Co powoduje niski poziom TSH przy prawidłowym poziomie wolnej T4?
Podkliniczna nadczynność tarczycy (SCH) jest definiowana jako niski poziom hormonu tyreotropowego (TSH) przy prawidłowym poziomie wolnej T4 i wolnej T3 u pacjentów bez specyficznych objawów nadczynności tarczycy. Nie ma dowodów na to, że leczenie SCH prowadzi do poprawy wyników sercowo-naczyniowych, a dowody na to, że poprawia wyniki neuropsychiatryczne są niewystarczające (siła zalecenia: C).
Gęstość mineralna kości może ulec zwiększeniu podczas leczenia SCH (SOR: B, na podstawie jednego randomizowanego badania klinicznego).
Wczesne wykrycie i leczenie SCH jest ważne
Jae Ho Lee, MD
Department of Family and Community Medicine, Baylor College of Medicine, Houston, Tex; Catholic University Medical College of Korea
SCH jest jedną z tych subklinicznych chorób często spotykanych w podstawowej opiece zdrowotnej; występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn, u czarnych niż u białych i u osób w podeszłym wieku. Jest ona jednak mniej powszechna niż subkliniczna niedoczynność tarczycy. Wczesne wykrywanie i leczenie SCH jest ważne z kilku powodów. Po pierwsze, dzięki dokładnemu zebraniu wywiadu i dokładnej kontroli laboratoryjnej można wykryć i zapobiec innym ukrytym chorobom tarczycy i problemom z lekami. Po drugie, nieprawidłowości sercowo-naczyniowe związane z tą chorobą mogą poprzedzać wystąpienie poważniejszej choroby sercowo-naczyniowej. Po trzecie, staje się oczywiste, że choroba ta może przyspieszyć rozwój osteoporozy, szczególnie u kobiet po menopauzie. Wreszcie, jak nauczyło mnie moje doświadczenie kliniczne, jeśli pacjent i jego rodzina nie zostaną odpowiednio poinformowani, mogą stać się zdezorientowani i zrezygnować z dalszej obserwacji lub leczenia.
Podsumowanie dowodów
Zmniejszony poziom TSH obserwowany w SCH wynika z odpowiedzi przysadki mózgowej na niewielkie podwyższenie poziomów T4 i T3 w surowicy lub tkankach.1 Chociaż poziomy te pozostają w normalnym zakresie, podwyżki są wystarczające do obniżenia poziomu TSH w surowicy. Częstość występowania SCH zależy od poziomu TSH przyjętego jako wartość progowa. Gdy dolną granicę TSH ustalono na 0,4 mIU/L, częstość występowania wynosiła 3,2%.2 Podczas rocznej obserwacji 40% do 60% osób z supresją TSH będzie miało prawidłowe wartości TSH.3 Progresja do jawnej nadczynności tarczycy jest rzadka, występuje u 4,3% osób w ciągu 4 lat.4 Warto zwrócić uwagę, że u osób leczonych lewotyroksyną częstość występowania jatrogennej SCH wynosi od 14% do 21%.5
Wśród pacjentów z SCH w wieku >60 lat skumulowana częstość występowania migotania przedsionków po 10 latach różniła się w zależności od stężenia TSH w surowicy: wynosiła 28% u osób z TSH <0,1 mIU/L; 16% u osób z wartościami pomiędzy 0,1 a 0,4 mIU/L i 11% u osób z prawidłowymi wartościami.6 U pacjentów z SCH odnotowano zwiększoną częstość akcji serca, kurczliwość, masę lewej komory oraz zwiększone ryzyko dysfunkcji rozkurczowej i arytmii przedsionkowych.7 U pacjentów w wieku >60 lat z co najmniej 1 wartością stłumionego TSH obserwuje się wzrost śmiertelności w ciągu 5 lat (standaryzowany współczynnik śmiertelności =1,8; 95% przedział ufności , 1,2-2,7). W ciągu 10 lat SMR wynosił 1,2 (95% CI, 0,9-1,7). Wydaje się, że jest to związane przede wszystkim ze śmiertelnością z przyczyn sercowo-naczyniowych.8
Danych na temat skutków leczenia SCH jest niewiele. W jednym badaniu kobiet po menopauzie z endogennym SCH (zdefiniowanym jako TSH <0,1 mIU/L) losowo przydzielono kobiety do przyjmowania metimazolu (Tapazole) lub placebo. Obie grupy były obserwowane przez 2 lata i żadna z nich nie otrzymała w przeszłości ani w okresie badania żadnego leku o znanym wpływie na metabolizm kostny. Nieleczone pacjentki z SCH miały znacznie większą utratę gęstości mineralnej kości (>5%) zarówno po 18, jak i 24 miesiącach.9
Zalecenia innych osób
W przeglądzie systematycznym sugeruje się następujące zalecenia dotyczące oceny i leczenia SCH.10
- Wykluczyć inne przyczyny nieprawidłowego stężenia TSH w surowicy (TABELA)
- Ponownie przebadać pacjentów. Pacjenci z migotaniem przedsionków, chorobami serca lub TSH <0,1 mIU/L powinni być ponownie przebadani za 2 do 4 tygodni. Inne patenty można ponownie zbadać za 3 miesiące.
- Pacjenci, u których TSH pozostaje <0,1 mIU/L, powinni zostać poddani skanowaniu wychwytu jodu radioaktywnego. Jeśli wychwyt jest wysoki (zgodny z chorobą Gravesa-Basedowa lub guzkiem ogniskowym), należy zastosować leczenie odpowiednie dla tej choroby.
Młodsi pacjenci (<60 lat), z łagodną supresją TSH (0,1-0,45 mIU/L) lub niskim wychwytem jodu radioaktywnego mogą być obserwowani za pomocą seryjnych badań TSH w odstępach 3-12 miesięcy. Jednak u tych pacjentów, u których występuje również choroba serca, zmniejszona gęstość mineralna kości lub objawy sugerujące nadczynność tarczycy, zaleca się supresję tarczycy.
W przypadku pacjentów w wieku >60 lat z TSH <0,1 mIU/L należy rozważyć leczenie przeciwtarczycowe w celu zmniejszenia powikłań sercowych i utraty kości.
Pacjenci otrzymujący terapię zastępczą tarczycy powinni mieć dostosowaną dawkę w celu utrzymania prawidłowego stężenia TSH w surowicy. Jednakże, gdy terapia hormonalna tarczycy jest stosowana w celu supresji TSH, aby zapobiec lub zmniejszyć wzrost wola lub zapobiec nawrotowi raka tarczycy, wówczas obniżenie TSH może być nieuniknione. Działania niepożądane można zminimalizować poprzez leczenie najmniejszym poziomem supresji niezbędnym do osiągnięcia pożądanego celu.
.