Chirurgiczne leczenie kamicy pęcherza moczowego: przegląd literatury
REVIEW
Surgical management of bladder stones: przegląd literatury
Fabio Cesar Miranda TorricelliI; Eduardo MazzucchiII; Alexandre DanilovicI; Rafael Ferreira CoelhoI; Miguel Srougi, Tcbc-SpIII
IUrolog, Oddział Urologii, HC/FM/USP
IIUrolog, Kierownik, Grupa Litiasis i Endourologii, Oddział Urologii, HC/FM/USP
IIIProfesor, Urology, HC/FM/USP
Correspondence
ABSTRACT
Kamica pęcherza moczowego jest rzadka i w większości przypadków występuje u dorosłych mężczyzn z niedrożnością ujścia pęcherza moczowego. Obecnie istnieje niewiele danych na temat najlepszego leczenia tego schorzenia. Celem tego przeglądu jest omówienie niektórych aspektów patogenezy i metod leczenia kamicy pęcherza moczowego. Przeprowadzono wszechstronne przeszukanie bazy danych „National Library of Medicine” / pubmed z użyciem następujących słów kluczowych i deskryptorów: „bladder” lub „vesical” associated with „calculus”, „stone” lub „lithiasis”, and „cystolithotripsy „. Zidentyfikowano sto siedemdziesiąt jeden artykułów. Artykuły były niezależnie oceniane przez dwóch recenzentów z doświadczeniem w dziedzinie kamicy moczowej. Zostały one włączone do badania, gdy wyniki, powikłania i obserwacja były jasno opisane. Ostatecznie, 32 badania spełniły kryteria włączenia. Dostępnych jest kilka opcji leczenia kamicy pęcherza moczowego, ale brak jest randomizowanych badań porównujących je. W każdym z nich opisano różny odsetek pacjentów wolnych od kamieni, jak: litotrypsja falą uderzeniową pozaustrojową (75-100%), cystolitotrypsja przezcewkowa (63-100%), przezskórna cystolitotrypsja (89-100%) i otwarta operacja (100%). Podejście przezskórne charakteryzuje się mniejszą zachorowalnością, dając podobne wyniki jak leczenie przezcewkowe, natomiast litotrypsja pozaustrojowa charakteryzuje się najniższym odsetkiem eliminacji kamieni i jest zarezerwowana dla pacjentów z wysokim ryzykiem operacyjnym.
Key words: Lithiasis. Kamica pęcherza moczowego. Kamica moczowa. Terapeutyka. Lithotripsy.
INTRODUCTION
Urinary lithiasis affects about 5% of the Western population 1. Kamienie tworzą się z wapnia w 70% przypadków, z kwasu moczowego w 20%, z fosforanu amonowo-magnezowego (struwitu) w 10% oraz z cystyny i mniej niż 1% 2. Mocz jest stabilnym roztworem i wszelkie zmiany stopnia wysycenia, pH moczu oraz stężenia inhibitorów krystalizacji mogą zmienić istniejącą równowagę i doprowadzić do kamicy moczowej 3.
Kamienie pęcherza moczowego są rzadkie w krajach rozwiniętych, a u dorosłych najczęściej związane są z niedrożnością ujścia pęcherza, przewlekłym zakażeniem lub obecnością wewnątrzpęcherzowego ciała obcego 4. Mogą występować w dzieciństwie i są związane z niedożywieniem, zwłaszcza przy diecie ubogiej w białko 5. Jeśli chodzi o obraz kliniczny, kamica pęcherza moczowego może przebiegać bezobjawowo. Jednak objawy takie jak ból nadłonowy, dyzuria, krwiomocz, słaby i rwący strumień moczu, wahania, częstomocz, parcia naglące i ból w okolicy żołędzi mogą występować u ponad 50% pacjentów 6,7.
Obecnie brak jest danych dotyczących najlepszego postępowania w przypadku kamicy pęcherza moczowego. Celem niniejszej pracy było przedstawienie niektórych aspektów patogenezy i omówienie leczenia kamicy pęcherza moczowego.
METODY
Przeprowadziliśmy szeroko zakrojone badania w bazie danych „National Library of Medicine” / Pubmed. Badaniu poddano następujące słowa kluczowe: „vesical” lub „bladder” associated with „calculus”, „stone” lub „lithiasis”, and „cystolithotripsy”. Pozostałe prace zostały zidentyfikowane na podstawie piśmiennictwa odnalezionych artykułów. Data publikacji nie stanowiła kryterium wykluczającego. Zidentyfikowano sto siedemdziesiąt jeden artykułów. Analizie poddano wyłącznie prace anglojęzyczne i badania z udziałem ludzi. Dwóch recenzentów z doświadczeniem w dziedzinie kamicy moczowej niezależnie oceniło łącznie 67 artykułów. Włączono je, jeśli wyniki, powikłania i obserwacja były jasno opisane. Ostatecznie, 32 badania spełniły kryteria włączenia (Rycina 1). Ponieważ nie ma dostępnych badań z randomizacją, większość komentarzy w tym przeglądzie opierała się na seriach przypadków lub porównawczych badaniach kohortowych. Dążyliśmy do przeprowadzenia krytycznej analizy dostępnych obecnie danych dotyczących postępowania w kamicy pęcherza moczowego.
Patogeneza kamicy pęcherza moczowego
A. Dorośli
Drożność ujścia jest głównym czynnikiem etiologicznym w ponad 75% przypadków kamicy pęcherza moczowego 8, co zapewnia zastój i zakażenie, zmianę pH moczu, przesycenie moczu i heterogenną nukleację, z tworzeniem kamieni. Schorzenie to dotyczy zwykle mężczyzn powyżej 50 roku życia, a jego najczęstszą przyczyną jest łagodny przerost gruczołu krokowego (BPH), następnie zwężenie cewki moczowej i gruczolakorak prostaty. Kamienie te zbudowane są z kwasu moczowego, szczawianu wapnia lub fosforanu amonowo-magnezowego (struwitu). Ten ostatni jest związany z zakażeniem bakteriami „rozbijającymi” mocznik. Na ogół kamienie są niepowtarzalne, ale w 25-30% przypadków mogą być mnogie 9.
Zakażenie dróg moczowych może być związane z patogenezą kamicy pęcherza moczowego w 22-34% przypadków, a Proteus sp. jest najczęściej izolowanym drobnoustrojem z posiewów moczu 8. Proteus oraz niektóre szczepy Pseudomonas i E. coli wytwarzają ureazę, która hydrolizuje mocznik, w wyniku czego powstaje amoniak i dwutlenek węgla, podnosząc pH i sprzyjając przesyceniu moczu oraz wytrącaniu się kryształów fosforanu amonowo-magnezowego 9.
B. Dzieci
Niedobory żywieniowe witaminy A, magnezu, fosforanu i witaminy B6, związane z niskim spożyciem białka i dietą bogatą w węglowodany są implikowane w patogenezie dziecięcej kamicy pęcherza moczowego 6. Ponadto, odwodnienie, biegunka, gorączka i zakażenie mogą zmniejszać wydalanie moczu i zwiększać krystalizację 6. Warunki te zakwaszają mocz i przyczyniają się do powstawania kamieni pęcherza moczowego 5. U dzieci endemiczna kamica pęcherza moczowego jest powszechnie kojarzona z kamieniami kwasu moczowego, izolowanymi lub związanymi ze szczawianem wapnia. Niemniej jednak, może być obecny fosforan wapnia 10.
Leczenie
A. Dorośli
W leczeniu kamicy pęcherza moczowego należy wziąć pod uwagę wielkość i skład kamienia, choroby współistniejące u pacjenta, obecność wcześniejszych zabiegów chirurgicznych i nieprawidłowości anatomicznych dolnych dróg moczowych, koszty, jak również dostępny sprzęt. Eliminacja czynnika sprawczego jest konieczna dla osiągnięcia sukcesu terapeutycznego 7.
Litotrypsja pozaustrojową falą uderzeniową (ESWL) jest metodą, której zaletą jest to, że jest procedurą nieinwazyjną 11. Jednak nie leczy ona etiologii i może nie sprzyjać usunięciu wszystkich fragmentów kamienia. Skuteczność jest związana z wielkością kamieni, a najlepsze wyniki uzyskuje się, gdy są one mniejsze niż 2 cm 11. Dlatego też ESWL jest standardowym sposobem leczenia większości dorosłych z kamicą moczową i jest uważana za dobrą opcję dla pacjentów z małymi kamieniami i wysokim ryzykiem operacyjnym.
Przechodzimy do opisania badań dotyczących ESWL w leczeniu kamicy moczowej. Ponieważ nie ma badań prospektywnych, najlepsze dotychczasowe dowody oparte są na badaniach retrospektywnych. Bhatia i wsp.11, w serii 18 pacjentów z kamicą moczową, uzyskali całkowitą fragmentację w 77,7% i 99,9% przypadków, odpowiednio po jednej i dwóch rundach ESWL. Husain i wsp.12 opisali zastosowanie ESWL w leczeniu kamieni pęcherza moczowego większych niż 2,0 cm (średnia wielkość 3,5 cm) w 24 przypadkach. U wszystkich przeprowadzono endoskopową ewakuację fragmentów bezpośrednio po ESWL, uzyskując w ten sposób 83% chorych wolnych od kamieni. Delaskas i wsp.13 leczyli 52 pacjentów ESWL i uzyskali całkowitą fragmentację w 88,4% przypadków po jednej sesji, a wzrost o 5,7% po drugiej sesji. U 17% pacjentów konieczne było wykonanie cystoskopii w celu ewakuacji kamieni. Kostakopoulos i wsp.14 w serii 36 przypadków odnotowali 72% pacjentów wolnych od kamieni po ESWL. Garcia Cardoso i wsp.15 wykonali ESWL u 45 pacjentów i po jednej do pięciu sesji 99,4% pacjentów było wolnych od kamicy, przy czym 13% pacjentów wymagało pomocy cystoskopii. Kojima i wsp.16 przedstawili mniej niż zadowalające wyniki leczenia kamicy układu moczowego u 17 mężczyzn za pomocą ESWL. Całkowitą fragmentację uzyskali w dziewięciu przypadkach (52%) podczas jednej sesji, a w czterech kolejnych (23%) podczas dwóch sesji. Trapeznikova i wsp.17 opisali serię 52 pacjentów z BPH i kamicą pęcherza moczowego, u których zastosowano ESWL przed przezcewkową resekcją gruczołu krokowego (TURP). Po jednej do trzech sesji ESWL we wszystkich przypadkach uzyskano całkowitą lub częściową fragmentację kamieni, co skróciło i ułatwiło późniejszy zabieg endoskopowy (tab. 1).
Rozwój cieńszych i łatwiejszych w użyciu narzędzi endourologicznych sprawił, że zabiegi przezcewkowe i przezskórne stały się niezwykle atrakcyjne dla urologów i pacjentów. Klasyczne podejście endourologiczne w leczeniu kamicy moczowej opiera się na rozdrobnieniu i usunięciu kamieni przez cewkę moczową. Fragmentację uzyskuje się dzięki źródłom energii mechanicznej/balistycznej, ultradźwiękowej, elektro-hydraulicznej lub laserowej. W kilku badaniach wykazano wyższość lasera holmowego: YAG w porównaniu z innymi metodami litotrypsji 14-19. Un-in i wsp.18 porównali 23 pacjentów poddanych litotrypsji przy użyciu lasera holmowego: YAG z dziesięcioma pacjentami leczonymi litotrypsją balistyczną. Wszyscy pacjenci byli wolni od kamieni, ale zastosowanie procedur z użyciem lasera holmowego pozwoliło na szybsze i skuteczniejsze leczenie dużych kamieni. Teichman i wsp.19 przedstawili swoje doświadczenia w leczeniu kamieni większych niż 4,0 cm za pomocą lasera holmowego u 14 pacjentów. Średni czas trwania znieczulenia wynosił 57 minut, wszyscy pacjenci byli wolni od kamieni i zostali wypisani w pierwszej dobie pooperacyjnej. Shah i wsp.20 opisali swoje doświadczenia z jednoczesną TURP i endoskopową cystolitotrypsją laserem holmowym. Trzydziestu dwóch mężczyzn z kamieniami pęcherza moczowego o średniej wielkości 3,5 cm i prostatą o średniej wadze 52 g poddano łącznemu zabiegowi. Wszyscy byli wolni od kamieni, średni czas pobytu w szpitalu wynosił 35,8 godziny, a autorzy wnioskują, że może to być leczenie z wyboru u pacjentów z BPH i kamieniami pęcherza moczowego. Kara i wsp.21 opisali zastosowanie przezcewkowego lasera holmowego w cystolitotrypsji w znieczuleniu miejscowym u 13 chorych z kamicą pęcherza moczowego większą niż 3,0 cm (średnia wielkość 3,6 cm), uzyskując 100% chorych wolnych od kamicy, średni czas operacji 51 minut i średni czas pobytu w szpitalu 2,3 dnia. W 17-miesięcznej obserwacji nie odnotowano przypadków zatrzymania moczu ani zwężenia cewki moczowej. Razvi i wsp.22 porównali skuteczność litotrypsji mechanicznej, ultradźwiękowej i elektro-hydraulicznej w grupie 106 chorych z kamicą pęcherza moczowego. Według autorów wszystkie metody były skuteczne, ale ultradźwięki okazały się lepsze w przypadku większych i twardszych kamieni. Odsetek powodzeń wynosił 88%, 63% i 90% odpowiednio dla metody ultradźwiękowej, elektrohydraulicznej i mechanicznej. Niemniej jednak, odsetek powikłań był wyższy w przypadku litotrypsji mechanicznej (9%) niż ultradźwiękowej (brak) czy elektrohydraulicznej (6%). Również w tym przypadku najlepsze dostępne dowody pochodzą z badań retrospektywnych.
Innym zagadnieniem budzącym zainteresowanie w chirurgii przezcewkowej jest średnica osłonki (urządzenia) używanej podczas zabiegu, zwłaszcza u mężczyzn ze względu na ryzyko zwężenia cewki moczowej. 23 Sathaye opisał przezcewkowe zastosowanie nefroskopu (24 Fr sheath) u czterech pacjentów (trzech mężczyzn i jednej kobiety) w leczeniu kamieni pęcherza moczowego większych niż 10 cm. Wszyscy pacjenci byli wolni od kamieni i nie wystąpiły żadne powikłania w tej małej serii, autorzy stwierdzili, że jest to skuteczna metoda o niskiej zachorowalności. Ener i wsp.24 porównali zastosowanie cystoskopu przezcewkowego (16 Fr) z nefroskopem (24 Fr) w grupie 43 chorych. Pacjentów podzielono na dwie grupy: 22 chorych (grupa 1) poddano cystolitotrypsji przy użyciu nefroskopu, a 21 chorych (grupa 2) operowano przy użyciu cystoskopu. W grupie 1 czas operacji był krótszy (48 x 68 min., P <0,01), a w trakcie trzymiesięcznej obserwacji nie stwierdzono zwężenia cewki moczowej. Autorzy doszli do wniosku, że w przypadku dużych kamieni pęcherza moczowego nefroskop jest skuteczny i przyspiesza zabieg, stwierdzając, że konieczna jest dłuższa obserwacja w celu potwierdzenia bezpieczeństwa zabiegu.
Wprowadzenie technik przezskórnych zwiększyło arsenał terapeutyczny kamicy pęcherza moczowego. Procedura ta polega na usunięciu kamienia przez nakłucie nadłonowe, co pozwala uniknąć urazu cewki moczowej. Ostatnio opisano małe serie z dobrymi wynikami. Podobnie jak w przypadku badań z zastosowaniem ESWL i cystolitotrypsji przezcewkowej, brak jest prospektywnych badań opisujących wyniki stosowania metody przezskórnej. Ikari i wsp.25 odnotowali 89% odsetek powodzeń u 36 pacjentów leczonych przezskórną cystolitotrypsją ultradźwiękową. Wollin i wsp.26 odnotowali 100% odsetek powodzeń i brak powikłań u 15 pacjentów leczonych przezskórnie. Demeriel i wsp.27 przedstawili wyniki przezskórnej cystolitotrypsji z zastosowaniem litotrypsji pneumatycznej w grupie 72 pacjentów z neurogenną dysfunkcją pęcherza moczowego (42 dorosłych i 30 dzieci). Średni rozmiar kamieni wynosił 5,5 cm u dorosłych i 3,2 cm u dzieci. Średni czas operacji wynosił 20 minut, wszyscy pacjenci byli wolni od kamieni i nie obserwowano poważniejszych powikłań śród- i pooperacyjnych. Tzortzis i wsp.28 opublikowali wyniki przezskórnego leczenia kamicy pęcherza moczowego w znieczuleniu miejscowym. Operacji poddano 31 chorych, z powodzeniem 96,7%, przy czym gorączkę i krwiomocz obserwowano odpowiednio u jednego i pięciu chorych. Sofer i wsp.29 opisali łączne zastosowanie metody przezskórnej i przezcewkowej w olbrzymich kamieniach pęcherza moczowego. W tej procedurze dwóch urologów pracowało jednocześnie, po jednym na każdym dostępie. Główną zaletą tej techniki jest skrócenie czasu operacji. Z powodzeniem leczono dwunastu chorych z kamieniami wielkości średnio 6,0 cm, średni czas operacji wynosił 56 minut, a średni czas pobytu w szpitalu 2,7 dnia. Autorzy stwierdzili, że dostęp kombinowany może skrócić czas operacji, będąc bezpiecznym w leczeniu dużych kamieni. Tabela 2 podsumowuje wyniki zastosowania podejścia endourologicznego w leczeniu kamicy pęcherza moczowego.
Badania porównawcze pomiędzy różnymi metodami terapeutycznymi są nieliczne. Bhatia i wsp.30 leczyli 128 pacjentów z kamicą pęcherza moczowego, pięciu otwartą operacją, 80 endoskopowo i 43 za pomocą ESWL. Operacja otwarta była w 100% skuteczna w usuwaniu kamieni z pęcherza moczowego, jednak wymagała średniego pobytu w szpitalu 5,2 dnia. Litotrypsja endoskopowa miała najwyższy odsetek powikłań (25%), w tym perforację pęcherza, krwawienie i zwężenie cewki moczowej, a średni czas pobytu w szpitalu wynosił 2,4 dnia. ESWL była metodą o krótszym czasie pobytu w szpitalu, wynoszącym średnio 20 godzin, choć czterech (9%) pacjentów wymagało powtórnych sesji w celu całkowitej fragmentacji kamienia.
Tugcu i wsp.31 porównali cystolitotrypsję z przezcewkowym podejściem u pacjentów poddawanych TURP z kamicą pęcherza moczowego. Trzydziestu dwóch pacjentów leczono metodą resekcji przezcewkowej, a 25 metodą przezskórną. Średni czas operacji był istotnie dłuższy w przypadku dostępu przezcewkowego, u trzech (7%) z tych chorych kamica pozostała i wymagała powtórnego podejścia, a u pozostałych trzech (7%) rozwinęło się zwężenie cewki moczowej w czasie obserwacji. Autorzy stwierdzili, że metoda przezskórna jest bezpieczniejsza, szybsza i bardziej skuteczna. Aron i wsp.32 przeprowadzili podobne badanie porównujące dostęp przezcewkowy z przezskórnym w przypadku kamieni pęcherza moczowego większych niż 3 cm. Dziewiętnastu chorych poddano cystolitotrypsji przezcewkowej, a 35 – przezskórnej. W obu grupach jednocześnie wykonywano TURP. Czas operacji był ponownie dłuższy w dostępie przezcewkowym, u trzech chorych stwierdzono resztkowe kamienie, a u jednego rozwinęło się zwężenie cewki moczowej. Autorzy ponownie stwierdzili, że metoda przezskórna jest bezpieczniejsza, szybsza i bardziej skuteczna.
B. Dzieci
Otwarta operacja przez długi czas była uważana za złoty standard leczenia kamicy pęcherza moczowego u pacjentów pediatrycznych, oferując doskonałe wskaźniki powodzenia 6. Abarchi i wsp.33 uzyskali 100% pacjentów wolnych od kamieni w serii 70 dzieci z kamicą pęcherza moczowego.
Rozwój mniejszego sprzętu, związany z większym doświadczeniem endourologów w zakresie procedur minimalnie inwazyjnych, doprowadził do większej liczby endoskopowych metod leczenia kamicy pęcherza moczowego u pacjentów pediatrycznych. Jeśli u dorosłych nie ma dobrych badań prospektywnych, to u dzieci sytuacja nie jest inna. Ramakrishnan i wsp.34 opisali swoje doświadczenia z przezcewkowym laserem holmowym u niemowląt przy użyciu ureteroskopu 8 Fr. Dwudziestu trzech pacjentów z kamieniami mniejszymi niż 4 cm (średnia wielkość 2,7 cm) zostało wyleczonych ze 100% powodzeniem, bez poważnych powikłań i bez nawrotów w średniej obserwacji 42 miesięcy. Salah i wsp.35 wykonali przezskórne zabiegi u 155 dzieci poniżej 14 roku życia z kamieniami o wymiarach od 0,7 do 4,0 cm (średnio 2,3 cm). Wszyscy pacjenci byli wolni od kamieni bez istotnych powikłań, średni czas operacji wynosił 20 minut (5-60 minut), a średni czas pobytu w szpitalu 2,7 dnia (2-5 dni). Gan i wsp.36 przedstawili swoje doświadczenia w leczeniu dzieci poniżej 1 roku życia. Piętnastu chłopców w średnim wieku 8,2 miesiąca (od 3,0 do 11,5 miesiąca), u których średnia wielkość kamieni wynosiła 1,4 cm (od 0,9 do 2,2 cm), poddano zabiegowi przezskórnemu. Wszystkie dzieci były wolne od kamieni, średni czas operacji wynosił 25 minut, a średni czas pobytu w szpitalu 2,8 dnia. Al-Marhoon i wsp.37 porównali zabiegi endourologiczne z otwartą cystolitotomią u dzieci w średnim wieku 5 lat (2-15 lat) i z kamicą pęcherza moczowego o średniej wielkości 2,8 cm (0,7 do 5,0 cm). Pięćdziesięciu trzech pacjentów leczono metodą otwartej cystolitotomii, a 54 pacjentów przezcewkowo lub z dostępu przezskórnego. Wszyscy pacjenci byli wolni od kamieni, a czas operacji był podobny w obu grupach. Pobyt w szpitalu był istotnie krótszy u dzieci leczonych metodą endourologiczną (2,6 vs. 4,8 dnia, p <,05). Ponadto powikłania wczesne i późne wystąpiły tylko u dzieci leczonych z dostępu endourologicznego, z czego 4 przypadki przetoki moczowej i 1 zwężenie cewki moczowej. Autorzy stwierdzili, że chociaż czas pobytu jest dłuższy w przypadku operacji otwartej, to jest ona bezpieczniejsza.
W postępowaniu w dziecięcej kamicy pęcherza moczowego nie można zapominać o profilaktyce. Na terenach endemicznych bardzo ważne jest przeprowadzenie reedukacji żywieniowej, zwiększenie spożycia fosforu, białka, witamin i magnezu. Zrównoważona dieta, eliminująca nadmiar węglowodanów i zwiększająca zawartość białka, w połączeniu z dobrym nawodnieniem, może przyczynić się do zmniejszenia kamicy moczowej u większości dzieci 6.
Kalcyfikacje w zbiornikach moczowych
Kalcyfikacje u pacjentów z odprowadzeniem moczu stanowią wyzwanie dla urologów, ze względu na obecność istotnych zmian anatomicznych. Chirurg musi być świadomy rodzaju odprowadzenia i mechanizmu trzymania moczu w każdym przypadku 38. W większości przypadków prawa okrężnica lub jelito kręte są wykorzystywane do założenia zbiornika o dużej objętości i niskim ciśnieniu. Zasadniczo mechanizmy odprowadzania moczu mogą obejmować oddawanie moczu przez cewkę moczową metodą Valsalvy, samocewnikowanie lub oddawanie moczu związane z defekacją (ureterosigmoidostomia) 38.
Do czynników predysponujących do powstawania kamieni w zbiornikach zalicza się zastój moczu, bakteriurię i przewlekłą produkcję śluzu 38. Kaefaer i wsp.39 badali 207 pacjentów z augmentacją pęcherza moczowego lub zmianą kierunku oddawania moczu i stwierdzili występowanie kamieni w 15% zbiorników w średnim czasie 3,6 lat, w większości struwitów 39. Woodhouse i wsp.40 w retrospektywnym badaniu 146 pacjentów po enterocystoplastyce stwierdzili występowanie 15,8% kamieni w zbiornikach moczowych, a średni czas ich powstawania wynosił 45 miesięcy. W badaniu tym 56% kamieni usunięto przezskórnie, a 46% (kamienie większe niż 5 cm) otwartym zabiegiem chirurgicznym. We wszystkich przypadkach kamienie składały się ze struwitów.
U chorych z ortotopowym zbiornikiem moczowym wielkość kamieni może utrudniać wykonanie zabiegu przezcewkowego i najbardziej klasyczną metodą leczenia staje się operacja otwarta. U pacjentów z kontynentalnymi pochodnymi skórnymi, u których mechanizm trzymania moczu jest zbudowany ze splątanych odcinków jelita krętego, drobne manipulacje mogą powodować nietrzymanie moczu lub zwężenie 38, preferowany jest wówczas dostęp przezskórny 41-43.
Lesnic i wsp.41 przedstawili niewielką serię z dostępem przezskórnym u siedmiu pacjentów z powiększeniem pęcherza moczowego. Do wprowadzenia sztywnego nefroskopu i rozdrobnienia kamieni użyto laparoskopowego trokara 10-12 mm. Wszyscy pacjenci byli wolni od kamieni, bez powikłań. Paez i wsp.42 przezskórnie leczyli 12 chorych z odprowadzeniem moczu, uzyskując 100% chorych wolnych od kamieni i bez powikłań, ze średnią obserwacji 24 miesiące. Natalin i wsp.43 skojarzyli przezskórne poszerzanie z laparoskopowym trokarem w leczeniu kamicy zbiorników moczowych. Pięciu pacjentów zostało skutecznie wyleczonych z tego połączonego dostępu, będąc wolnymi od kamieni podczas średniej obserwacji wynoszącej 32,4 miesiąca.
Algorytm leczenia kamicy pęcherza moczowego zaproponowany przez autorów przedstawiono na rycinie 2.
Podsumowanie
Podejście przezskórne wiąże się z mniejszą zachorowalnością, z podobnymi wynikami jak leczenie przezcewkowe. ESWL ma najniższe wskaźniki eliminacji kamieni i jest zarezerwowana dla pacjentów z wysokim ryzykiem operacyjnym i kamieniami mniejszymi niż 2 cm.
1. Tiselius HG. Epidemiological and medical management of stone disease. BJU Int. 2003;91(8):758-62.
2. Grases F, Sóhnel O, Costa-Bauzá A. Renal stone formation and development. Int Urol Nephrol. 1999;31(5):591-600.
3. Vella M, Karydi M, Coraci G, Oriti R, Melloni D. Pathophysiology and clinical aspects of urinary lithiasis. Urol Int. 2007;79 Suppl 1:26-31.
4. Yoshida O, Okada Y. Epidemiology of urolithiasis in Japan: a chronological and geographical study. Urol Int. 1990;45(2):104-11.
5. Schwartz BF, Stoller ML. The vesical calculus. Urol Clin North Am. 2000;27(2):333-46.
6. Menon M, Resnick MI. Urinary lithiasis: etiology, diagnosis, and medical management. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, editors. Campell’s urology. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elvesier; 2004. p.3229.
7. Papatsoris AG, Varkarakis I, Dellis A, Deliveliotis C. Bladder lithiasis: from open surgery to lithotripsy. Urol Res. 2006;34(3):163-7.
8. Otnes B. Correlation between causes and composition of urinary stones. Scand J Urol Nephrol. 1983;17(1):93-8.
9. Sarica K, Baltaci S, Kilig S, Dingel C, Safak M. 371 bladder calculi in a benign prostatic hyperplasia patient. Int Urol Nephrol. 1994;26(1):23-5.
10. Brockis JG, Bowyer RC, McCulloch RK. Pathophysiology of endemic bladder stones. In: Brockis JG, Finlayson B, editors. Urinary Calculus. Littleton: PGS; 1981. s. 3-18.
11. Bhatia V, Biyani CS. Extracorporeal shock wave lithotripsy for vesical lithiasis: initial experience. Br J Urol. 1993;71(6):695-9.
12. Husain I, el-Faqih SR, Shamsuddin AB, Atassi R. Primary extracorporeal shockwave lithotripsy in management of large bladder calculi. J Endourol. 1994;8(3):183-6.
13. Delakas D, Daskalopoulos G, Cranidis A. Experience with the Dornier lithotriptor MPL 9000-X for the treatment of vesical lithiasis. Int Urol Nephrol. 1998;30(6):703-12.
14. Kostakopoulos A, Stavropoulos NJ, Makrichoritis C, Picramenos D, Deliveliotis C. Extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy for bladder stones. Int Urol Nephrol. 1996;28(2):157-61.
15. García Cardoso JV, González Enguita C, Cabrera Pérez J, Rodriguez Miñón JL, Calahorra Fernandez FJ, Vela Navarrete R. Bladder calculi. Is extracorporeal shock wave lithotripsy the first choice treatment? Arch Esp Urol. 2003;56(10):1111-6.
16. Kojima Y, Yoshimura M, Hayashi Y, Asaka H, Kohri K. Extracorporeal shock wave lithotripsy for vesical lithiasis. Urol Int. 1998;61(1):35-8.
17. Trapeznikova MF, Urenkov SB, Kulachkov SM, Bazaev VV, Morozov AP. Extracorporeal shock-wave lithotripsy of bladder stones in patients with benign prostatic hyperplasia. Urologiia. 2001;(1):20-2.
18. Un-no T, Nagata M, Takayama T, Mugiya S, Suzuki K, Fujita K. Cystolithotripsy for bladder stones: comparison of holmium: YAG laser with Lithoclast as a lithotripsy device. Hinyokika Kiyo. 2000;46(5):307-9.
19. Teichman JM, Rogenes VJ, McIver BJ, Harris JM. Holmium:yttrium- aluminium-garnet laser cystolithotripsy of large bladder calculi. Urology. 1997;50(1):44-8.
20. Shah HN, Hegde SS, Shah JN, Mahajan AP, Bansal MB. Simultaneous transurethral cystolithotripsy with holmium laser enucleation of the prostate: a prospective feasibility study and review of literature. BJU Int. 2007;99(3):595-600.
21. Kara C, Resorlu B, Cicekbilek I, Unsal A. Transurethral cystolithotripsy with holmium laser under local anesthesia in selected patients. Urology. 2009;74(5):1000-3.
22. Razvi HA, Song TY, Denstedt JD. Management of vesical calculi: comparison of lithotripsy devices. J Endourol. 1996;10(6):559-63.
23. Sathaye UV. Per-urethral endoscopic management of bladder stones: does size matter? J Endourol. 2003;17(7)511-2; dyskusja 513.
24. Ener K, Agras K, Aldemir M, Okulu E, Kayigil O. The randomized comparison of two different endoscopic techniques in the management of large bladder stones: transurethral use of nephroscope or cystoscope? J Endourol. 2009;23(7)1151-5.
25. Ikari O, Netto NR Jr, D’Ancona CA, Palma PC. Percutaneous treatment of bladder stones. J Urol. 1993;149(6):1499-500.
26. Wollin TA, Singal RK, Whelan T, Dicecco R, Razvi HA, Denstedt JD. Percutaneous suprapubic cystolithotripsy for treatment of large bladder calculi. J Endourol. 1999;13(10):739-44.
27. Demirel F, Cakan M, Yalginkaya F, Demirel AC, Aygün A, Altug UU. Percutaneous suprapubic cystolithotripsy approach: for whom? Dlaczego? J Endourol. 2006;20(6):429-31.
28. Tzortzis V, Aravantinos E, Karatzas A, Mitsogiannis IC, Moutzouris G, Melekos MD. Percutaneous suprapubic cystolithotripsy under local anesthesia. Urology. 2006;68(1):38-41.
29. Sofer M, Kaver I, Greenstein A, Bar Yosef Y, Mabjeesh NJ, Chen J, et al. Refinements in treatment of large bladder calculi: simultaneous percutaneous suprapubic and transurethral cystolithotripsy. Urology. 2004;64(4):651-4.
30. Bhatia V. Biyani CS. Vesical lithiasis: open surgery versus cystolithotripsy versus extracorporeal shock wave therapy. J Urol. 1994;151(3):660-2.
31. Tugcu V, Polat H, Ozbay B, Gurbuz N, Eren GA, Tasci AI. Percutaneous versus transurethral cystolithotripsy. J Endourol. 2009;23(2):237-41.
32. Aron M, Goel R, Gautam G, Seth A, Gupta NP. Percutaneous versus transurethral cystolithotripsy and TURP for large prostate and large vesical calculi: refinement of technique and updated data. Int Urol Nephrol. 2007;39(1):173-7.
33. Abarchi H, Hachem A, Erraji M, Belkacem R, Outarahout N, Barahioui M. Pediatric vesical lithiasis. 70 case reports. Ann Urol. 2003;37(3):117-9.
34. Ramakrishnan PA, Medhat M, Al-Bulushi YH, Gopakumar KP, Sampige VP, Al-Busaidy SS. Holmium laser cystolithotripsy in children: initial experience. Can J Urol. 2005;12(6):2880-6.
35. Salah MA, Holman E, Khan AM, Toth C. Percutaneous cystolithotomy for pediatric endemic bladder stone: experience with 155 cases from 2 developing countries. J Pediatr Surg. 2005;40(10):1628-31.
36. Gan W, Guo H, Yang R, Lian H, Yao L. Minimally invasive percutaneous cystolithotomy: an effective treatment for bladder stones in infants aged <1 year. BJU Int. 2010;106(2):275-7.
37. Al-Marhoon MS, Sarhan OM, Awad BA, Helmy T, Ghali A, Dawaba MS. Comparison of endourological and open cystolithotomy in the management of bladder stones in children. J Urol. 2009;181(6):2684-7; dyskusja 2687-8.
38. L’Esperance JO, Sung J, Marguet C, L’Esperance A, Albala DM. The surgical management of stones in patients with urinary diversions. Curr Opin Urol. 2004;14(2):129-34.
39. Kaefer M, Hendren WH, Bauer SB, Goldenblatt P, Peters CA, Atala A. Reservoir calculi: a comparison of reservoirs constructed from stomach and other enteric segments. J Urol. 1998;160(6 Pt 1):2187-90.
40. Woodhouse CR, Lennon GN. Management and etiology of stones in intestinal urinary reservoirs in adolescents. Eur Urol. 2001;39(3):253-9.
41. Lesnic O, Lemelle JL, Mourey E, Leclerc F, Schmitt M. Single percutaneous access for endoscopic extraction of lithiasis after intestinocystoplasty. J Pediatr Urol. 2006;2(6):564-8.
42. Paez E, Reay E, Murthy LN, Pickard RS, Thomas DJ. Percutaneous treatment of calculi in reconstructed bladder. J Endourol. 2007;21(3):334-6.
43. Natalin RA, Xavier K, Kacker R, Gupta M. Outpatient double percutaneous endolaparoscopic extraction of large continent urinary reservoir stones-a new minimally invasive approach. J Endourol. 2009;23(2):185-9.
Correspondence to:
Fábio César Miranda Torricelli
E-mail: [email protected]
.