku przez pełne sześć tygodni; unikanie jakiegokolwiek ruchu obciążającego ścięgno bicepsa jest kluczowe. W tej fazie pacjent zaczyna wykonywać bierne i czynne ćwiczenia wspomagające zakres ruchu (ROM), ale są one ograniczone. Chroniony ruch rozpoczyna się od ruchu biernego poniżej 90 stopni zgięcia i przywodzenia ramienia, a po pierwszych dwóch tygodniach stopniowo się rozwija. Ograniczony ruch czynny wprowadzany jest stopniowo. Pod koniec tego etapu pacjent zaczyna wykonywać podstawowe ćwiczenia izometryczne.
Faza 2 Faza umiarkowanej ochrony
Faza umiarkowanej ochrony rozpoczyna się w około siódmym tygodniu i trwa do 12 tygodnia. Podczas tej fazy, jednym z głównych celów jest odzyskanie pełnego aktywnego zakresu ruchu. Około 10 tygodnia można rozpocząć aktywne obciążanie ścięgna bicepsa. Jeśli nie uda się uzyskać pełnego ROM w programie podstawowym, konieczne może być zastosowanie dodatkowych ukierunkowanych ćwiczeń rozciągających i mobilizujących. W ćwiczeniach na łopatkę i mankiet rotatorów stosuje się coraz większe poziomy oporu. W tej fazie wykonywane są ćwiczenia rozwijające siłę rdzenia.
Faza 3 Faza minimalnej ochrony
Faza minimalnej ochrony rozpoczyna się w około 13. tygodniu i trwa do 26. tygodnia. Podczas tej fazy pacjent może stopniowo wznawiać rzucanie lub napowietrzne czynności zawodowe, aż do przywrócenia pełnej funkcji. W większości przypadków rzucanie z nasypu można rozpocząć około 24 do 28 tygodnia po operacji. Bardzo ważne jest, aby osiągnąć pełną ruchomość barku. Przed powrotem do pełnej aktywności należy osiągnąć pełną siłę i ruch stabilizatorów łopatki oraz mięśni mankietu rotatorów. Aby zapobiec ponownemu urazowi, ważne jest, aby ocenić mechanikę rzutu miotacza i rozwiązać wszelkie problemy, a także przestrzegać odpowiednich wytycznych dotyczących rodzaju i liczby wykonywanych rzutów. W przypadku pacjenta, który kontynuuje leczenie u lekarza pierwszego kontaktu lub lekarza medycyny sportowej, brak postępów w poszczególnych fazach w rozsądnym czasie (około trzech miesięcy dla fazy 1 lub 2 i sześciu miesięcy dla fazy 3) zasługuje na konsultację z chirurgiem ortopedą, który dokonał naprawy. Podobnie, jeżeli u pacjenta wystąpi nieoczekiwany ból lub dysfunkcja w trakcie rehabilitacji pooperacyjnej, pacjent powinien wrócić do swojego chirurga ortopedy w celu dokonania oceny. Chirurg powinien mieć ostateczną opinię na temat tego, czy pacjent jest gotowy do wznowienia pełnej aktywności.
Systematyczny przegląd badań nad postępowaniem w przypadku łez SLAP typu 2 (obejmujący 506 pacjentów) wykazał, że 83 procent pacjentów zgłosiło dobre do doskonałych wyniki po naprawie operacyjnej. Jednakże, tylko 73 procent pacjentów powróciło do poprzedniego poziomu funkcjonowania, a tylko 63 procent sportowców rzucających nad głową powróciło do poprzedniego poziomu gry. Jeśli pierwotna naprawa nie powiedzie się, tenodeza bicepsa często łagodzi ból. Około 40 procent pacjentów zgłasza doskonały wynik tej operacji, podczas gdy około 4 procent doświadcza znaczących komplikacji. Powszechnie występujące długotrwałe dolegliwości po nieudanym zabiegu operacyjnym to ból i niestabilność w pozycji nad głową lub w przywiedzionym i obróconym zewnętrznie barku. Nie wiadomo, czy rozerwanie SLAP zwiększa ryzyko wystąpienia choroby zwyrodnieniowej stawu ramiennego.
- https://en.wikipedia.org/wiki/Glenoid_labrum
- https://www.shoulderdoc.co.uk/article/1399
- https://radiopaedia.org/articles/glenoid-labrum
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12883756
- http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0749806305801057
- https://www.scopus.com/record/display.uri?eid=2-s2.0-29644447279&origin=inward&txGid=F68392337D64C9A9DE1B71C5B7CB7B6A.wsnAw8kcdt7IPYLO0V48gA%3a2
- http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877056814003259
- http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/036354659602400205
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9810074
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/1
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/2
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/3
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/4
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/5
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears