Borderline Personality Disorder and Resistance to Treatment
Wyniki badań podłużnych i rozwój empirycznie potwierdzonych metod leczenia specyficznych dla BPD przyczyniły się do zmiany reputacji tego zaburzenia jako nieuleczalnego w takie, które może być dość podatne na leczenie. Dwa prospektywne badania podłużne wykazały, że psychopatologia BPD ulega stopniowej poprawie, z imponującymi wskaźnikami remisji wynoszącymi od 40% do 50% w ciągu 2 lat i od 70% do 80% w ciągu 10 lat.3,4
Weryfikowane empirycznie metody leczenia wykazały, jak bardzo terapie muszą być dostosowane do skutecznego leczenia BPD. Pierwsza z nich, dialektyczna terapia behawioralna (DBT), została opracowana dopiero wtedy, gdy zdano sobie sprawę, że pacjenci z BPD opierają się tradycyjnemu podejściu behawioralnemu. DBT włączyła techniki walidacji i koncepcję akceptacji do ram poznawczo-behawioralnych.5 Podobnie terapię skoncentrowaną na schematach opracowano dla pacjentów z zaburzeniami osobowości, którzy „nie reagowali” na standardową terapię poznawczo-behawioralną lub „nawracali” po niej.6 Kilka z tych podejść wyraźnie odnosi się do typowych zachowań pacjenta z zaburzeniami z pogranicza zakłócających leczenie, tak aby jego reakcje nie były spersonalizowane lub nadreaktywne.
Początkowo pojęcie oporu przed leczeniem zostało zdefiniowane w kategoriach psychoanalitycznych. Freud szeroko opisał zjawisko oporu jako „cokolwiek, co przerywa postęp pracy analitycznej”. Termin „opór” często odnosił się do mechanizmów obronnych lub aspektów struktury charakteru, które stanowiły przeszkody dla terapeutów. Obecnie opór w leczeniu często odnosi się do objawów psychiatrycznych, które nie reagują na skądinąd skuteczne leczenie. Najbardziej rozpoznawalnym zastosowaniem tego nowoczesnego znaczenia oporu jest depresja oporna na leczenie, opisująca formę depresji, która nie ustępuje pomimo rozsądnego i szeroko zakrojonego (zwykle psychofarmakologicznego) leczenia. Zarówno psychologiczny opór wobec leczenia, jak i opór objawów przed reagowaniem zgodnie z oczekiwaniami odnoszą się do różnych zjawisk, które mogą powodować nieskuteczność ogólnie skutecznych metod leczenia.
BPD wiąże się z obiema formami oporu, a ich źródła mogą się nakładać. Poszczególne formy obrony wykazywane przez pacjentów z BPD mogą stanowić opór terapeutyczny. Jednak gdy BPD współistnieje z zaburzeniami nastroju, zaburzenia te często nie odpowiadają na leczenie tak dobrze, jak się tego spodziewano.7
Przedstawiamy tu winiety przypadków ilustrujące leczenie oporu terapeutycznego, z którym klinicyści często się spotykają. Najpierw omawiamy opór przed leczeniem związany z rozpoznaniem z osi I, które współwystępuje z BPD. Następnie omówiono 2 inne formy oporu terapeutycznego – przywiązanie i dynamikę między pacjentem z BPD a jego rodziną. Przedstawiamy zalecenia dotyczące sposobów radzenia sobie z tymi różnymi formami oporu.
Zachorowalność jako źródło oporu przed leczeniem zaburzeń osi I
Pacjenci z BPD często zgłaszają się z historią diagnozowania i leczenia wielu zaburzeń osi I, głównie w zakresie nastroju, lęku, używania substancji i jedzenia.8 U takich pacjentów ważne jest ustalenie, czy BPD jest obecne, ponieważ jest ono, podobnie jak inne zaburzenia osobowości, powszechnie wymienianym czynnikiem oporu przed leczeniem zaburzeń współwystępujących.9,10 Nierozpoznanie wpływu współwystępującego BPD lub zaburzeń nastroju często prowadzi zarówno pacjenta, jak i klinicystę do pokładania nadmiernej nadziei w oczekiwanej odpowiedzi na leki.
Przypadek VIGNETTE
Sara, 25-letnia kobieta z historią wielokrotnego cięcia się i depresji, była hospitalizowana, gdy przedawkowała lek przeciwdepresyjny po gniewnym rozstaniu z chłopakiem. W szpitalu psychiatra rozpoznał u niej depresję i bezskutecznie próbował leczyć ją farmakologicznie. Podjęto próbę terapii elektrokonwulsyjnej, bez poprawy nastroju i zachowań związanych z cięciem.
Za każdym razem, gdy Sara groziła, że się potnie, personel reagował wzmożoną obserwacją. W końcu była stale obserwowana, jej ubrania zostały skonfiskowane, a ona sama musiała nosić fartuch przez cały czas. Zespół terapeutyczny obawiał się, że bez tych ograniczeń Sara popełni samobójstwo. Kiedy Sara została w końcu wypisana, diagnoza psychiatry została zmieniona na BPD, ale pacjentka mimo to trzymała się swojego pierwotnego rozpoznania poważnych zaburzeń depresyjnych (MDD). Ponieważ przez tak długi czas kładziono nacisk na MDD, jej postawa wobec leczenia – bierna i oczekująca wiele od leków – była z góry ustalona. Jej terapeuta ambulatoryjny z trudem nakłaniał Sarę do współpracy w celu omówienia wydarzeń i uczuć, które poprzedzały jej impulsy do cięcia się. Sara wierzyła, że leczenie powinno skupić się na tym, aby „poczuła się lepiej”, a to zależało od otrzymania odpowiedniego leku. Nieustannie domagała się zmiany leków, a pytania terapeuty postrzegała jako „brak troski” lub „stratę czasu”
Dla klinicystów, którym brakuje doświadczenia w leczeniu pacjentów z BPD, scenariusze takie jak ten są częste. Niektórzy uważają, że leczenie współwystępującej patologii z osi II może być odłożone do czasu, gdy pacjent zostanie wypisany, pomimo wyraźnego związku między ostrymi objawami a konfliktami interpersonalnymi lub innymi stresorami społecznymi. W tym przypadku zespół terapeutyczny zajmujący się Sarą sumiennie zajmował się jej objawami depresji, ale stosowane przez niego podejście zachęcało do nadmiernej nadziei, że leczenie somatyczne rozwiąże jej depresję. Zachęcano także Sarę do biernej roli; nie była odpowiedzialna za żaden element procesu zdrowienia. Jej niezdolność do zaprzestania cięcia się można interpretować jako opór wobec leczenia, ale prawie na pewno było to związane z niedoinformowanymi strategiami przyjętymi przez zespół terapeutyczny. Leczenie Sary wzmocniło jej przekonanie, że jej problemy są poza nią samą i że może polegać na kimś innym, kto je rozwiąże.
Klinicyści powinni aktywnie leczyć zarówno objawy nastroju/lęku, jak i objawy BPD, ale współwystępujące BPD zmniejsza prawdopodobieństwo odpowiedzi na leki. Najbardziej skuteczne są interwencje psychoterapeutyczne, które wymagają aktywności i odpowiedzialności ze strony pacjenta. W przypadku utrzymujących się problemów z pogranicza (takich jak nawracające samookaleczenia i skrajna reaktywność na problemy interpersonalne), problemy te muszą być od początku w centrum uwagi w prowadzonym leczeniu.11 Dając takim pacjentom narzędzia do radzenia sobie z lękiem, afektami i impulsami zamiast samookaleczania, dajemy im możliwość zarządzania własnym bezpieczeństwem. Pomaga im to zacząć koncentrować się na sobie, zamiast polegać na ratunku ze strony innych.
Uprawnienie jako forma oporu
Pacjenci z BPD lub narcystycznym zaburzeniem osobowości (lub obiema tymi postaciami) mogą czuć się uprawnieni do specjalnego traktowania i często szukają tylko aprobujących form uwagi ze strony tych, którzy ich leczą. Takie apele o specjalne traktowanie mogą skłaniać klinicystów do obaw, że gratyfikowanie ich może wzmocnić nierealistyczne oczekiwania interpersonalne, a odmowa może wywołać reaktywne pogorszenie objawów lub porzucenie leczenia.
PORADNIK
Kathy jest 52-letnią rozwiedzioną kobietą, która została skierowana na terapię po próbie samobójczej związanej z utratą pracy. Kathy rozpoczęła terapię z zamiarem nawiązania bliższych relacji. Jej dzieci nie rozmawiają z nią, a rodzina donosi, że z powodu jej niestabilności chodzi wokół niej jak na jajkach. Na początku terapii Kathy wielokrotnie prosiła o dostosowanie godzin spotkań do jej planu dnia i często potrzebowała przestawienia mebli w gabinecie, aby lepiej do niej pasowały. Terapeuta radził sobie z tym mówiąc, że rozumie, dlaczego takie zmiany są preferowane, ale niestety nie jest w stanie spełnić próśb Kathy. Terapeuta przypomniał również Kathy, że jest bardzo zainteresowany pomocą w osiągnięciu jej celów leczenia.
Większą trudnością było to, że podczas terapii Kathy rozwodziła się nad tym, że radzi sobie lepiej niż inni ludzie, których znała. Zgłaszała tylko swoje sukcesy w nadziei, że zostanie pochwalona. Jej terapeuta miał trudności z nakłonieniem Kathy do skupienia się na problemach, które doprowadziły ją do leczenia.
W pracy z pacjentami z BPD, poczucie uprawnień i wysiłki w celu uniknięcia krytyki są powszechnymi formami oporu. Klinicyści, którzy w odpowiedzi na poczucie uprawnień pacjenta starają się powstrzymać jego żądania lub interpretują nierealistyczny charakter jego potrzeb, mogą sprawić, że pacjent poczuje się niezrozumiany, skrytykowany i zły. Zapewnienie walidacji potrzeb pacjenta bez ich zaspokajania oferuje kompromis, który uznaje życzenia pacjenta bez wzmacniania jego żądań.
Problem uzyskania koncentracji pacjenta na rozmowie o trudnościach jest skomplikowany. Jedno z podejść polega na uzależnieniu uwagi od niej. Jako klinicysta, możesz odchylić się do tyłu w swoim fotelu i wyglądać na zakłopotanego, kiedy pacjent rozwodzi się nad tym, jak dobrze sobie radzi. Kiedy pacjent zaczyna mówić o trudnościach, można pochylić się do przodu i poświęcić mu całą swoją uwagę. Wraz z tymi niewerbalnymi wzmocnieniami zachowań, pomocne może być zwrócenie uwagi na to, że już wiesz, że pacjent jest bardzo dobry, jeśli nie wyjątkowy, w rzeczach, które opisuje. Następnie należy dodać: „Uważam, że nasz ograniczony czas jest cenny i chcę się upewnić, że ma Pan/Pani czas na omówienie rzeczy, z którymi ma Pan/Pani trudności”. Takie podejście pozwala uniknąć konfrontacji z wysiłkami pacjenta, aby podtrzymać jego poczucie własnej wartości, a jednocześnie pomaga mu przejść do bardziej istotnego materiału.
Kwestie rodzinne jako źródło oporu
Innym ważnym źródłem oporu w leczeniu pacjentów z BPD jest ich przekonanie, że zmiana może wiązać się ze zdradzeniem rodziny w określony sposób, a także z porzuceniem nawyków, które w ich odczuciu dobrze im służą w unikaniu uczuć.
PrzyPADEK
Melody jest najstarszym dzieckiem w bliskiej rodzinie. Zawsze była wysportowana, ale ma też długą historię powtarzających się urazów związanych z uprawianiem sportu. Melody jest zaabsorbowana wynikami i wrażliwa na krytykę. W domu nie rozmawiano o negatywnych uczuciach: jej rodzice uważali je za wstydliwe. Powtarzające się urazy były jedynym sposobem, w jaki mogła wywołać współczujące reakcje rodziców.
Kiedy Melody poszła do college’u i napotkała trudności w nauce, zaczęła wielokrotnie spadać ze schodów i potykać się o różne rzeczy. Po każdym wypadku jej rodzina przybiegała, aby się nią zaopiekować. Kiedy okazało się, że wypadki Melody były celowe, rozpoczęła psychoterapię.
Na początku Melody była bardzo niespokojna i siedziała w ciszy, nie mogąc zwerbalizować swoich uczuć. Z czasem jednak zaczęła mówić o swoich wypadkach jako o sposobach na to, by nie myśleć o tęsknocie za domem i by wytłumaczyć swoją porażkę w szkole. Za każdym razem, gdy mówiła o swoich obawach przed brakiem akceptacji ze strony rodziców, miała impuls do zrobienia sobie krzywdy. Jej rodzice stali się strachliwi i zachęcali do hospitalizacji psychiatrycznej za każdym razem, gdy mówiła o swoich problemach. W rezultacie Melody stała się bardziej niespokojna i zła. Zauważyła, że jej stary sposób ranienia się (wypadki) był bardziej skuteczny w odwracaniu jej uwagi od niechcianych uczuć i zdobywaniu wsparcia rodziców niż rozmowa o uczuciach.
Kiedy poproszono jej rodzinę o zaangażowanie się w leczenie, zarówno Melody, jak i jej rodzice uznali, że terapia nie jest pomocna i zakończyli leczenie.
Ta winieta ilustruje powszechną sytuację, w której samookaleczanie się funkcjonuje w celu odwrócenia uwagi od trudności emocjonalnych i zdobycia wsparcia niekrytycznych opiekunów. Zachowawcze „acting out” jest samo w sobie powszechną formą oporu. Zarówno Melody, jak i jej rodzice opierali się procesowi zastąpienia samookaleczeń autorefleksją i werbalizacją uczuć podczas terapii. Kiedy pacjenci tacy jak Melody rozpoczynają trudne zadania związane ze zmianą i konfrontacją z negatywnymi afektami, czują się gorzej, zanim poczują się lepiej. Pomocne jest nauczenie pacjentów z borderline i ich rodzin, że można się tego spodziewać i że tak właśnie może działać terapia.
Dyskusja
Przedstawione tu winiety ilustrują kilka form oporu, z jakimi klinicyści mogą się spotkać w pracy z pacjentami z BPD. Nie staraliśmy się wyczerpująco opisać wszystkich napotkanych form oporu. Kilka z innych często spotykanych oporów to oszustwo, projekcja i „rozdwojenie”. Klinicyści powinni docenić, że to, co może wydawać się umyślnym oszustwem, często lepiej rozumieć jako obronną zdolność pacjenta do dysocjacji lub zaprzeczania, albo do utraty zdolności mentalizowania, kiedy jest zestresowany.
Projekcja może również stać się potężnym środkiem oporu. Klinicysta musi poszukać tej czasami skromnej części skarg i atrybucji pacjenta, które są prawdziwe i zacząć je walidować.
Ta zasada jest również kluczowa w reagowaniu na rozdwojenie. Klinicyści, którzy są idealizowani przez swoich pacjentów powinni zaakceptować częściową prawdę o tym, podczas gdy klinicyści, którzy są oczerniani powinni przyznać, że zrobili lub powiedzieli coś, co sprawia, że gniewna lub unikająca reakcja pacjenta jest zrozumiała.
Nasz przegląd ma na celu zilustrowanie, że opór pacjenta wobec leczenia może być pogłębiony przez błędne rozumienie BPD przez terapeutę. Łatwo jest winić pacjenta za słabą reakcję na leczenie (bycie „opornym”), nie dostrzegając, że kiedy leczenie nie odzwierciedla rozumienia BPD, może ono pogłębić te opory.
Powyższe uwagi nie mają na celu zminimalizowania różnorodności oporów, z jakimi borykają się pacjenci z BPD. Pacjenci ci nigdy nie będą łatwi w leczeniu, ale kiedy ich szczególne formy oporu wobec leczenia są rozumiane jako wyuczone zachowania, które służyły funkcji adaptacyjnej, możemy zmierzać w kierunku bardziej empatycznej i współczującej postawy terapeutycznej. Opór może być wtedy zastąpiony przez bardziej prawdziwie adaptacyjne reakcje.
1. Stern A. Psychoanalityczne dochodzenie i terapia w grupie borderline nerwic. Psychoanal Q. 1938;7:467-489.
2. Knight RP. Stany graniczne. Bull Menninger Clin. 1953;17:1-12.
3. Skodol AE, Gunderson JG, Shea MT, et al. The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS): overview and implications. J Pers Disord. 2005;19:487-504.
4. Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, et al. Subsyndromal phenomenology of borderline personality disorder: 10-year follow-up study. Am J Psychiatry. 2007;164:929-935.
5. Linehan MM. Cognitive-Behavioral Therapy of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford; 1993.
6.Young JE. Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema-Focused Approach. Rev ed. Sarasota, FL: Professional Resource Press; 1994.
7. Gunderson JG, Morey LC, Stout RL, et al. Major depressive disorder and borderline personality disorder revisited: longitudinal interactions. J Clin Psychiatry. 2004;65:1049-1056.
8. Gunderson JG, Links PS. Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide. 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc; 2008.
9. Souery D, Papakostas GI, Trivedi MH. Treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry. 2006;67(suppl 6):16-22.
10. Fan AH, Hassell J. Bipolar disorder and comorbid personality pathology: a review of the literature. J Clin Psychiatry. 2008;69:1794-1803.
11. Gunderson JG, Stout RL, Sanislow CA, et al. New episodes and new onsets of major depression in borderline and other personality disorders. J Affect Disord. 2008;111:40-45.