Cichy zespół z poważnymi skutkami ubocznymi
Dla większości kobiet rzadkie miesiączkowanie może wydawać się szczęśliwym zbiegiem okoliczności. Jednak dla lekarzy oligomenorrhea u pacjentki powinna być sygnałem ostrzegawczym.
Tak jest, ponieważ około 10% wszystkich kobiet w okresie przedmenopauzalnym i 80% kobiet z nieregularnymi miesiączkami ma zespół policystycznych jajników (PCOS), stan, który może powodować niepłodność, cukrzycę i/lub zespół metaboliczny oraz niepokojące objawy fizyczne, takie jak hirsutyzm i łysienie.
Dobrą wiadomością na temat zespołu jest to, że często odpowiada on na leczenie, po jego skutecznym wykryciu. Ale lekarze podstawowej opieki zdrowotnej czasami nie wykrywają tego zaburzenia, ponieważ bagatelizują znaczenie objawów lub nie wiedzą, że pacjentka ma je na początku.
„Aby zostać zdiagnozowanym, pacjenci musieliby zgłaszać hirsutyzm, trudności z poczęciem dziecka lub nieregularne miesiączki, czego często nie robią, a wielu lekarzy nie pyta o te rzeczy,” powiedziała Marianne Legato, FACP, profesor medycyny klinicznej na Uniwersytecie Columbia w Nowym Jorku i specjalista w dziedzinie medycyny specyficznej dla płci. „Wiele z tych kobiet jest również otyłych, więc wszystko, co jest nietypowe, zostaje po prostu przypisane ich otyłości”.
Definiowanie PCOS
Pojedynczy objaw może skłonić internistę do zbadania pacjenta pod kątem PCOS, ale do postawienia diagnozy potrzeba więcej niż jednego objawu, powiedział Ricardo Azziz, MD, przewodniczący wydziału położnictwa i ginekologii oraz dyrektor Center for Androgen-Related Disorders w Cedars-Sinai Medical Center w Los Angeles.
„PCOS nie jest po prostu obecność jednego objawu myśleć jest rodzaj krytyki,” Dr Azziz powiedział. „To nie tylko jajniki lub nieregularne miesiączki, i to na pewno nie jest skarga niechcianego przyrostu masy ciała. Jest to połączenie, zespół, który ma stałą definicję, a raczej trzy definicje, w literaturze w tej chwili.”
Te trzy definicje dla PCOS są gorąco dyskutowane. Najbardziej podstawowa, okrojona wersja pochodzi z badania prelegentów i uczestników międzynarodowej konferencji National Institutes of Health na temat zespołu w 1990 roku. Aby zdiagnozować PCOS, kobieta musi mieć rzadkie owulacje oraz kliniczne lub biochemiczne objawy nadmiaru androgenów.
Inne dwie definicje PCOS rozszerzają wersję NIH. Kryteria rotterdamskie, stworzone w 2003 roku na wspólnej konferencji amerykańskiego i europejskiego towarzystwa medycznego, mówią, że u kobiet można zdiagnozować PCOS, jeśli mają dwa z trzech objawów: rzadkie owulacje, nadmiar androgenów lub policystyczne jajniki w badaniu ultrasonograficznym. Te wytyczne są znacznie bardziej popularne w Europie, choć niektórzy lekarze w USA również ich używają, powiedział dr Azziz.
„Kryteria rotterdamskie rozszerzają definicję, dodając do niej dwa nowe rodzaje pacjentek: te, u których stwierdzono nadmiar androgenów i policystyczne jajniki z prawidłową owulacją, oraz te, u których nie stwierdzono nadmiaru androgenów, ale stwierdzono policystyczne jajniki i nieregularną owulację” – powiedział dr Azziz.
W 2006 roku Towarzystwo Nadmiaru Androgenów wydało trzecią definicję, oświadczenie o stanowisku, którego dr Azziz był głównym autorem, które zgadzało się z kryteriami rotterdamskimi w odniesieniu do pierwszej grupy pacjentów, ale nie drugiej. Jak sama nazwa wskazuje, towarzystwo uważa, że muszą istnieć jakieś dowody na nadmiar androgenów, aby pacjent mógł zostać zakwalifikowany jako chory na PCOS.
„Prawda jest taka, że wiemy, iż kryteria NIH są kluczowe, ale nie wiemy na pewno, które kryteria są najlepsze, ani jak szeroki jest fenotyp” – przyznał dr Azziz. „To często zależy od tego, skąd pochodzisz – czy jesteś endokrynologiem, dermatologiem, ginekologiem – i od typów pacjentów, z którymi najczęściej się spotykasz”.
Diagnozowanie PCOS: anowulacja
Dla celów ogólnego internisty, podstawowa definicja NIH PCOS jest prawdopodobnie wystarczająca, powiedziało kilku ekspertów. Pierwszym krokiem w kierunku wyłapania pacjentów, a następnie, jest upewnić się, aby zapytać wszystkie kobiety pacjentów o ich okresy podczas rutynowych wizyt.
„Jeśli wziąć historię miesiączki i to jest nienormalne, jest coś nie tak, że musi być oceniana,” powiedział Andrea Dunaif, MD, szef endokrynologii w Feinberg School of Medicine na Northwestern University w Chicago.
Lekarze powinni również zapytać o stosowanie przez pacjenta tabletek antykoncepcyjnych, powiedział John C. Marshall, MD, internista i endokrynolog na University of Virginia Health Sciences Center w Charlottesville, Va.
„Dajesz pacjentowi listę do odhaczenia w poczekalni, a jednym z pytań jest 'Czy ma Pani regularne miesiączki?’. Kobieta przyjmująca pigułki może odpowiedzieć „tak”, nawet jeśli jej miesiączki były nieregularne, zanim zaczęła brać pigułki” – powiedział dr Marshall. „Więc wtedy całkowicie przegapiasz ten objaw”.
Lekarze powinni pytać o historię rodziny, jak również, zwłaszcza czy siostra lub matka miały nieregularne miesiączki. Około 40% sióstr kobiet z PCOS również ma jakąś formę tego, Dr Dunaif powiedział.
Żadna z trzech wytycznych dotyczących PCOS nie podaje progu dla liczby okresów w roku, które są uważane za nieregularne, ale dr Azziz stawia go na mniej niż 8-10 rocznie. (Zakres ten pozwala na uwzględnienie innych objawów.)
Niektórzy pacjenci będą mieli nieregularne owulacje, ale nadal będą mieli regularne miesiączki, Dr Azziz powiedział.
„Około 30% pacjentek z PCOS według kryteriów NIH będzie miało regularne krwawienia z pochwy, ale nie będą one miały owulacji. Więc nasze zalecenie jest, że jeśli pacjent przychodzi z innymi objawami, takimi jak niepożądany wzrost włosów lub bardzo tłustej skóry, ocenić ich owulacji poprzez pomiar progesteronu w fazie lutealnej,” Dr Azziz powiedział.
Interniści, którzy widzą dorastające lub młodociane dziewczęta w swoim biurze powinni wiedzieć, że powszechne przekonanie, że kobiety nie dostają miesiączki przez lata po menarche po prostu nie jest prawdziwe, kilku ekspertów powiedziało.
„Coś jak 90% kobiet rozwija regularne cykle miesięczne w ciągu roku od ich pierwszego okresu. Więc jeśli ktoś ma teraz 3-4 lata i ma 4-6 miesiączek rocznie, to nie jest normalne” – powiedział dr Marshall.
Diagnozowanie PCOS: nadmiar androgenów
Objawy kliniczne nadmiaru androgenów obejmują hirsutyzm, a w mniejszym stopniu łysienie, trądzik i bardzo tłustą skórę. W przypadku hirsutyzmu, lub wzrostu włosów w męskim wzorze dystrybucji, może być trudne dla lekarzy, aby dokładnie wiedzieć, ile włosów jest nieprawidłowe. Może być również trudno wykryć hirsutyzm w ogóle, ponieważ niektóre kobiety usuwają włosy, mają jasne włosy i skórę, lub czują się zakłopotane, aby zgłosić ten objaw swojemu lekarzowi.
„Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci, którzy skarżą się na 'niechciany wzrost włosów’ powinny być słuchane, ponieważ wiele z nich już zadbał o to i nie można zauważyć go łatwo,” Dr Azziz powiedział.
Lekarze powinni również używać skali Ferrimana-Gallweya, złotego standardu w ocenie hirsutyzmu, lub kazać pacjentom ją wypełnić. Pomiar składa się z serii zdjęć, które pokazują rosnące poziomy wzrostu włosów w różnych obszarach, w tym na podbródku, górnej wardze, bokobrodach i w okolicy łonowej. Im gęstszy wzrost włosów, tym wyższy wynik; wynik 6-8 lub wyższy jest nieprawidłowy. Narzędzie jest dostępne online poprzez nowe wytyczne Endocrine Society dotyczące oceny i leczenia hirsutyzmu.
Jeśli pacjentka ma nieregularne miesiączki, ale nie ma widocznych oznak nadmiaru androgenów, interniści nadal powinni zlecać badania, aby spróbować wykryć podwyższony poziom androgenów. Dr Azziz zaleca zlecenie wysokiej jakości testów radioimmunologicznych i chromatografii kolumnowej lub spektrometrii masowej, aby zmierzyć całkowity testosteron. Aby uzyskać poziom wolnego testosteronu, radzi zamówić dializę równowagową lub konkurencyjny test wiązania.
„Wiele laboratoriów używać nie-bardzo-dokładne metody oceny; używają bezpośrednich testów, które nie są bardzo pomocne lub przydatne. Musisz sprawdzić laboratoria, aby upewnić się, że otrzymasz wysokiej jakości testy” – powiedział dr Azziz.
Otyłość i wiek
Pacjenci, którzy są ciężcy w środkowej części ciała, i/lub mają poważne trudności z utratą wagi pomimo diety i ćwiczeń, są również kandydatami do ewentualnego PCOS, powiedział Orli Etingin, MD, internista i dyrektor Iris Cantor Women’s Health Center w Nowym Jorku. Więc są kobiety z hipertriglicerydemii i niskie HDL, nawet jeśli nie mają żadnych fizycznych oznak, powiedziała.
W więcej niż połowie przypadków PCOS, kobiety są otyłe, co może prowadzić lekarzy do nadmiernego i niedostatecznego leczenia pacjentów w oparciu o ich wagę, eksperci powiedzieli. Cienkie lub średniej wagi kobiety mogą być pomijane, na przykład, ponieważ lekarze oczekują, że pacjenci z PCOS będą otyli.
Odwrotnie, lekarze, którzy nie są clued w do PCOS może zobaczyć otyłych osób i natychmiast skupić swoje wysiłki na pomoc pacjentowi schudnąć, a nie kopanie głębiej dla potencjalnej przyczyny lub konsekwencji otyłości. (Naukowcy nadal nie są pewni co do kierunku przyczynowego między PCOS a otyłością, choć większość z nich podejrzewa, że choroba zwykle pojawia się jako pierwsza).
Inni lekarze, którzy są świadomi związku PCOS-otyłość może być zbyt prawdopodobne, aby założyć otyłych osób ma PCOS, Dr Azziz powiedział.
„Bardzo często pacjenci, którzy skarżą się na niechciany przyrost masy ciała, lub którzy przychodzą z nieregularnymi miesiączkami, otrzymują diagnozę PCOS, ale kiedy spojrzysz przez dane, sam zespół nie jest wspierany,” powiedział dr Azziz.
Inna kwestia: Może być trudno zdiagnozować PCOS u kobiety po 40 roku życia, ponieważ jej jajniki kurczą się, a miesiączki stają się bardziej regularne wraz z wiekiem, powiedziała Corrine Welt, MD, endokrynolog i asystent profesora medycyny w Harvard Medical School w Bostonie.
„Jeśli pacjentka jest starsza i istnieją przesłanki, że miała PCOS w przeszłości – nieregularne miesiączki, porost włosów, etc., być może należałoby zacząć wcześniej przyglądać się wszystkim czynnikom ryzyka sercowo-naczyniowego i cukrzycy oraz monitorować je bardziej regularnie,” powiedziała dr Welt.
Diagnoza różnicowa
Aby potwierdzić diagnozę PCOS, lekarze muszą wykluczyć wiele innych możliwości.
W przypadku anowulacji, alternatywne diagnozy obejmują zaburzenia czynności tarczycy, nadmiar prolaktyny i późno ujawniający się wrodzony przerost nadnerczy. Jeśli występują oznaki wirylizacji, lekarze powinni rozważyć guz wydzielający androgeny; choroba Cushinga powinna być wykluczona, powiedział Richard Legro, MD, profesor położnictwa i ginekologii na Penn State University w State College, Pa.
Lekarze, którzy zdecydują się obejrzeć jajniki za pomocą ultrasonografii powinni wiedzieć, że „policystyczne” oznacza co najmniej jeden jajnik o objętości większej niż 10 mm, lub 12+ pęcherzyków, które mierzą 2-9 mm średnicy.
Leczenie PCOS
Głównym sposobem leczenia kobiet z PCOS jest utrata masy ciała w przypadku osób z nadwagą i otyłością oraz zmniejszenie stopnia insulinooporności, zazwyczaj za pomocą metforminy, powiedział dr Legato.
Niektórzy lekarze mają tendencję do przepisywania metforminy każdemu pacjentowi, u którego zdiagnozowano PCOS, co nie jest odpowiedzialnym wykorzystaniem leku, powiedział dr Azziz. W rzeczywistości, większość pacjentów będzie wymagać terapii łączonej jakiegoś rodzaju, w tym zmiany stylu życia i zabiegów kosmetycznych dla wyglądu.
„Metformina nie jest odpowiedzią na wszystko. Jest ona szczególnie pomocna dla pacjentów, którzy chcą zmniejszyć długoterminowe ryzyko nietolerancji glukozy, ale nie jest to lek na odchudzanie. Działa poprzez zmniejszenie poziomu insuliny nieco, i pośrednio obniża poziom androgenów nieco, co pośrednio obniża wzrost włosów i zaburzenia owulacji,” Dr Azziz powiedział. „Ale to wszystko są pośrednie, dlatego metformina nie zawsze jest tak pomocna, jak byśmy chcieli”.
Interniści będą leczyć większość pacjentów dla skarg, takich jak nadmierny wzrost włosów, nieregularne miesiączki lub otyłość, jak również, Dr Azziz powiedział.
Leczenie hirsutyzmu zazwyczaj wymaga kombinacji hormonalnej supresji przy użyciu albo pigułek antykoncepcyjnych lub metforminy plus antyandrogenów jak spironolakton, flutamid lub finasteryd, dodał.
Z powodu widocznego związku między PCOS, cukrzycą i chorobami układu krążenia, należy przetestować i ponownie przetestować kobietę z PCOS na lipidy, poziom glukozy na czczo i wskaźnik masy ciała (BMI), eksperci powiedzieli.
Jeśli poziomy glukozy i lipidów wydają się normalne, powinny być ponownie testowane co rok i pięć lat, odpowiednio. W przypadku poziomów nieprawidłowych, zależy to od profilu danej osoby – poziomów, historii rodziny, itp., powiedział dr Dunaif. Ponieważ PCOS wydaje się być dziedziczny, członkowie rodziny również powinni mieć te markery przetestowane, dodała.
Cienkie kobiety z PCOS są mniej prawdopodobne, aby być odporne na insulinę, dr Welt powiedział. Dla tych, którzy nie chcą zajść w ciążę, leczenie będzie polegało na przepisaniu tabletek antykoncepcyjnych w celu regulacji okresów, zachęceniu do dobrej diety i ćwiczeń oraz regularnym monitorowaniu poziomu lipidów i glukozy.
Kiedy skierować
Poglądy różnią się co do punktu, w którym internista ogólny powinien skierować pacjenta z PCOS do specjalisty, takiego jak endokrynolog lub ginekolog-położnik. Kilka osób uważa, że powinno to nastąpić zaraz po postawieniu diagnozy, ale większość uważa, że internista ogólny może zająć się wieloma elementami leczenia.
„Bystry internista powinien być w stanie rozpoznać PCOS we wszystkich jego formach i prezentacjach oraz zdiagnozować go. Od tego momentu, dla większości kobiet z PCOS, opieka powinna być w tandemie,” Dr Etingin powiedział. „Interniści mogą zająć się cukrzycą, wysokim poziomem cholesterolu i problemami z wagą, ale pacjent należy do rąk ginekologa w kwestii płodności”.
Inni uważają, że internista jest idealnym lekarzem do diagnozowania i opieki nad pacjentem z PCOS, ponieważ zespół ten trwa całe życie i obejmuje różne systemy.
„Aby zarządzać PCOS, musisz być bystrym klinicystą, który bierze kompletny wywiad i badania fizykalne, a także śledzi swoich pacjentów”, powiedział George Sarka, FACP, profesor kliniczny medycyny na Uniwersytecie Kalifornijskim w Los Angeles i prezes ACP dla południowej Kalifornii, region II. „Praktycznie rzecz biorąc, to również pomaga budować swoją praktykę, ponieważ zespół nie jest rzadki i obejmuje śledzenie młodej osoby przez przebieg jej życia”.
Dla dr Azziz jest to kwestia tego, czy internista ma czas i motywację do opieki nad pacjentami ze złożoną chorobą.
„To nie różni się od cukrzycy. Musisz zrozumieć możliwości medyczne i dietetyczne, długoterminowy wpływ choroby, itd.” – powiedział dr Azziz. „Jeśli internista będzie nadążać za najnowszą literaturą, i zrozumieć, że pole zmienia się szybko, i zrozumieć, jak ocenić i leczyć chorobę, myślę, że on lub ona może dbać o PCOS”.