Bowel Dysfunction after Hysterectomy for Benign Conditions: Meta-Analysis and Systematic Review
Discussion
Wiązanie histerektomii z objawami jelitowymi zostało po raz pierwszy zasugerowane w 1988 roku. Następnie przeprowadzono kilka wspomagających badań retrospektywnych, które miały silny wpływ na przekonanie, że histerektomia powoduje dysfunkcję jelit. Pierwsze badanie prospektywne zostało opublikowane w 1990 roku. Badania retrospektywne mają kilka ograniczeń, z których najważniejszym jest brak oceny przedoperacyjnej.
Wcześniejsze badania prospektywne zostały zakończone w 1992 roku przez Priora i wsp: jedno łączące IBS i histerektomię przy użyciu niezwalidowanego kwestionariusza, a drugie wykorzystujące techniki fizjologii anorektalnej. Longstreth i wsp. , Clarke i wsp. , Weber i wsp. oraz Farquhar i wsp. wykorzystali niezwalidowane kwestionariusze jakości życia i nie wykazali związku między histerektomią a jakąkolwiek zmianą funkcji jelit. W jednym badaniu prospektywnym wyłączonym z przeglądu zastosowano zwalidowane kwestionariusze, ale nie oferowano przedoperacyjnej oceny funkcji jelit. W dwóch badaniach retrospektywnych wykorzystano fizjologię anorektalną, zgłaszając znaczące zmiany po histerektomii w jednym z nich, ale nie w drugim. Spośród wykluczonych badań retrospektywnych, cztery wykorzystywały zwalidowane kwestionariusze. Wszystkie one wykazały zmiany w jelitach po histerektomii. W jednym opublikowanym badaniu retrospektywnym wykorzystano niezwalidowany kwestionariusz i stwierdzono, że u pacjentek, u których wykonano histerektomię drogą pochwową lub laparoskopową, ryzyko wystąpienia obstrukcyjnej defekacji wzrosło o 200%
Niezależnie od walidacji kwestionariuszy, ich stosowanie było na ogół krytykowane ze względu na subiektywny charakter takiej metody. Co więcej, można argumentować, że wykorzystanie testów fizjologii anorektalnej zapewnia obiektywizm; jednak jeśli pacjent nie ma objawów, wyniki takich testów mają wartość akademicką, co było widoczne w badaniu Priora i wsp. Projekt prospektywny wiąże się z kwestiami dotyczącymi częstotliwości i czasu trwania obserwacji. Dłuższy okres obserwacji zwiększa czułość wykrywania objawów kosztem swoistości, chyba że objawy można datować na krótki czas po histerektomii. Długa obserwacja może być jednak lepszym rozwiązaniem, gdy stosowane są grupy kontrolne. Gdy pacjentka jest wykorzystywana jako własna grupa kontrolna, długa obserwacja jest przydatna jedynie w określaniu rokowania u tych, u których wykryto patologię. Czas trwania obserwacji stanowi wyzwanie logistyczne, ponieważ z uczestnikami może nie być kontaktu i ich zainteresowanie badaniem może wygasnąć. Częstość podawania narzędzia oceny jest ważna i zależy od celów badania.
Zwiększenie częstości w pierwszym roku daje lepszy obraz zmian funkcji jelit w okresie rekonwalescencji i później. Projekt badania prospektywnego ma wpływ na uzyskane wyniki. Odpowiednio, podłużne badania kohortowe, w których pacjentka jest pod własną kontrolą, mogą powiązać operację z dysfunkcją jelit, podczas gdy obserwacyjne kontrolowane badania podłużne oferują wyjaśnienia mechanistyczne.
W niniejszym przeglądzie podkreślono brak badań prospektywnych wykorzystujących zwalidowane QoLQ specyficzne dla funkcji jelit do oceny funkcji jelit po histerektomii. Waga dowodów przemawia za tym, że histerektomia nie zwiększa częstości występowania dysfunkcji jelit. Spośród siedmiu odpowiednich badań prospektywnych, w których zastosowano zatwierdzone kwestionariusze, Forsgren i wsp. stwierdzili znaczący wzrost częstości występowania nietrzymania stolca w ciągu 1 i 3 lat, a Roovers i wsp. sugerowali zwiększone ryzyko zaparć po histerektomii subtotalnej w porównaniu z histerektomią całkowitą. Lashen i wsp. wykorzystali trzy zatwierdzone kwestionariusze QoL, aby zapewnić holistyczną ocenę QoL pacjentek, jak również objawów jelitowych. Odnotowano przejściowe pogorszenie objawów jelitowych podczas 6-tygodniowej obserwacji, ale ustąpiło ono do 12 tygodnia i nie odnotowano dalszego pogorszenia podczas kolejnych obserwacji. Badania dotyczące fizjologii anorektalnej były sprzeczne: dwa badania donoszące o znaczących zmianach po histerektomii jedno donosiło o zmianach tylko u kobiet, które miały więcej niż pięć porodów pochwowych, a drugie znalazło tylko subtelny wpływ na funkcje sensomotoryczne anorektalne .
Thakar i wsp. wykorzystali randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą w celu porównania efektów całkowitej histerektomii brzusznej (TAH) i subtotalnej histerektomii brzusznej (SAH). Nie odnotowano pooperacyjnych zmian w funkcjonowaniu jelit, niezależnie od zastosowanej metody i innych zmiennych operacyjnych. Kwestionariusz, którego użyli, odnosił się do wcześniejszych prac, które odnosiły się do wcześniejszych badań, co ostatecznie doprowadziło do artykułu, który został opublikowany w 1978 roku. Chociaż kwestionariusz został w pewnym momencie zwalidowany, został opracowany przed ustaleniem kryteriów Rome II. W innych badaniach wykorzystano ten sam kwestionariusz. Gimbel et al. (2003) randomizowali pacjentów do TAH i SAH i nie odnotowali znaczącego wzrostu zaparć niezależnie od rodzaju histerektomii. Stwierdzono jednak nieistotny spadek zgłaszalności zaparć wśród pacjentek po SAH (20% przed operacją do 14% po operacji).
Inni donosili o zwiększonym nasileniu nietrzymania stolca w 1 i 3 roku po TAH. Ponadto, znaczący wzrost nietrzymania stolca odnotowano również przy jednoczesnej BSO w 1 roku, ale liczby te zmniejszyły się do trzeciego roku. W grupie histerektomii pochwowej odnotowano wzrost nietrzymania stolca tylko w 3 roku, ale nie stwierdzono całkowitego nietrzymania stolca. Analiza danych demograficznych pacjentek wykazała, że wcześniejsze położnicze uszkodzenie zwieracza oraz podwyższony wiek były związane z obserwowanym zwiększonym ryzykiem wystąpienia po histerektomii nietrzymania stolca. Oddzielnie opublikowano jednoroczną obserwację z tego samego badania, która nie została uwzględniona w metaanalizie. Zastosowali oni dwa kwestionariusze: pierwszy został opracowany przez Szwedzkie Towarzystwo Chirurgów Kolorektalnych, a drugi wykorzystywał wskaźnik oparty na Cleveland Clinic Incontinence Score, który mierzył nasilenie nietrzymania stolca za pomocą skali analogowej.
Roovers i wsp. zastosowali ścisłe kryteria definicyjne w celu zbadania rozwoju zaparć de novo po histerektomii, które utrzymywały się przez cały okres obserwacji badania. W okresie 3 lat tylko u 2% pacjentów z TAH wystąpiły zaparcia de novo, podczas gdy u pacjentów z SAH częstość zaparć była wyższa i utrzymywała się u połowy pacjentów, którzy zgłaszali zaparcia przedoperacyjne. Inwentarz Dystresu Defekacyjnego (DDI) został opracowany po przestudiowaniu literatury i międzynarodowych definicji, przeprowadzeniu wywiadów z osobami cierpiącymi na zaparcia i nietrzymanie stolca oraz po rozmowach z trzema specjalistami z dziedziny chirurgii, położnictwa i ginekologii.
Badania fizjologii anorektalnej również miały znaczenie w tym przeglądzie systematycznym. W niektórych badaniach oceniano objawy występujące u pacjentów. Prior i wsp. wykazali istotne zmiany w testach fizjologii anorektalnej, ale nie odkryli żadnych zmian w objawach żołądkowo-jelitowych. Goffeng i wsp. wykorzystali wywiady i odkryli pewne istotne ustalenia, na przykład zmniejszenie bólu brzucha i dyspareunii po operacji, ale nie były one związane z żadnymi zmianami odkrytymi w testach fizjologii. Zaparcie nie było oceniane przy użyciu konkretnej definicji, ale było zależne od subiektywnych wspomnień uczestnika. Należy koniecznie wyjaśnić, że chociaż uzyskanie wglądu w objawy pacjentów jest ważne, w żadnym z badań nie wskazano na ważność metod użytych do uzyskania tych danych.
Kelly i wsp. nie wykryli żadnych zmian w średnim spoczynkowym ciśnieniu w odbycie po histerektomii, ale wymuszone dobrowolne skurcze odbytu były znacząco niższe w 4 miesiącu po operacji. Przypisali to posiadaniu więcej niż pięciu porodów pochwowych. Średnie wymuszone dobrowolne ciśnienie skurczowe było istotnie niższe u tych kobiet w porównaniu z tymi, które przeszły <5 porodów. Liczba porodów nie miała wpływu na średnie ciśnienie spoczynkowe ani maksymalne ciśnienie skurczowe. Histerektomia nie miała wpływu na inne badania fizjologiczne. Bharucha stwierdził zwiększoną sztywność odbytnicy w 12 miesiącu po histerektomii, ale jej znaczenie było niepewne, oraz zmniejszone postrzeganie pilności odbytnicy w 12 miesiącu, co nie było istotne statystycznie. Zastosowano zwalidowany kwestionariusz objawów jelitowych, ale nie opublikowano zbyt wielu danych na temat wyników tego kwestionariusza. Wszystkie badania fizjologii anorektalnej miały małą liczbę uczestników, od 19 do 33, co nie jest reprezentatywne dla populacji. Liczby te są małe, co może wskazywać na brak reprezentacji.
Goffeng i wsp. wykorzystali wywiady, jak również metody fizjologii anorektalnej porównując pacjentów do siebie i grupy kontrolnej. Nie zaobserwowano istotnych różnic dla ciśnienia spoczynkowego i ciśnienia ściskania odbytu, gdy pacjentki po histerektomii porównywano z grupą kontrolną, a także gdy porównywano wyniki badań przedoperacyjnych i pooperacyjnych. Objętość odbytu była istotnie niższa u pacjentek po histerektomii przed i po operacji w porównaniu z grupą kontrolną i nie była zależna od masy macicy. U pacjentek po histerektomii odnotowano wyższe progi prowokacji odruchowego hamowania. Nie było istotnych zmian w czasie przejścia przez przewód pokarmowy lub pomiędzy wynikami grupy histerektomii całkowitej i subtotalnej .
Gimbel i wsp. oraz Thakar i wsp. randomizowali kobiety w swoich badaniach do całkowitej lub subtotalnej histerektomii brzusznej, umożliwiając w ten sposób porównanie wyników tych dwóch procedur . Argumentowano, że brak zaślepienia i brak randomizacji może spowodować przeszacowanie efektu interwencji, w tym przypadku rodzaju histerektomii.
Roovers i wsp. oraz Forsgren i wsp. mieli najdłuższą obserwację wynoszącą 3 lata; jednak Roovers i wsp. nie odnieśli się do stanu jajników; dlatego trudno jest zweryfikować, czy ooforektomia miała jakikolwiek wpływ na ryzyko nietrzymania moczu, jak podają Forsgren i wsp. W obu badaniach analizowano wpływ demografii pacjentek na wyniki badań, czego brakowało we wcześniejszych pracach
Wyniki badania Forsgren i wsp. były wyjątkowe, ponieważ było to pierwsze badanie, w którym zidentyfikowano związek między histerektomią a nietrzymaniem stolca. Nie ma oczywistych przyczyn ani mechanizmów leżących u podstaw tego zjawiska, jednak rodzaj zastosowanego kwestionariusza może tłumaczyć wyniki badania; do czasu weryfikacji wyników należy je interpretować z ostrożnością. Ważność kwestionariusza użytego przez Thakar i wsp. jest również kwestionowana, ponieważ został on opracowany na podstawie kryteriów Rzym II.
W metaanalizach wykorzystano wykresy Forresta w celu określenia, czy zaparcia mogą wystąpić po histerektomii subtotalnej i całkowitej histerektomii brzusznej. Było oczywiste, że częstość występowania zaparć nie zmieniła się po operacji, co wskazuje, że histerektomia nie zwiększyła ryzyka zaparć, jak wcześniej sugerowano. Ponadto trzy badania, które włączono do tej metaanalizy, obejmowały ponad 300 pacjentek, czyli więcej niż jakiekolwiek pojedyncze badania prospektywne, co zapewniło wiarygodne dowody.
Siedem badań prospektywnych wykluczono z powodu niestosowania zwalidowanych kwestionariuszy w sześciu badaniach, a szóste wykluczono, ponieważ nie podano w nim żadnych przedoperacyjnych szczegółów dotyczących czynności jelit, pomimo stosowania zwalidowanego kwestionariusza (DDI). Stosowanie zwalidowanego kwestionariusza jest niezbędne w tego typu badaniach, aby znana była wartość predykcyjna i powtarzalność narzędzi badawczych; w przeciwnym razie metodologia byłaby wadliwa. Szczegóły dotyczące wykluczonych badań przedstawiono w tabeli 3.
Wyłączono wszystkie badania dotyczące histerektomii po radykalnej histerektomii oraz te, w których histerektomię przeprowadzono z powodu nowotworu złośliwego, łącznie 12 badań. Spośród tych badań w sześciu zastosowano projekt prospektywny, a w jednym wykorzystano techniki fizjologii anorektalnej do oceny pozytywnych wyników po operacji. Barnes i wsp. również uwzględnili techniki fizjologii anorektalnej i stwierdzili zmiany pooperacyjne u wszystkich swoich uczestników. Pieterse i wsp. stwierdzili, że radioterapia nie wpłynęła na motorykę jelita grubego, a radykalna histerektomia miała negatywny wpływ na objawy biegunki w porównaniu z grupą kontrolną. W badaniu Guthrie i wsp. wyciągnęli wnioski na podstawie grupy poddanej histerektomii jako całości. Nie omówili oni grupy histerektomii, w której operację wykonano z powodu nowotworu złośliwego, oddzielnie od tych, u których zabieg przeprowadzono z łagodnego wskazania. Veirhout i wsp. opisali dwa opisy przypadków pacjentów, którzy cierpieli z powodu ciężkiego zaparcia o powolnym przebiegu, reagującego jedynie na lewostronną hemikolektomię. Trzy z tych badań wykorzystały projekt retrospektywny i wykazały, że radykalna histerektomia wywołała problemy jelitowe, w tym zaparcia, problemy z wypróżnianiem, długotrwałe parcie na stolec i zwiększone użycie środków przeczyszczających. Uzasadnieniem dla wykluczenia takich badań było to, że radykalna operacja może być związana z większym ryzykiem uszkodzenia okolicznych nerwów i dna miednicy. Stwierdzono, że techniki oszczędzające nerwy stosowane podczas radykalnej histerektomii znacznie poprawiają zachorowalność po operacji w porównaniu z tymi, które nie miały oszczędzania nerwów. Ponadto, osoby, które miały nowotwór złośliwy mogą również otrzymać adjuwantową radioterapię, która może wpływać na funkcje jelit i naczynia miednicy. Ponadto, istnieją spójne dowody wskazujące, że rak wraz z jego terapią i niepewną przyszłością związaną z nim są związane z depresją i lękiem, potencjalnie prowadząc do problemów psychologicznych, które mogą utrzymywać się nawet po skutecznym leczeniu. Czynniki te z kolei mogą mieć wpływ na funkcjonowanie jelit. Ze względu na małą liczbę badań, które były dostępne dla tej metaanalizy, nie było możliwe wykonanie wykresu lejka w celu oceny błędu publikacji. Jednak, ogólnie rzecz biorąc, tendencyjność publikacji jest nieunikniona, ponieważ badania zgłaszające pozytywne wyniki są bardziej prawdopodobne, że trafią do prasy. Ponadto w uwzględnionych badaniach istniała wyraźna jednorodność wspierająca efekt ogólny.
.