Decongestant Use in Hypertension
US Pharm. 2006;7:80-88.
Jako że częstość występowania nadciśnienia wzrasta wraz z epidemią otyłości, farmaceuci muszą być przygotowani do udzielania porad swoim pacjentom z nadciśnieniem szukającym ulgi w objawach przeziębienia. Leczenie pierwszego rzutu w przypadku przeziębienia obejmuje odpoczynek, przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów, nawilżanie powietrza w celu odkrztuszenia oraz unikanie innych osób w celu zminimalizowania przenoszenia wirusów.1 Jednak poza lekami przeciwbólowymi dostępnymi bez recepty, leki wykrztuśne są na ogół farmakologicznymi środkami z wyboru w przypadku przekrwienia związanego z przeziębieniem. Decongestants są środkami sympatykomimetycznymi, które działają głównie na receptory alfa-adrenergiczne, z pewną aktywnością na receptory beta-adrenergiczne.2 Aktywność agonisty alfa powoduje skurcz naczyń krwionośnych powierzchownych naczyń krwionośnych w błonie śluzowej nosa, zmniejszając obrzęk, przekrwienie nosa i hiperemię tkanek oraz zwiększając drożność nosa.2 Decongestants nie tylko powodują zwężenie naczyń nosowych; ich ogólnoustrojowe działanie wiąże się z bezsennością, nerwowością, drżeniem, zatrzymaniem moczu, utratą apetytu i działaniami niepożądanymi ze strony układu sercowo-naczyniowego, w tym wzrostem ciśnienia krwi, tachykardią i kołataniem serca.1,2 Dlatego FDA wymaga, aby zarówno na doustnych, jak i miejscowych decongestantach umieszczać następujące ostrzeżenie: „Nie używaj tego produktu, jeśli masz choroby serca, wysokie ciśnienie krwi, choroby tarczycy, cukrzycę lub trudności w oddawaniu moczu z powodu powiększenia gruczołu krokowego, chyba że zaleci to lekarz. „3
W niniejszym artykule skupimy się na standardach opieki i lekach stosowanych w przypadku niedrożności nosa, w tym doustnych i miejscowych środkach udrożniających nos oraz alternatywach dla leków udrożniających. Tabela 1 zawiera konserwatywne, zbiorcze informacje dotyczące bezwzględnych i względnych przeciwwskazań i środków ostrożności dla środków omawianych w tym przeglądzie. W tabeli 2 przedstawiono ograniczone, zbiorcze dane dotyczące częstości występowania zdarzeń niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego (CV).
DECONGESTANTY
DECONGESTANTY USTNE
Pseudoefedryna:Badania oceniające stosowanie doustnych leków przeciwzapalnych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym są dość ograniczone. Ostatnio Salerno i wsp.4 przeprowadzili metaanalizę (MA) niektórych istotnych dostępnych badań dotyczących pseudoefedryny, próbując dostarczyć bardziej rozstrzygających informacji dotyczących bezpieczeństwa stosowania tych produktów u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Do tej analizy włączono 24 badania z udziałem 1285 pacjentów i 45 ramion leczenia. W trzydziestu jeden badaniach stosowano preparaty o natychmiastowym uwalnianiu (IR), a w 14 badaniach stosowano preparaty o przedłużonym uwalnianiu (SR). W siedmiu z 45 badań uczestniczyli pacjenci z leczonym, stabilnym nadciśnieniem tętniczym, a w pięciu badano wpływ pseudoefedryny na normalne podwyższenie ciśnienia tętniczego podczas wysiłku fizycznego.4
Ogółem stwierdzono statystycznie istotny wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego (SBP) o 1 mmHg, ale bez różnicy w rozkurczowym ciśnieniu tętniczym (DBP). Częstość akcji serca (HR) wzrosła o około 3 uderzenia na minutę (bpm). Również dłuższy czas trwania badania wiązał się z mniej wyraźnym wpływem na SBP. Jednak nie stwierdzono takiego związku w odniesieniu do DBP lub HR.4
W 31 ramionach leczenia IR wystąpiło statystycznie istotne zwiększenie SBP o 1,5 mmHg, ale nie nastąpiło zwiększenie DBP. HR wzrosło o 2 bpm. Istniała zależność dawka-odpowiedź dla SBP, DBP i HR.4 W 14 ramionach SR stwierdzono statystycznie istotne zwiększenie HR o 4 do 5 uderzeń na minutę, ale nie wykryto różnicy w zakresie skurczowego lub DBP.
Gdy analizowano dane pochodzące wyłącznie od pacjentów z kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym (BP <140/90 mmHg), wykryto statystycznie istotne zwiększenie SBP o 1 mmHg, ale nie stwierdzono różnicy w zakresie DBP lub HR. W żadnym z pięciu badań obejmujących próby wysiłkowe nie wykazano istotnych statystycznie różnic w zakresie SBP, DBP lub HR.4
Chociaż autorzy nie odnotowali żadnych istotnych klinicznie działań niepożądanych, u dwóch pacjentów średnie ciśnienie tętnicze (MAP) wzrosło o 20 mmHg, a w 30 przypadkach odnotowano utratę kontroli ciśnienia tętniczego. MAP oblicza się, mnożąc DBP przez 2 + SBP, a następnie dzieląc tę wartość przez 3. DBP jest liczone dwa razy więcej niż SBP, ponieważ rozkurcz stanowi dwie trzecie cyklu serca. Niestety nie podano wartości wyjściowych MAP i BP.4
Autorzy doszli do wniosku, że „Pseudoefedryna umiarkowanie zwiększa SBP i HR, przy czym największe efekty obserwowano w przypadku preparatów IR, większych dawek i krótszego okresu podawania leku. Pacjenci ze stabilnym, kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym nie wydają się być bardziej narażeni na podwyższenie ciśnienia tętniczego niż inne grupy, gdy pseudoefedryna jest podawana razem z lekami przeciwnadciśnieniowymi. „4 Autorzy zauważyli jednak podwyższenie ciśnienia tętniczego powyżej 140/90 mmHg u 3% pacjentów, dlatego „należy dokładnie ocenić stosunek ryzyka do korzyści przed zastosowaniem środków sympatykomimetycznych u osób z grupy ryzyka.”Ograniczenia tej analizy obejmowały stosunkowo niewielką próbę (n=1,260), niespójne dane dotyczące ciśnienia tętniczego, małą liczbę pacjentów w podeszłym wieku oraz niewystarczające informacje dotyczące leków i/lub stanów zagrażających. Autorzy zwrócili również uwagę, że ich wynik mógł „przecenić działanie pseudoefedryny”, ponieważ badania wyższej jakości w tej analizie „wykazały mniejszy wpływ na parametry życiowe „4. Ponadto w żadnym z badań w ramach tej analizy nie uczestniczyli pacjenci z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym.4-6
Fenylefryna (AH-Chew D, Sudafed PE)
Brak jest danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania leku, co ogranicza możliwość wydania zalecenia dotyczącego stosowania tego środka u pacjentów z kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym.
Topowe leki wykrztuśne wymagające ostrzeżenia FDA
FDA nakazuje, aby miejscowe leki wykrztuśne zawierały takie samo ostrzeżenie, jak w przypadku doustnych leków wykrztuśnych.1,7,8 W komunikatach otrzymanych przez FDA argumentowano, że ogólnoustrojowa dystrybucja miejscowych leków przeciwkrztuśnych jest tak mała, że nie ma wpływu na BP i HR.8 Jednakże „FDA przeanalizowała badania przedstawione przez korespondentów i nie znalazła poparcia dla twierdzenia, że produkty miejscowe byłyby bezpieczne dla pacjentów z wysokim ciśnieniem krwi lub chorobami serca. „8 FDA stwierdziła również, że „działania niepożądane ze strony układu krążenia należą do najczęstszych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem miejscowych środków udrożniających nos, przewyższanych jedynie przez przekrwienie z odbicia”, które na ogół występuje po ponad 3-5 dniach stałego stosowania.8 FDA stwierdziła, że „wszystkie aerozole i krople powodowały bradykardię, tachykardię, nadciśnienie i niedociśnienie „8 . Wydaje się, że jest to większy problem w przypadku oksymetazoliny niż fenylefryny.8 Jednak fenylefryna ma znacznie krótszy czas działania, dawkowana jest co 4 godziny, w porównaniu z zalecanym dawkowaniem oksymetazoliny dwa razy na dobę.3,7
Na szczególną uwagę zasługują cztery opisy przypadków działań niepożądanych ze strony układu krążenia. Pierwszy z nich dotyczył 73-letniego mężczyzny z chorobą zwyrodnieniową móżdżku i neuropatią obwodową w wywiadzie, u którego po zastosowaniu oksymetazoliny w aerozolu do nosa wystąpiła bradykardia, niedociśnienie tętnicze i omdlenia. Przypisano to upośledzeniu odruchu z baroreceptorów.9 Drugi przypadek dotyczył 35-letniego mężczyzny, który doznał udaru niedokrwiennego po stosowaniu oksymetazoliny w aerozolu do nosa co 3 dni przez 20 lat.10 Trzeci przypadek dotyczył 31-letniej kobiety z PMH obejmującym przepuklinę rozworu przełykowego, palenie papierosów i używanie marihuany na odległość, u której wystąpił piorunujący ból głowy 20 minut po zastosowaniu oksymetazoliny. Pacjentka ta stosowała konsekwentnie 2 do 3 rozpyleń dwa razy na dobę. (Grzmiący ból głowy ma nagły, silny początek i często występuje przed poważnym wewnątrzczaszkowym incydentem naczyniowym). Ból głowy ustąpił po odstawieniu oksymetazoliny.11 Ostatni przypadek, o którym warto wspomnieć, dotyczył 44-letniego mężczyzny, u którego dzień po zastosowaniu nafazoliny wystąpił wylew krwi do wzgórza z przejściowym niedowładem połowiczym lewostronnym. W chwili zgłoszenia ciśnienie tętnicze wynosiło 190/120 mmHg. Został wypisany do domu w 8. dobie bez konieczności stosowania leków na ciśnienie tętnicze. All motor deficits recovered.12
Topical Decongestants Not Requiring an FDA Warning
Levmetamfetamine (Vicks Inhaler) and propylhexedrine (Benzedrex) are two OTC nasal decongestants that are not mandated by the FDA to carry the warning. Jednak ich rola jest ograniczona ze względu na brak porównywalnych danych dotyczących skuteczności w porównaniu z innymi sympatykomimetycznymi lekami przeciwkaszlowymi, ograniczony czas działania i możliwość nadużywania, w tym doniesienia o wyciąganiu leków z inhalatora w celu dożylnego i (lub) doustnego nadużywania.1 Chociaż lewmetamfetamina jest ogólnie bezpieczna i skuteczna w stosowaniu bez recepty, to wydaje się, że propyloheksedryna powoduje ból głowy, nadciśnienie, nerwowość i tachykardię.1
Różne miejscowe wcierki i środki parowe zawierające mentol, kamforę i/lub olejek eukaliptusowy wydają się być w pewnym stopniu skuteczne w łagodzeniu objawów przekrwienia związanych z przeziębieniem.13 Miejscowe wcierki mogą być stosowane na klatkę piersiową i/lub gardło, a środki parowe mogą być dodawane do ciepłych lub gorących parowników. Podobnie jak w przypadku miejscowo stosowanej lewmetamfetaminy i propyloheksedryny, brakuje danych dotyczących porównywalnej skuteczności w stosunku do bardziej tradycyjnych miejscowych i doustnych leków udrożniających nos. Jeśli jednak u pacjentów nie występuje nadwrażliwość na składniki tych środków, mogą one korzystnie wpływać na zmniejszenie przekrwienia błony śluzowej nosa i są bezpieczne do stosowania u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.13,14
Leki przeciwhistaminowe
Leki przeciwhistaminowe są powszechnie stosowaną alternatywą dla leków udrożniających. Chociaż leki te mają nieistotny wpływ na przekrwienie, to na ogół wywierają umiarkowany wpływ na katar oraz wyraźny wpływ na kichanie i łzawienie oczu, które występują również w przebiegu przeziębienia.17,18 Większość danych potwierdzających te korzyści uzyskano w badaniach z zastosowaniem leków przeciwhistaminowych pierwszej generacji (FGA).
Ani FGA, ani leki przeciwhistaminowe drugiej generacji (SGA) nie wpływają niekorzystnie na ciśnienie tętnicze. Dlatego leki te mogą być stosowane w celu zmniejszenia kataru u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których nie występują choroby współistniejące. Jednak nie wszystkie leki przeciwhistaminowe są pozbawione działań niepożądanych ze strony układu krążenia, a w praktyce rzadko leczymy pacjentów wyłącznie z nadciśnieniem tętniczym. Dlatego poniżej przedstawiono informacje dotyczące działań niepożądanych ze strony układu krążenia niezwiązanych z nadciśnieniem tętniczym.
Leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji
Kardiotoksyczność jest bardziej prawdopodobna w przypadku leków przeciwhistaminowych pierwszej generacji niż leków przeciwhistaminowych drugiej generacji (SGA).17,19 Za obserwowane działania niepożądane ze strony serca, w tym tachykardię, zmiany w elektrokardiogramie (EKG), niedociśnienie tętnicze i zaburzenia rytmu serca, wydają się odpowiadać chinidynopodobne właściwości miejscowo znieczulające i antycholinergiczne. „Chociaż względne ryzyko kardiotoksyczności tych leków jest realne (pacjenci przyjmujący leki mają zwiększone ryzyko), ryzyko bezwzględne jest małe (występuje tylko u niewielkiej liczby osób, nawet jeśli duża liczba osób przyjmuje lek). Wykazano jednak, że FGA dostępne bez recepty wiążą się z większą częstością występowania arytmii komorowych niż terfenadyna dostępna bez recepty, która została wycofana z rynku amerykańskiego z powodu zagrażającego życiu wydłużenia odstępu QT.17 Ponadto kardiotoksyczność jest bardziej prawdopodobna w przypadku stosowania większych dawek. Mimo że działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego są rzadkie, FGA należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami serca.2
Leki przeciwhistaminowe drugiej generacji
Na podstawie aktualnych danych wydaje się, że SGA wiążą się z mniejszym ryzykiem interakcji lekowych i działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego niż FGA.20 Jednak działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego są zróżnicowane w zależności od SGA. Ważne jest uwzględnienie danych i doniesień dotyczących poszczególnych leków.
– Loratadyna
Ostatecznie opisano jeden przypadek torsades de pointes i wydłużenia odstępu QT po połączeniu loratadyny z amiodaronem.21 Zdarzyło się to u 73-letniej kobiety z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, napadowym migotaniem przedsionków i przerostem lewej komory (LVH) z zaburzeniami czynności rozkurczowej, która została przyjęta do szpitala z powodu omdleń. Z powodu migotania przedsionków przyjmowała przewlekle amiodaron w dawce 200 mg dziennie. Inne leki zawierały cilazapril, pravastatynę i warfarynę. Podawano jej loratadynę w dawce 10 mg dziennie „kilka dni przed przyjęciem do szpitala (…) w związku z podejrzeniem reakcji alergicznej”.21 Autorzy raportu sugerowali, że „przed przepisaniem loratadyny jednocześnie z lekiem, który może potencjalnie wydłużyć odstęp QT, należy wykonać EKG i powtórzyć je kilka godzin po spożyciu pierwszej dawki.”W przypadku „zwiększenia odstępu QT lub dyspersji, należy przerwać stosowanie loratadyny i rozpocząć monitorowanie rytmu. „21
Istnieją pewne dowody na statystycznie istotne wydłużenie odstępu QT podczas jednoczesnego stosowania loratadyny w dawce 20 mg na dobę i nefazodonu. To interaktywne działanie niepożądane wydaje się być skorelowane ze zwiększonym stężeniem loratadyny.20 Zgodnie z danymi Światowej Organizacji Zdrowia Collaborating Centre for International Drug Monitoring w Uppsali (Szwecja), odnotowano 57 doniesień o komorowych zaburzeniach rytmu związanych ze stosowaniem loratadyny. W dwudziestu siedmiu z tych doniesień nie wymieniono innych leków powodujących zaburzenia lub wchodzących w interakcje, a pięciu z tych pacjentów zmarło.22
– Desloratadyna (Clarinex)
Desloratadyna jest aktywnym metabolitem loratadyny. Pomimo doniesień o występowaniu spontanicznych działań niepożądanych, takich jak tachykardia i kołatanie serca, wymienionych w ulotce dołączonej do opakowania produktu, nie wydaje się, aby środek ten powodował wydłużenie odstępu QT.23 Nawet gdy „podawano go samodzielnie w większej dawce lub w skojarzeniu z ketokonazolem lub erytromycyną, nie obserwowano wydłużenia odstępu QT. „20
– Feksofenadyna (Allegra)
Feksofenadyna jest niekardiotoksycznym, rozpuszczalnym w wodzie metabolitem terfenadyny. „Jeśli chodzi o bezpieczeństwo kardiologiczne, feksofenadyna wykazała doskonały profil CV w badaniach klinicznych. „24 „Nie zaobserwowano statystycznie istotnego wydłużenia średniego odstępu QT w porównaniu z placebo u 714 pacjentów z sezonowym alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa, którym podawano feksofenadynę … w dawkach od 60 do 240 mg dwa razy na dobę przez dwa tygodnie. „25 Odrębne badanie z udziałem 432 pacjentów otrzymujących 180 mg przez 14 dni do trzech miesięcy potwierdza te dane.25
Zgłoszono jeden przypadek 67-letniego mężczyzny z nadciśnieniem tętniczym i łagodnym LVH, u którego wystąpiło wydłużenie odstępu QT po przyjmowaniu dawki 180 mg na dobę przez dwa miesiące.25 Chociaż istniał związek czasowy między stosowaniem fexofenadyny a wydłużeniem odstępu QT, istniało kilka możliwych czynników zakłócających arytmię. Wiek pacjenta, nadciśnienie tętnicze w wywiadzie i niedawne odstawienie leków przeciwnadciśnieniowych powinny zwiększać ryzyko wydłużenia odstępu QT i komorowych zaburzeń rytmu serca. Ponadto nie prowadzono ciągłego monitorowania EKG. Biorąc pod uwagę wszystkie te ograniczenia, autorzy stwierdzili, że byłoby „niesprawiedliwe wyciąganie wniosków na podstawie pojedynczego opisu przypadku. „25
– Cetyryzyna (Zyrtec)
Cetyryzyna jest aktywnym metabolitem uspokajającego leku przeciwhistaminowego hydroksyzyny. W zalecanych dawkach cetyryzyna nie powodowała wydłużenia odstępu QT.19,26 Aktualne dane, w tym raporty zbiorcze, wskazują, że niepożądane zdarzenia ze strony układu krążenia, w tym niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, kołatanie serca i tachykardia, powinny wystąpić u mniej niż 2% pacjentów.26
Topowe leki przeciwhistaminowe
Azelastyna (Astelin/Optivar)
Astelin jest donosową postacią miejscową, a Optivar jest oftalmiczną postacią miejscową azelastyny. Nie wydaje się, aby ten środek powodował zwiększenie ryzyka zdarzeń niepożądanych ze strony układu krążenia w porównaniu z placebo.1,14
Różne opcje
Mgiełka solna i nawilżanie
Izotoniczna mgiełka solna jest bardzo bezpieczna i kojąca dla suchego i podrażnionego nosa. Nawilżanie może również pomóc rozluźnić zatory i ułatwić oczyszczanie śluzówkowo-rzęskowe i odkrztuszanie.1 Nawilżacze parowe lub parowe wydają się być preferowane nad nawilżaczami z chłodną mgłą, ponieważ te ostatnie mogą być bardziej skłonne do rozprzestrzeniania aerozoli zanieczyszczonych alergenami. „27 Jednakże wszystkie nawilżacze muszą być regularnie czyszczone zgodnie z zaleceniami producenta, aby zminimalizować ryzyko narażenia na zanieczyszczenia, tj, bakterii, pierwotniaków lub grzybów.27-29
Zewnętrzne rozszerzadła
Paski nosowe Breathe Right są zewnętrznymi rozszerzadłami nosowymi noszonymi na mostku nosa. Ponieważ powierzchnia przekroju poprzecznego zastawki nosowej określa opór dróg oddechowych nosa, paski te otwierają drogi oddechowe nosa poprzez zastosowanie około 25 gramów siły ciągnącej na zewnątrz przez dwie równoległe plastikowe sprężyny. W niewielkim, randomizowanym, kontrolowanym badaniu wykazano, że zewnętrzne rozszerzadła znacząco zwiększają powierzchnię zastawki nosowej i zmniejszają poziom przekrwienia u osób zdrowych.30 Jak można się spodziewać, objawy powracają po ich usunięciu. Oczywistą główną zaletą tej opcji jest brak zwiększonego ryzyka działań niepożądanych ze strony układu krążenia.
Wniosek
Choć farmaceuci często odpowiadają na pytania dotyczące produktów łagodzących objawy przeziębienia, wybór odpowiednich produktów dla pacjenta z nadciśnieniem tętniczym stanowi wyzwanie. Niestety, nie ma jednego produktu, który można by polecić w celu zapewnienia bezpiecznego i skutecznego złagodzenia objawów niedrożności nosa u wszystkich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Ponadto u takich pacjentów zwykle występują choroby współistniejące, które również należy wziąć pod uwagę przy wyborze terapii. Informacje przedstawione w tym przeglądzie pomogą farmaceutom w tworzeniu bezpiecznych i skutecznych zaleceń terapeutycznych dotyczących niedrożności nosa u ich pacjentów z nadciśnieniem.
1. Strona internetowa Micromedex. Dostępne pod adresem: www.thomsonhc.com/home/dispatch (dostęp 13 listopada 2005).
2. Clinical Pharmacology. Dostępna pod adresem: cpip.gsm.com lub cp.gsm.com/ (dostęp 13 listopada 2005 r.).
3. Code of Federal Regulations. Leki stosowane u ludzi. Tytuł 21, tom 5, rozdział 1, podrozdział D, zmieniony z dniem 1 kwietnia 2005 r. Dostępne pod adresem: www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr/CFRSearch.cfm?fr=341.80 (dostęp 6 stycznia 2006 r.).
4. Salerno SM, Jackson JL, Berbano EP. Effect of oral pseudoephedrine on blood pressure and heart rate: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2005;165:1686-694.
5. Chua SS, Benrimoj SI, et al. A controlled clinical trial on the cardiovascular effects of single doses of pseudoephedrine in hypertensive patients. Br J Clin Pharmacol. 1989;28:369-72.
6. Coates ML, Rembold CM, et al. Does pseudoephedrine increase blood pressure in patients with controlled hypertension? J Fam Pract. 1995;40:22-26.
7. Cold, cough, allergy, bronchodilator, and antiasthmatic drug products for over-the-counter human use. Federal Register Part 341:235-52. Available at: www.fda.gov/cder/otcmonographs/Allergy/Cold,Cough,Allergy(341).pdf (accessed January 24, 2006)
8. Pray SW. Blood pressure effects of nasal decongestants. U.S. Pharm. Dostępne pod adresem: www.uspharmacist.com/oldformat.asp?url=newlook/files/cons/feb00cyp.htm. (dostęp 6 stycznia 2006 r.).
9. Glazener F, Blake K, Gradman M. Bradykardia, hypotension, and near-syncope associated with Afrin (oxymetazoline) nasal spray. N Engl J Med. 1983;309:731.
10. Montalban J, Ibanez L, et al. Cerebral infarction after excessive use of nasal decongestants. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989;52:541-543.
11. Loewen AHS, Hudon ME, Hill MD. Thunderclap headache and reversible segmental cerebral vasoconstriction associated with use of oxymetazoline nasal spray. Can Med Assoc J. 2004;171:593-594.
12. Zavala JAA, Pereira ER, et al. Hemorrhagic stroke after naphazoline exposition. Arch Neuropsychiatr. 2004;62:889-891.
13. Cohen BM, Dressler WE. Acute aromatics inhalation modyfikuje drogi oddechowe. Effects of the common cold. Respiration. 1982;43:285-293.
14. eFacts. Dostępne pod adresem www.factsandcomparisons.com (dostęp uzyskano 15 listopada 2005 r.).
15. Eccles R, Jawad MS, Morris S. The effects of oral administration of (-)-menthol on nasal resistance to airflow and nasal sensation of airflow in subjects suffering from nose congestion associated with the common cold. J Pharm Pharmacol. 1990 Sep;42(9):652-654.
16. Eccles R, Morris S, Jawad MS. The effects of menthol on reaction time and nasal sensation of airflow in subjects suffering from the common cold. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1990;39-42.
17. Okrągły stół ds. upośledzenia działania leków przeciwhistaminowych. First do no harm: managing antihistamine impairment in patients with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:5:S835-S842.
18. Wytyczne opieki zdrowotnej: nieżyt nosa. Institute for Clinical Systems Improvement. Maj 2003. Dostępne pod adresem www.icsi.org/display_file.asp?FileId=147&title=Chronic%20Rhinitis (strony 10 i 25, dostęp 9 stycznia 2006 r.)
19. Chandler, C. Drug class review on second-generation antihistamines: final report. November 2004. Dostępne pod adresem www.oregon.gov/DAS/OHPPR/HRC/docs/AH_EPC.pdf (dostęp uzyskano 6 stycznia 2006 r.).
20. Paakkari, I. Cardiotoxicity of new antihistamines and cisapride. Toxicol Lett. 2002;127:279-284.
21. Atar S, Freedberg NA, et al. Torsades de pointes and QT prolongation due to a combination of loratadine and amiodarone. Pacing Clin Electrophysiol. 2003;26:785-786.
22. Clark S. Dangers of nonsedating antihistamines. Lancet. 1997;349:1268.
23. Clarinex ulotka dołączona do opakowania. Dostępna pod adresem www.spfiles.com/piclarinex.pdf (dostęp uzyskano 12 listopada 2005 r.).
24. Allegra ulotka dołączona do opakowania. Dostępna pod adresem products.sanofi-aventis.us/allegra/allegra.pdf (dostęp uzyskano 12 listopada 2005 r.).
25. Dhar S, Hazra PK, et al. Fexofenadine-induced QT prolongation: a myth or fact? Br J Dermatol. 2000;142:1260.
26. Zyrtec prescribing information. Dostępne pod adresem www.pfizer.com/pfizer/download/uspi_zyrtec.pdf (dostęp uzyskano 12 listopada 2005 r.).
27. Arundel AV, Sterling EM, Biggin JH, Sterling TD. Indirect health effects of relative humidity in indoor environments. Environ Health Perspect. 1986;65:351-361.
28. Assendelft AV, Forsen KO, Keskinen H, Alanko K. Humidifier-associated extrinsic allergic alveolitis. Scand J Work Environ Health. 1979;5:35-41.
29. Park JH, Spiegelman DL, et al. Predictors of airborne endotoxin in the home. Environ Health Perspect. 2001;109:859-864.
30. Latte J, Taverner D. Opening the noseal valve with external dilators reduces congestive symptoms in normal subjects. Am J Rhinol. 2005;19:215-219.
31. Lexi-Comp. Lexi-Drugs (Comp + Specialties). Dostępne pod adresem www.lexi.com (dostęp 15 listopada 2005.
Aby skomentować ten artykuł, skontaktuj się z [email protected].
.