CORNEAL ASTIGMATISM CORRECTION DURING CATARACT SURGERY
PRZEKSZTAŁCANIE WYNIKU:
Chirurdzy mają więcej opcji – i decyzji – niż kiedykolwiek wcześniej.
By Harmohina Bagga, MD, and Kerry K. Assil, MD
Goal Statement:
This course reviews surgical treatment options for managing astigmatism, including complications.
Faculty/Editorial Board:
Dr Harmohina Bagga, MD, jest certyfikowanym przez zarząd, wyszkolonym w ramach fellowship specjalistą od zaćmy i jaskry, Dołączyła do Assil Eye Institute w Los Angeles jako szef jego usług jaskrowych w marcu 2015 r.
Dr Kerry K. Assil, MD, jest uważany za jednego z czołowych światowych ekspertów w dziedzinie chirurgii refrakcyjnej, poczynił znaczące postępy w tej dziedzinie dzięki swoim licznym wynalazkom. Wyszkolił tysiące chirurgów okulistycznych w zakresie najnowszych technik chirurgii refrakcyjnej i jest autorem ponad stu podręczników, rozdziałów w podręcznikach i artykułów na temat chirurgii refrakcyjnej.
Oświadczenie o przyznaniu kredytu:
Ten kurs jest zatwierdzony przez COPE na 1 godzinę kredytu CE. COPE ID to 47304-AS. Proszę sprawdzić stanową komisję licencyjną, aby dowiedzieć się, czy to zatwierdzenie wlicza się do wymogu CE dla relicencji.
Oświadczenie o wspólnym sponsorowaniu:
Ten kurs kształcenia ustawicznego jest wspólnie sponsorowany przez Pennsylvania College of Optometry.
Oświadczenie o ujawnieniu:
Dr. Bagga i Dr. Assil nie mają żadnych interesów finansowych związanych z wymienionymi produktami.
Nacięcie rozluźniające kończynę jest powszechnie łączone z toryczną IOL, gdy potrzeba korekcji astygmatyzmu przekracza toryczność obecnie dostępnych IOL.
Fot: Uday Devgan, MD
Chirurgia zaćmy ewoluowała z procedury medycznej wysokiego ryzyka, która kiedyś wymagała pobytu w szpitalu, do najczęściej wykonywanej procedury refrakcyjnej na całym świecie. Jej wszechobecność dała chirurgom szerokie możliwości precyzyjnego dopracowania wyników. Postęp w przed- i śródoperacyjnych badaniach diagnostycznych i technikach chirurgicznych, jak również zwiększona dostępność wysokiej jakości implantów soczewek wewnątrzgałkowych (IOL), spowodowały wzrost oczekiwań pacjentów, co wymaga konsekwentnego i dokładnego zarządzania istniejącym wcześniej astygmatyzmem, aby spełnić oczekiwania.
Przy planowaniu korekcji astygmatyzmu należy wziąć pod uwagę wielkość i oś astygmatyzmu, pachymetrię rogówki, miejsce nacięcia, stopień nieregularnego lub asymetrycznego astygmatyzmu, pożądane miejsce wejścia, patologię rogówki, wiek pacjenta oraz stan oka drugiego. Ponieważ w większości oczu z czasem pojawia się astygmatyzm typu against-the-rule, niektórzy chirurdzy zalecają niedokorygowanie cylindra typu with-the-rule. Ponadto, łagodny astygmatyzm około 1D z lub przeciw regule z ekwiwalentem sferycznym -0,5D może pomóc w rozszerzeniu głębi ostrości.1
Badania sugerują, że astygmatyzm resztkowy z regułą może sprzyjać lepszej nieskorygowanej ostrości wzroku do dali (ponieważ większość bodźców wzrokowych ma charakter pionowy), a resztkowy cylinder przeciwny do reguły poprawia nieskorygowane widzenie bliży.2,3
Metody pomiarowe również mają znaczenie w tym równaniu. Moc rogówki jest zwykle obliczana przy użyciu keratometrycznego współczynnika refrakcji 1,3375D, który jest mocą hipotetycznej pojedynczej powierzchni refrakcyjnej bez uwzględnienia krzywizny tylnej powierzchni rogówki. Od czasu pojawienia się topografii skanowania szczelinowego i obrazowania Scheimpfluga, wpływ astygmatyzmu tylnej powierzchni rogówki został ponownie przeanalizowany. Ze względu na przeciwstawną moc przedniej i tylnej powierzchni rogówki, różnica wektorowa pomiędzy wielkością astygmatyzmu keratometrycznego a całkowitym astygmatyzmem rogówki jest większa niż 0.50D w aż 28.8% oczu.4 Różnica pomiędzy położeniem stromego południka w astygmatyzmie keratometrycznym a całkowitym astygmatyzmem rogówki jest większa niż 10 stopni w ponad 17% oczu.3 Jednakże, niektóre raporty nie zidentyfikowały tego kompensacyjnego efektu astygmatyzmu tylnej rogówki, ale raczej stwierdziły, że całkowity astygmatyzm rogówki przewyższa astygmatyzm keratometryczny.5
PREOPERACYJNY POMIAR
Żadna pojedyncza metoda nie została zidentyfikowana jako najbardziej dokładna do pomiaru prawdziwego astygmatyzmu. Chociaż refrakcja jest ważnym elementem oceny przedoperacyjnej, obecność zaćmy stawia pod znakiem zapytania jej wiarygodność z powodu subiektywnego błędu. Dokładna keratometria i topografia rogówki są niezbędne w planowaniu i leczeniu astygmatyzmu, jednakże ważne jest, aby upewnić się, że nie ma suchego oka, nadmiernego gromadzenia się łez, mrugania, błędów fiksacji i nieprawidłowego ustawienia, aby uzyskać dobrej jakości, wiarygodne skany, ponieważ nieprawidłowości filmu łzowego mogą wprowadzić artefaktyczny, nieregularny astygmatyzm. Powszechnie stosowane metody oceny astygmatyzmu przedoperacyjnego obejmują keratometrię (biometria optyczna, biometria manualna lub obie) i topografię rogówki (np. metoda Placido, obrazowanie metodą skanowania szczelinowego i obrazowanie metodą Scheimpfluga). Oba pomiary muszą być ocenione i wzięte pod uwagę.
Jednym z kluczowych elementów precyzyjnego leczenia astygmatyzmu jest zapobieganie skośnemu ustawieniu oka spowodowanemu cyklotorsją śródoperacyjną. Urządzenie Cassini rejestruje i zapisuje cyfrowo cechy spojówki i naczyń, jak również dokładną lokalizację osi wzrokowej i wielkość astygmatyzmu. W trakcie zabiegu Cassini może łączyć się z platformami do operacji zaćmy wspomaganych laserem femtosekundowym lub obrazowaniem i prowadzeniem śródoperacyjnym 3D, aby pomóc w prawidłowym ustawieniu i pozycjonowaniu nacięć i IOL.
Abrometria śródoperacyjna zminimalizowała zgadywanie przy poprawianiu wyników. Aberrometr śródoperacyjny ORA (skrót od optiwave refractive analysis, Alcon) jest zminiaturyzowanym urządzeniem do pomiaru czoła fali, które mocuje się na dnie prawie każdego mikroskopu operacyjnego i działa przy użyciu aberrometru Talbota-Moirégo do pomiaru mocy optycznej oka w czasie operacji. Uwzględnia przedni i tylny astygmatyzm rogówki, jak również długość osiową, aby wygenerować pomiar mocy IOL i astygmatyzmu. Okazało się, że jest to niezbędne narzędzie, szczególnie w przypadku oczu z wcześniejszymi operacjami refrakcyjnymi lub w przypadkach, gdy pomiary topografii i keratometrii nie korelują ze sobą. Badania wykazały ponad 50% wzrost dokładności przy użyciu tego urządzenia w oczach z wcześniejszym krótkowzrocznością po LASIK lub keratec-tomii fotorefrakcyjnej, w porównaniu z najlepszym wyborem przedoperacyjnym chirurga, formułą Haigis L i formułą Shammas IOL.6
Uwaga, niektóre ważne wskazówki dotyczące uzyskania dokładnych pomiarów obejmują zapewnienie gładkiej powierzchni rogówki, utrzymanie fizjologicznego ciśnienia wewnątrzgałkowego, brak obrzęku rogówki spowodowanego uwodnieniem zrębu rany, dokładne wypłukanie z oka dyspersyjnego vis-colelastu oraz brak pęcherzyków powietrza/materiału korowego.
ZMNIEJSZANIE ASTYGMATYZMU
Istnieje wiele metod zmniejszania astygmatyzmu przed i w trakcie operacji zaćmy, w zależności od wielkości astygmatyzmu. Najprostszym sposobem jest umieszczenie nacięcia zaćmy na stromej osi, aby wywołać spłaszczenie rany, co skutkuje zmniejszeniem cylindra. Technika ta sprawdza się u pacjentów z wcześniej istniejącym astygmatyzmem mniejszym niż 1,0D7 Jednak pewne ograniczenia tej metody obejmują nieprzewidywalne gojenie się nacięcia rogówki i niespójne wyniki oraz trudności z umieszczeniem nacięcia na określonych osiach, zwłaszcza u pacjentów z wydatnym mostkiem brwiowym lub nosowym. Inna technika, limbal relaxing incisions (LRIs), polega na umieszczeniu nacięć odpowiadających stromym meridianom, co prowadzi do spłaszczenia rogówki i zmniejszenia mocy astygmatycznej. Zaletą tego podejścia jest efekt sprzężenia, w którym ilość spłaszczenia, która występuje w naciętym południku jest prawie równa ilości stromości, która występuje 90 stopni dalej, z niewielką zmianą w ekwiwalencie sferycznym. Dzięki temu nie ma potrzeby zmiany mocy implantu, a w połączeniu ze śródoperacyjną aber-rometrią można leczyć do 3,0D przedoperacyjnego cylindra.
Dostępnych jest wiele nomogramów pozwalających na dokładne obliczenie lokalizacji i długości LRI. Długość jest zwykle wyrażana w stopniach łuku lub godzinach zegarowych, a nie w długości cięciwy, aby zmniejszyć nadkorekcje i niedokorekcje w przypadku wyjątkowo małych lub dużych rogówek. Lekarze muszą pamiętać, że celem jest zmniejszenie cylindra pacjenta bez nadmiernej korekcji lub przesunięcia osi wynikowej. Podczas gdy niektórzy chirurdzy preferują empiryczne ustawienie głębokości ostrza, my preferujemy regulowane ustawienia głębokości ostrza diamentowego w oparciu o pachymetrię. Odczyty powinny być ustawione na 90% głębokości grubości perilimbalnej rogówki.
| Tabela 1. Guidelines for Treating Astigmatism | ||
| Magnitude of Astigmatism | Treatment Options | |
| 1 | Incision rotation on steep axis | |
| 2 | 1D to 3.5D | LRI |
| 3 | 1.5D do 4.0D | Toric IOL |
| 4 | >4.0D | Toric IOL + LRI |
|
||
Pacjenci, którzy przeszli operację keratometrii radialnej wymagają mniejszych nacięć lub alternatywnych technik, takich jak toryczne soczewki IOL lub wzmocnienie za pomocą PRK/LASIK, aby rozwiązać problem astygmatyzmu. Preferujemy wykonanie LRI po założeniu IOL; używamy ORA do potwierdzenia wielkości i osi astygmatyzmu, a następnie ponownie mierzymy astygmatyzm rezydualny, dokonując korekty głębokości lub długości na podstawie odczytów. Aby skorygować wysoki poziom astygmatyzmu, zwykle powyżej 4.0D, LRIs może być stosowany w połączeniu z toryczną IOL lub chirurgią laserem excimerowym. Sukces LRI może być jednak ograniczony przez brak precyzji, zmienną reakcję na leczenie i regresję.8-11
Nacięcia łukowe wspomagane laserem femtosekundowym oferują potencjalną korzyść w postaci większej precyzji, lepszej dokładności i bezpieczeństwa oraz większej odtwarzalności niż nacięcia ręczne. System laserowy LensAR ze Streamline jest pierwszą platformą lasera femtosekundowego, która oferuje bezprzewodową integrację z analizatorem kształtu rogówki Cassini, umożliwiając przesyłanie danych przedoperacyjnych z urządzenia. Funkcja rejestracji tęczówki automatycznie kompensuje cyklotorsję i konieczność ręcznego oznaczania oka. Chirurdzy mogą elastycznie korzystać z preferowanego nomogramu LRI. Dzięki możliwości obrazowania rogówki metodą OCT, nacięcia mogą być zaprogramowane nie tylko na głębokość dokładnie odpowiadającą 90% odczytów pachymetrii, ale również mogą być precyzyjniej dostosowane pod względem długości i kąta. Dodatkowo, chirurdzy mają możliwość miareczkowania korekcji astygmatyzmu poprzez otwieranie nacięć śródoperacyjnie po uzyskaniu pomiarów za pomocą ORA lub pooperacyjnie przy lampie szczelinowej. Jednak charakterystyka gojenia się rany i trwała, długoterminowa skuteczność nacięć wytworzonych laserem femtosekundowym nadal wymaga określenia. Dodatkowo, ograniczeniem dla łukowatych nacięć wykonywanych laserem femtosekundowym jest niemożność wykonania wiarygodnych nacięć limbicznych ze względu na częste występowanie w tym regionie opakeracji rogówki spowodowanej łukiem (Tabela 1).
Toryczne IOL są kolejną opcją korekcji astygmatyzmu podczas operacji zaćmy, szczególnie w przypadkach większego astygmatyzmu. Idealni pacjenci do wszczepienia torycznej IOL to ci z regularnym astygmatyzmem; jednakże dobre wyniki odnotowano w przypadkach łagodnego do umiarkowanego nieregularnego astygmatyzmu z dość symetrycznymi odczytami przedoperacyjnymi w obrębie środkowych 4 mm rogówki.12-14 Ważne jest, aby przy określaniu mocy i południka torycznej IOL wziąć pod uwagę sumę wektorową istniejącego wcześniej astygmatyzmu rogówkowego i astygmatyzmu wywołanego przez chirurga.
Kolejnym czynnikiem, który należy rozważyć, jest wpływ efektywnej pozycji soczewki oraz mocy sferoekwiwalentnej IOL na efektywną toryczność IOL w płaszczyźnie rogówki. Efektywna toryczność zmniejsza się wraz ze wzrostem głębokości komory przedniej i niższą mocą sferyczną IOL. Niektóre nomogramy, takie jak Holladay IOL Consultant Program (Holladay Consulting) i Tecnis Toric Calculator (Abbott Medical Optics) uwzględniają te czynniki przy obliczaniu mocy torycznej IOL. Badania wykazały porównywalną korekcję astygmatyzmu za pomocą LRI i torycznych IOL w przypadku łagodnego do umiarkowanego astygmatyzmu.15 Ponieważ wieloogniskowe toryczne IOL nie są jeszcze dostępne w Stanach Zjednoczonych, preferujemy wykonywanie LRI w przypadku astygmatyzmu przedoperacyjnego do 3D, zwłaszcza w połączeniu z wieloogniskowymi IOL. Preferujemy toryczne IOL z lub bez LRI dla astygmatyzmu większego niż 3.0D do 3.5D.
Prawidłowe śródoperacyjne ustawienie IOL i dobra pooperacyjna stabilność rotacyjna są czynnikami krytycznymi dla osiągnięcia pożądanej korekcji astygmatycznej. Kiedy toryczna IOL jest źle ustawiona, następuje redukcja korekcji cylindrycznej wzdłuż pożądanego południka i indukcja cylindra na nowym południku. Badania na stanowisku badawczym sugerują 33% utratę korekcji astygmatycznej, jeśli układ optyczny obróci się o 10 stopni.16
Nacięcie rozluźniające kończynę wykonane laserem femtosekundowym. Photo: Walter Whitley, OD
Do niedawna oznaczenie oka z pacjentem w wyprostowanej, siedzącej pozycji przed operacją w celu skompensowania skręcenia gałki ocznej podczas operacji było kluczowym krokiem do osiągnięcia prawidłowego położenia soczewki. Nawet wtedy istniało większe prawdopodobieństwo błędu, ponieważ pomiary były generowane z przedniej części rogówki. Dzięki aberrometrii śródoperacyjnej możliwe stały się dokładniejsze pomiary, jak również potwierdzenie prawidłowej osi po implantacji IOL. Pozwala to na śródoperacyjny pomiar resztkowego astygmatyzmu refrakcyjnego, a co za tym idzie, na bieżące korygowanie osi torycznej IOL. Jednakże, jak omówiono wcześniej, kilka zmiennych śródoperacyjnych – takich jak użycie wziernika powiekowego, ściskanie powiek podczas operacji i sama procedura operacji zaćmy – wpływa na śródoperacyjne pomiary aberrometrii.
Pooperacyjnie można zweryfikować oś orientacji torycznej IOL, aby potwierdzić, że nie doszło do rotacji IOL. Niewspółosiowość torycznej IOL można określić za pomocą biomikroskopu z lampą szczelinową (z obracającą się szczeliną i pełną mydriasis), pooperacyjnej refrakcji resztkowej i wartości keratometrii oraz aberrometrii frontu fali. Dostępne są kalkulatory internetowe. Niewspółosiowość jest określana na podstawie pooperacyjnej widocznej refrakcji, wielkości astygmatyzmu w płaszczyźnie rogówki i osi IOL, aby określić wielkość niewspółosiowości, kierunek koniecznej rotacji i astygmatyzm rezydualny po rotacji IOL. Realignment zrotowanej torycznej IOL powinien być przeprowadzony tak szybko jak to możliwe, ponieważ pomiędzy torebką kapsularną a optyką IOL tworzą się zrosty. Preferujemy odczekanie około miesiąca, co daje wystarczająco dużo czasu na ustabilizowanie refrakcji, ale przed pojawieniem się zrostów włóknistych pomiędzy przednią i tylną torebką a haptykami IOL. Jeśli nie oczekuje się, że rotacja IOL poprawi astygmatyzm resztkowy do
Podsumowując, operacja zaćmy oferuje drugie okno możliwości poprawy ostrości wzroku przy minimalnej zależności od okularów. Ostatnie innowacje w przedoperacyjnych i śródoperacyjnych technikach diagnostycznych pozwalają na bardziej precyzyjny pomiar astygmatyzmu. Przy starannym planowaniu oraz planie leczenia dostosowanym do indywidualnych potrzeb pacjenta, jego oczekiwań i anatomii oka, możliwe jest osiągnięcie doskonałych wyników wizualnych dzięki operacji zaćmy.
- Savage H, Rothstein M, Davuluri G, et al. Myopic astigmatism and presbyopia trial. Am J Ophthalmol. 2003 May;135(5):628-32.
- Novis C. Astigmatism and toric intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol. 2000;11:47-50.
- Trindade F, Oliveira A, Frasso M. Benefit of against-the-rule astigmatism to uncorrected near acuity. J Cataract Refract Surg. 1997;23:82-5.
- Ho JD, Tsai CY, Liou SW. Accuracy of corneal astigmatism estimation by neglecting the posterior corneal surface measurement. Am J Ophthalmol. 2009;147:788-795
- Srivannaboon S, Soeharnila, Chirapapaisan C, Chonpimai P. Comparison of corneal astigmatism and axis location in cataract patients measured by total corneal power, automated keratometry, and simulated keratometry. J Cataract Refract Surg. 2012; 38:2088-93.
- Ianchulev T, Hoffer KJ, Yoo SH, et al. Intraoperative refractive biometry for predicting intraocular lens power calculation after prior myopic refractive surgery. Ophthalmology. 2014;121:56-60.
- Borasio E, Mehta JS, Maurino V. Torque and flattening effects of clear corneal temporal and on-axis incisions for phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2006;32:2030-2038.
- Kaufmann C, Peter J, Ooi K, et al. Limbal relaxing incisions versus on-axis incisions to reduce corneal astigmatism at the time of cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2005;31:2261-5.
- Budak K, Yilmaz G, Aslan BS, et al. Limbal relaxing incisions in congenital astigmatism: 6 month follow-up. J Cataract Refract Surg 2001;27:715-19.
- Bayramlar HH, Daglioglu MC, Borazan M. Limbal relaxing incisions for primary mixed astigmatism and mixed astigmatism after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2003;29:723-8.
.