Closure of a Blalock-Taussig Shunt with an Amplatzer Device After the Fontan Operation | Revista Española de Cardiología
Do Redaktora:
Cewnikowanie serca jest skuteczną interwencją w leczeniu różnych wrodzonych wad serca oraz bezpośrednich i opóźnionych następstw pooperacyjnych. Urządzenie Amplatzer jest stosowane od 1998 roku do przezskórnego zamykania drożnych przewodów tętniczych.1 Przedstawiamy przypadek chłopca z shuntem Blalocka-Taussiga, którego nie udało się podwiązać podczas operacji Fontana. U pacjenta wystąpiła ciężka pooperacyjna niewydolność serca, która poprawiła się po przezskórnym zamknięciu shuntu za pomocą urządzenia kanałowego Amplatzer.
U chłopca, obecnie w wieku 7 lat, jako noworodka rozpoznano przetoczenie L wielkich naczyń z atrezją płucną, ubytkiem przegrody międzykomorowej i hipoplazją prawej komory. W okresie noworodkowym wykonano u niego lewostronny zmodyfikowany shunt Blalocka-Taussiga, a następnie w wieku 2 lat dwukierunkową interwencję Glenna. Cewnikowanie serca wykonane przed wykonaniem zabiegu Fontana wykazało, że kaliber tętnic płucnych był dobry. Średnie ciśnienie krwi wynosiło 14 mm Hg, a shunt Blalock-Taussig był drożny. Pomiędzy żyłą główną dolną a prawą tętnicą płucną założono konduitę zewnątrzsercową. Ze względu na trudny dostęp shunt Blalock-Taussig pozostawiono otwarty. Bezpośrednio po operacji u dziecka wystąpił ciężki, oporny na leczenie układowy zator żylny, dlatego zdecydowano się na przezskórne zamknięcie shuntu. Trzy tygodnie po operacji cewnikowanie serca wykazało średnie ciśnienie w tętnicy płucnej 29 mm Hg z przepływem systemowo-płucnym przez shunt (Qp/Qs=1,3/1), którego średnica wynosiła 3,6 mm (ryc. 1A). Próbowaliśmy zamknąć shunt przez dojście przez tętnicę udową, ale posunięcie się naprzód było prawie niemożliwe z powodu ciasnego kąta między shuntem a aortą zstępującą. Dlatego zdecydowaliśmy się na wprowadzenie do lewej tętnicy pachowej w celu umieszczenia urządzenia kanałowego Amplatzer 4×6 mm (AGA Medical Corporation®) (Rycina 1B). Po umieszczeniu urządzenia, angiogram wykazał całkowite zamknięcie shuntu (Rysunek 1C), bez protruzji urządzenia do lewej tętnicy płucnej. Średnie ciśnienie płucne po zamknięciu zmniejszyło się do 16 mmHg, a pacjent został wypisany w następnym tygodniu.
Ryc. 1. Angiogramy zespolenia Blalock-Taussig przed (A) i po (C) implantacji urządzenia Amplatzer. Dostęp do shuntu uzyskano przez lewą tętnicę pachową (B).
Patentny shunt systemowo-płucny u pacjentów po operacji Fontana ma wyraźnie negatywny efekt hemodynamiczny. Ponieważ podwiązanie chirurgiczne może być trudne technicznie, takie shunty można zamykać przezskórnie. Stosowane są różne urządzenia, takie jak spirale, balony odłączane, okludery kanałowe Rashkinda2 i urządzenia do okluzji naczyń Gianturco-Grifka.3 W 1989 roku Perry i wsp.4 donieśli, że 8% spirali stosowanych do zamykania shuntów embolizowało inne naczynia. W przypadku shuntów Blalock-Taussig odsetek niepożądanej embolizacji wynosi aż 21%. Burrows i wsp.2 stwierdzili, że próba zamknięcia shuntu Blalocka-Taussiga za pomocą cewki doprowadziła do embolizacji krążenia płucnego u 29% pacjentów. W celu zapobiegania embolizacji krążenia płucnego stosowano inne techniki, takie jak użycie prowadników5 lub umieszczenie stentu w tętnicy płucnej.6
W przypadku naszego pacjenta zdecydowaliśmy się na użycie urządzenia kanałowego Amplatzer ze względu na wysokie ryzyko embolizacji przy użyciu cewek i niestabilny stan pacjenta. Przed wykonaniem okluzji oszacowaliśmy długość urządzenia po implantacji. Dzięki temu mogliśmy mieć pewność, że będzie ono krótsze od bocznicy, aby uniknąć protruzji do tętnicy płucnej lub lewej tętnicy podobojczykowej i rzeczywiście potwierdziliśmy brak protruzji. Należy podkreślić znaczenie dostępu przez lewą tętnicę pachową dla wykonania zabiegu. Technika ta byłaby prawie niemożliwa do wykonania przez żyłę udową, a sytuacja kliniczna dziecka wymagałaby dalszej operacji wysokiego ryzyka.
.