Diagnostyka i leczenie raka endometrium
Twory endometrium tworzą się w tkance, która stanowi linię macicy. National Cancer Institute szacuje, że każdego roku diagnozuje się około 52 000 nowych przypadków raka endometrium, a około 8 600 kobiet umiera każdego roku z powodu tej choroby. Dzisiaj rozmawiamy z dr Emmą Rossi, docentem położnictwa i ginekologii na Uniwersytecie Indiana w Indianapolis, na temat diagnostyki i leczenia raka endometrium.
-Wywiad przeprowadziła Anna Azvolinsky, PhD
Cancer Network: Dr Rossi, czy rak endometrium jest typem nowotworu, który ma wyraźne objawy?
Dr Rossi: Tak jest. Większość raka endometrium, a przez to rozumiem 90% kobiet z rakiem endometrium, objawia się krwawieniem z macicy, które jest nieprawidłowe. Dla kobiety, która przestała mieć miesiączkę, zwykle dla kobiety w wieku 50 lat lub starszej, oznacza to, że ma nowe krwawienie, którego nie miała od wielu lat, a jeśli występuje u młodszych kobiet, oznacza to, że ich regularne miesiączki są zwykle dużo bardziej nieprawidłowe, albo cięższe, albo mogą krwawić między miesiączkami. Jest to klasyczny sposób, w jaki nowotwór jest zwykle diagnozowany początkowo, z nieprawidłowym krwawieniem z macicy lub nowym, pojawiającym się krwawieniem po menopauzie. Bardzo, bardzo sporadycznie jest on diagnozowany w rutynowym wymazie z Pap, ale wymazy Pap są przeznaczone do wykrywania raka szyjki macicy i nie są wiarygodne w wykrywaniu raka macicy lub raka endometrium, chociaż czasami komórki raka macicy mogą pokazać się w wymazie Pap.
Cancer Network: Czy istnieją regularne metody badań przesiewowych specjalnie dla raka endometrium? I czy u większości kobiet diagnozuje się chorobę we wczesnym stadium?
Dr Rossi: Tak. U około 70% kobiet diagnozuje się raka ograniczonego do macicy, który jest rakiem w stadium I i wiąże się to z dobrym rokowaniem. Powodem, dla którego większość kobiet jest diagnozowana we wczesnym stadium, jest fakt, że ten rodzaj raka naprawdę daje objawy we wczesnym stadium, a kobieta, która jest zorientowana w tych objawach, zazwyczaj informuje o tym swojego lekarza. Nie ma specyficznych testów przesiewowych dla raka endometrium, nie tak jak w przypadku wymazu Pap dla raka szyjki macicy. Ale to, czego uczymy kobiety, jako klinicyści, to zrozumienie swojego ciała i jego normalnych objawów, szczególnie nieprawidłowych krwawień u kobiet przed menopauzą, oraz szukanie porady lekarza, jeśli pojawia się nowy wzór krwawienia – krwawienie między miesiączkami i początek cięższego krwawienia miesiączkowego. Uczymy również kobiety, aby informowały swoich lekarzy o wystąpieniu krwawienia po menopauzie. Istnieją pewne testy, które zostały rozpatrzone, takie jak użycie ultradźwięków, ale musiałyby to być wewnętrzne ultradźwięki, lub zrobienie biopsji endometrium, ale oba są dość inwazyjne testy, które nie sądzimy, że będą pomocne dla ogółu populacji. Tego typu testy rezerwujemy tylko dla kobiet, u których ryzyko rozwoju raka macicy lub endometrium jest naprawdę wysokie.
Cancer Network: Czy istnieją jakieś znane genetyczne i związane ze stylem życia czynniki ryzyka, które narażają kobiety na ryzyko wystąpienia raka endometrium?
Dr Rossi: Z pewnością. Czynnikiem ryzyka numer jeden dla raka macicy lub endometrium jest otyłość. I jest to coraz większy problem w Stanach Zjednoczonych i ogólnie w świecie zachodnim. W rezultacie obserwujemy rosnące wskaźniki zachorowalności na raka endometrium. Otyłość może faktycznie powodować raka macicy, ponieważ jest związana ze zmianami w hormonach kobiety. Komórki tłuszczowe rzeczywiście produkują hormonalny materiał, który stymuluje wyściółkę endometrium i może przekształcić te komórki w komórki nowotworowe. Inne warunki medyczne, które są w jakiś sposób związane z otyłością, ale nie zawsze, to cukrzyca i wysokie ciśnienie krwi, które mogą powodować zwiększone ryzyko zachorowania na raka endometrium. Istnieją pewne leki, które zwiększają ryzyko kobiety, takie jak terapia estrogenowa bez terapii progesteronowej, która ma efekt równoważący na terapii estrogenowej. Sama terapia estrogenowa zwiększa ryzyko. Leki takie jak tamoksyfen, który jest powszechnym lekiem w leczeniu raka piersi, oraz leczenie profilaktyczne, które ma działanie stymulujące na endometrium, również powodują zwiększenie ryzyka raka endometrium.
Numer jeden genetycznego lub dziedzicznego ryzyka raka endometrium jest stan zwany zespołem Lyncha. Około 10% do 20% kobiet z rakiem endometrium będzie miało ten nowotwór w wyniku urodzenia się z predyspozycją do zachorowania na raka. Jest to zespół Lyncha, który u mężczyzn i kobiet powoduje zwiększone ryzyko zachorowania na raka jelita grubego u mężczyzn oraz na raka endometrium i raka jelita grubego u kobiet, a także na niektóre inne nowotwory, takie jak rak piersi, jajnika i dróg moczowych. Kobiety te nie tylko mogą być zdiagnozowane w młodszym wieku, ale często są również narażone na znaczne ryzyko zdiagnozowania innego nowotworu w innym typie narządu. Kiedy widzimy kobiety, u których w bardzo młodym wieku rozwinął się rak endometrium, a w ich rodzinach występuje silna historia raka jelita grubego, endometrium, piersi lub jajników, zaczynamy się niepokoić obecnością zespołu Lyncha w tej rodzinie. Często badamy ich pod tym kątem, a następnie wiemy, że musimy ich dokładnie przebadać pod kątem innych nowotworów.
Cancer Network: Jakie są obecne metody diagnozowania raka endometrium i czy może Pan powiedzieć o roli biopsji węzła wartowniczego?
Dr Rossi: Obecnie raka endometrium diagnozuje się zazwyczaj za pomocą biopsji wyściółki macicy, która zwykle odbywa się w gabinecie klinicznym. Lekarz przeprowadza badanie, które jest bardzo podobne do badania wymazu z Pap. Wprowadza on bardzo cienką rurkę do jamy macicy i pobiera kilka komórek, w tym komórki wyściółki macicy, które są następnie badane w laboratorium. Ten sam test może być również wykonany na sali operacyjnej, jeśli kobieta nie toleruje badania w gabinecie. Kiedy rak endometrium zostanie zdiagnozowany, należy ustalić jego stopień zaawansowania i określić, czy nie rozprzestrzenił się na inne narządy. Sposób, w jaki to robimy jest mniej za pomocą skanów (chociaż u niektórych pacjentów będziemy używać tomografii komputerowej, aby spojrzeć, czy nie ma żadnego oczywistego rozprzestrzeniania się raka), najlepszy i zalecany sposób diagnozowania rozprzestrzeniania się raka jest na sali operacyjnej. Podczas operacji wykonujemy całkowitą histerektomię, usuwając macicę, jajowody, szyjkę macicy i jajniki, a także oceniamy węzły chłonne, do których często rozprzestrzenia się rak endometrium lub macicy. Ocena węzłów chłonnych była kiedyś wykonywana głównie przez duże, otwarte nacięcie w brzuchu, co wiąże się z dość istotnymi powikłaniami pooperacyjnymi, ponieważ większość pacjentek z rakiem endometrium jest otyła, a otyłość w połączeniu z dużą, otwartą operacją jest szczególnie ryzykowna dla rozwoju powikłań, zwłaszcza powikłań ran.
Więc z czasem opracowano szereg minimalnie inwazyjnych technik chirurgicznych, które w dużych randomizowanych badaniach okazały się równoważne z dużą otwartą operacją pod względem możliwości usunięcia odpowiednich tkanek i zdiagnozowania rozsiewu nowotworu, ale mają znacznie mniej powikłań chirurgicznych – zwłaszcza po operacji, lepszego i szybszego powrotu do zdrowia, poprawy jakości życia, mniej infekcji i mniejszej utraty krwi. Operacje te wykonujemy przez małe nacięcia typu dziurka od klucza lub laproskopowo z lub bez pomocy robota – są to dwa najczęstsze sposoby wykonywania tych operacji w Stanach Zjednoczonych. Pacjenci zazwyczaj zostają na noc w szpitalu i dobrze wracają do zdrowia. Zmniejszamy toksyczność operacji, a także zmniejszamy ilość usuwanych tkanek. Tradycyjnie usuwamy wszystkie tkanki limfatyczne w organizmie, które potencjalnie mogą odprowadzać nowotwór i oglądamy je pod mikroskopem, wiedząc, że u co najmniej 70% pacjentów wyniki będą negatywne.
Teraz staramy się wyodrębnić pacjentów, którzy są najbardziej narażeni na ryzyko choroby węzłów chłonnych i narażamy tylko tych pacjentów na wycięcie węzłów chłonnych lub alternatywnie na technikę zwaną biopsją węzła wartowniczego. Polega ona na wstrzyknięciu barwnika do szyjki macicy lub macicy po uprzednim znieczuleniu pacjentki, tak aby nie czuła wstrzyknięcia, a następnie podczas operacji możemy zobaczyć przepływ chłonki z macicy, z nowotworu, do miejsca, do którego trafiłyby komórki nowotworowe, gdyby rozprzestrzeniły się do węzłów chłonnych. Możemy zobaczyć, które pojedyncze węzły chłonne są najbardziej prawdopodobne, aby być zaangażowane w raka i usunąć je indywidualnie, zamiast usuwać całą tkankę węzłów chłonnych, które potencjalnie mogą być zaangażowane w drenażu raka. Jest to technika, która jest obecnie rutynowo stosowana we wczesnym stadium raka piersi, a obecnie jest badana pod kątem raka macicy i szyjki macicy. Ze wstępnych badań wynika, że jest to bardzo dokładna technika diagnozowania rozsiewu nowotworu bez pominięcia niczego ważnego, a ponadto ma ona potencjał zmniejszenia toksyczności i powikłań związanych z operacją.
Cancer Network: Lastly, what is the standard course of intervention for women with early-stage endometrial cancer?
Dr. Rossi: The standard course would be a diagnosis made through a biopsy, typically in the clinical office. W tym momencie klinicysta może zdecydować się na przeprowadzenie oceny przedoperacyjnej. W zależności od pacjenta i wyników biopsji, może to być tomografia komputerowa lub badania krwi. Ostatecznie, jeśli wygląda na to, że rak jest ograniczony do macicy, pacjentka zazwyczaj wymaga operacji, aby potwierdzić diagnozę i usunąć organ, który ma raka. Pacjentka jest planowana do operacji, która obecnie jest zazwyczaj minimalnie inwazyjną histerektomią i oceną węzłów chłonnych.
Cancer Network: Dziękuję bardzo za dołączenie do nas dzisiaj, dr Rossi.
Dr Rossi: Bardzo proszę. Dziękuję.